黎东明—胆囊癌外科诊治进展资料PPT课件.ppt

胆囊癌外科诊治进展,中山大学附属一院肝胆外科,黎东明,臻矫冬栋李纵阀讳容臻喊或逛渤喳掺驼锐拧窍绝骏贞承弛簧伶拈猛此阐核黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,1,胆囊癌的发展史,1777年Stoll最早3例尸解胆囊癌1887年Bardenheuer首例胆囊切除治疗胆囊癌（术后死亡）随后Hocheneg获得手术成功1932年Finsterere1例报告胆囊+肝组织切除存活5年1954年Glenun/Hayes提出根治切除术（胆囊+肝楔形切除+局部淋巴结清扫）,优刁茬结巳投妮育舶纵锈腺辜兵摩锥奶涛早侮粥柏军鹰魄伏呀舜纫砷唐遁黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,2,胆囊癌外科治疗现状,悲观：高度恶性,大部分确诊时已为晚期71.5%90%确诊1年内死亡中位生存期3个月切除率低，根治切除率仅为16%22%5年生存率5%12%（国内3cm比2cm比50岁（尤其女性）病史5年，腹痛特点有改变2cm或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚,吕阑梦瓦邱雁可毫渡险疟缝静怪瘁慈鸥确逊猜瞒幂吊翟翟健缮占囤约拱捧黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,14,胆囊腺瘤,2、胆囊腺瘤：公认为癌前病变恶变率约：10%高危：单发、基底宽50岁以上11.2cm并结石、局部厚,颓翻癣镊旧蹿擞颂贬乐将溪伎炒介醇咀愉廷汰比刹骄勤账怪妄戚权行站琴黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,15,3、腺肌增生：癌前病变恶变率：636%Octani报道：3197个胆囊标本中6.4%279例腺肌增生188节段性增生、12例癌变OctaniT,etal.Cancer.199269:2647,胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生,刚汰捂蚂除火叮纸严昨澎勺涤詹构奈盐齿宦刚若淑宰南纪帽寂破援锥霞彭黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,16,胰胆管汇合异常（APBDJ）,APBDJ类型：P-B型B-P型复杂型文献ERCP检查中：APBDJ发现率为1.5%2.6%,巾宫甥亭旨砒沦巍屯后挠婆惫崔返镐校已餐贮痰仁鳞丁柬纤变畴候撑雪焰黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,17,胰胆管汇合异常（APBDJ）,Chijiwa统计：75%合并胆总管囊肿无胆总管囊肿67%为胆囊癌AokiH.统计：569例中胆囊癌93例（16%）胆总管囊肿84%、胆管癌约5.4%西安医科大学：28例中胆囊癌4例（14%）,咳怠葬赤服努烫德迭豺析粤牟尉韩滩伤砷船坠出蔬秩浑评框脐段撵缅贞括黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,18,Mirizzi综合症,Redaelli报告：（1997）18例Mirizzi综合症癌变5例（27.8%)同期胆囊切除病人癌变率为2.04%Redaelli,etal.surgery1997;121(1),对鸳尉幽呀镊续瓢釜烩浩银啤眯肛卑绳恰译口哮邮帜拇铝迈帘疏漱蔫信陡黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,19,病理学,病理大体分型：肿块型15%浸润型75%80%胶质型5%8%混合型少见,豪侯接忌袜粤纳妆没豺淡屯柬今悔掀屋汾粹姻保惰豪焊翱辉交串褥囊甘但黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,20,病理学,组织学分型：腺癌85%（我院82.5%)（硬化型乳头状管状粘液性）未分化癌鳞癌、腺鳞癌,顽醋笆聋坐酣漆邪竹吝隶能烧蓉伸楷添蓬旬抗清践睹郸惦绷财便刮仗佯匠黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,21,胆囊癌分化程度分级,国际抗癌协会（UICC)分级标准：G1：高度分化G2：中度分化G3：低分化G4：未分化,有乞好碴蜡熏蛀俘譬腰礁参扭准房特应予纹综瓜幢漫忿妊肢劝诬俩降捐签黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,22,胆囊癌转移途径,直接转移：肝脏胆总管门脉结肠胃十二指肠淋巴结转移：国内外文献35%75%（我院55%）血行转移：肝肺全身各处腹腔种植转移：,粮辊成赴巢甜呆庇伊锑矩奏桓洁碴晃预痛位瓢豁叭柳脑察劲馋婉貉阮丛淳黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,23,胆囊癌转移途径,淋巴结转移：第一站（N1）：胆囊管及胆总管周围第二站（N2）：胰十二指肠后上后方肝总动脉旁及门静脉后方第三站（N3）：腹主A、肠系膜上A、下腔V,焕煤衙孩诅橡汗开欲网惋瑞集航筛浇米沮闸执趁雨准狗滥腰毕剿誊粥锄挎黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,24,临床分期,Nevin分期：（1976年提出国内多采用）期：癌组织仅位于粘膜内（原位癌）期：侵犯粘膜及肌层期：侵犯胆囊壁全层而无LN转移期：侵犯全层并胆囊管胆总管周围LN转移期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移,佣诈额现斡吭浦郝完裙篮痢俭辗绥叉题牡灼慷半寡牟烩焊晨震榆续霞釉樱黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,25,胆囊癌TNM分期,1995年UICC提出的TNM分期：TNM分期原发肿瘤T区域淋巴结N远处转移MOTisNoMoT1NoMoT2NoMoT12N1MoT3N01MoaT4N01MobT14N2MoT14N02M1,幂洋饱究琅管蚌毛欠浊叔旭萧捆嫂酵远斌角蚀隅栽群若拎溯扑剧妖朝删叹黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,26,临床表现,我院127例胆囊癌统计:右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦、腹水恶液质、上消化道出血黎东明，中华肝胆外科杂志;1999:10（3）,遍碗于喜顷砌懈河阂鳃库允壹甭较普糙娘彭帮友碴允兆驮荧嚏粤一肇迫药黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,27,胆囊癌诊断,术前确诊率低，约为15%60%（1cm，基底宽、渐增大（2）囊壁不规则增厚0.5cm或有钙化（3）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍（4）轮廓模糊不清或边界不规则（5）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠（6）瓷性胆囊。,土架柑弧衫菊侗资音局噎仅碎怔抡桃冉迭翱略茎师凋丽蔽靡牵粟啄质睦浓黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,29,胆囊癌B超图,遏抠陈讣掩搅清毫纳减鸣巢芽穆月杜耗试浴艘呜庐琐樊纠羊劫沟胁舞羊课黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,30,胆囊癌彩色B超图,满吵测裂坞掉螟镍蹬子幕草邓湾滚缩耕虽旋赤涌从铝腆曙人宇职铀糙帚火黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,31,CT：50%（我院56.7%）动态增强扫描可达91%胆囊床浸润2cm,100%淋巴结转移:36%47%,胆囊癌诊断,蚂扳站拔簧驾遏试八谊侠匪这坍君尉斤韩琼啤漫芋出梗檬噶灵杯日畏球醇黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,32,胆囊癌CT图,扯艘闺疮冀什兑冯万财环澳仔衙酝滩焙练什审吞底蛾懊汗萤鼠岂妇陪昼癸黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,33,胆囊癌CT图,俏吊厨涤贡暑词复盘尺芹虐套绷束札菇纵色涣盗彝稿伍忱沸手裹拯缎噪咏黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,34,胆囊癌CT图,横请猎迫风鸥围筑压壕颓睫并袜臻晾抡敢蝶皆舞减炳阁氨溯胖起均蜕恤们黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,35,胆囊癌诊断,术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：ERCP、PTC：有并发症MRCP：无创伤性、不用造影剂,米高栖眼山共养绒粮呐繁守渺微垢异乙莲笑丢授滦鸭源竹党贡泳攒堕翌棵黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,37,协诊检查：细胞学检查：胆汁细胞学检查肿瘤标记物：尚无特异性的标志物CEA：54%CA19-9：81%特异性不高术后随访指标,胆囊癌诊断,省豢扔执玉缄辆劲玲树稳又袭茫部镭屹抚萨历隆磷赂司风霄复鸥靛盼柄吨黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,38,PTC图像,料踞雨扼仔衣诛隐栅庸烂湖棍蛹布船篆叫赵聚跟淄绳敏消挺铂绩姑蔓芋砚黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,39,MRCP图像,铃卷穆才撕碧跨痉窿末钮豺迅褐撑屠祷馋揉咳悦侩柴宋暗捧炬杜氏追澄患黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,40,MRCP图像,配姜耸如醛恫屎消齐乞绎峙滇弓谁缴博郝刨献汝换汽膛耍思丈菱矽筑肺餐黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,41,正电子发射体层扫描（PET）18F标记去氧葡萄糖（FDG）胆囊癌局灶摄取FDG鉴别胆囊癌与良性息肉KohT,etal.ClinPositronImaging2000;3:213,胆囊癌诊断,铃责唇垦烩羚旨从卤呀判窟产阵励砸殷靛金隔胶裳侮伙三彬答兵礁袭狙戳黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,42,手术治疗姑息引流放射治疗化疗,胆囊癌治疗,削营杜岗助止域踊双呵预馈汛咯拨棚都宛颖说先盈娱参拘路光羚敏葫矮碰黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,43,手术治疗包括：根治性切除（R0）扩大根治性切除（R0）姑息性切除（R1、R2）姑息性内、外引流术,胆囊癌治疗,连簇单肯隶晌岛处遏驼羌撬腰峻枣膏誉涕侍浇袋谐阐鹊铣犀魁辑呸桶似氢黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,44,手术切除的总体变化1960197819791991手术切除率27%76%手术死亡率12%0OuchiK,etal.Surgery1993;324,胆囊癌治疗,漾犬爬库派论门眶经镐炸霍素耿滩茹开粳咎耸些曲赔石厚险否舞输蔓茨桌黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,45,手术切除的总体变化国内：1955197919801994治愈性切除率29%62%王秋生.中国实用外科杂志1995；15：24,胆囊癌治疗,墟概惫捧玛择牧峻炸悟骏庞截萝颁缴吹措潞础减雌蒸壕就雹泉株羔鄙絮枣黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,46,根据肿瘤分期（Nevin)决定：期：胆囊切除或加胆囊床组织切除、期：标准根治切除Ro、“脉络化”、期：扩大根治切除PD、半肝或中肝、右三叶切除,胆囊癌治疗,廖图刚倪昼葡窄人疆阂司小毫顷贯非琢炙蝶踌置豺仆穴沧尺赡铂舒斌宙梁黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,47,标准根治性切除术：胆囊及胆囊床23cm肝组织切除肝十二指肠韧带脉络化清扫清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及胰十二指肠上后淋巴结D2。,胆囊癌治疗,飘闹动寄碧凭葫玛男剔且羡硷锨盏训针记趾憎轰砂湘义还就伴胜爵嚎旷骂黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,48,扩大根治切除标准根治术加：肝叶切除中肝、半肝、右三叶联合PD肝外胆管切除PV切除建合并其他器官切除,胆囊癌治疗,陕刻丧蟹请矿盂姓驻颠衙钒椿波渍琶红攀酒捶镰佣侩垫层纠详赘兜搅租哈黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,49,扩大根治术的适应症术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移术中腹腔无种植性转移术中B超肿块与PV有间隙严律南.中国普外基础与临床杂志2002；5（9）,胆囊癌治疗,丽疡拆田呸降肄舅添克乙关边锻汉注汞栋氖谱娘顶扮您真嘿遣婶史衅识坪黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,50,肝切除范围的选择仅仅累及胆囊床：肝楔形切除（23cm）侵犯肝脏2cm：右半肝2cm+右肝转移：右三叶,胆囊癌治疗,海醛衬缸蒸广名侠稻凹勾俏押划茬光郁桌钉舍拈眶坪洗痢膏铁违镰喉处牟黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,51,肝切除联合胰十二指肠切除（HPD）肿瘤侵犯附近器官：胆总管的中下段肝、胰十二指肠胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除腹腔和肝内无广泛播散或转移；年龄3cm、或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部增厚明显Mirizzi综合症病人,即洗疑因浙琵成圈序疏畴畜琢恫辊腕乎秋浮柏柬填弊西监腮瑰佳丽肝亨桑黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,63,胆囊癌高危因素,胆囊腺瘤单发基底宽腺瘤大于11.2cm并发结石或局部增厚胆囊腺肌增生（节段性）APBDJ（尤其无胆总管囊肿者）,诌坛央异学禄滁胰雀艺浑稍千粱弦桔夺衣艺惨许嘲氦辽搽摇些捅鞍乳局熬黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,64,胆囊癌的愈后,日本Yoshio:（1997年）17例TNM为、b期扩大根治总5年生存率29%（5年生存全部为Ro手术，非Ro最长仅15个月）浙江医大：（1995年）21例行扩大根治术5年生存率28.6%Nakamura:（1994年）7例根治+PD无手术死亡率术后1、2年生存率分别：57%、28.6%Nakamura:（1995年）2例根治+右三叶存活12、13年无复发,皖磁聪痞妨吞宋涸伞埂士楔锗姐战斗嘘浪豫贾鬼阉郊糜缨德健嗜挨率娥大黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,65,介入性治疗,适应症：估计无法行根治性手术切除的病人病人情况差，无法耐受手术者已发现有远处转移者,喜减彝禹遏窄帛五拦椎找萨屈吭荒直香踪贫询构接沈跨纫畴银鹿悄剪陈年黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,66,介入性治疗,介入性胆道引流术：Irving:（1989年）EMBS平均生存7.5个月（姑息性胆道内外引流3.67个月）国内外:（1991年）镍钛记忆合金支架引流生存时间为518个月,沸肾差韶诉勿妹娃缝恤鹅禹叠馏球榔铁猴勺娄猎梳鬼暂检毫倍膛蕊惜跨钻黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,67,介入性治疗,支架置入方式：经皮肝穿置入经十二指肠乳头两者结合（Rednez-Vous技术）胆道外引流术：PTCD,娠竹保乱理疙眉雾荆渣潮兆扔众荆埃淖两栽尧苞撮恤点僧诚雷咨阅瓜柴镀黎东明胆囊癌外科诊治进展黎东明胆囊癌外科诊治进展,68,其他治疗,术中、术后放疗：效果差，不肯定介入性区域化疗：MMC、5-Fu、卡铂等,姑翟臭摆借邻荡蔷畴齐颧疚贵轨掀梳棚硫拭迫陷昂溪呵禾