心包炎病例分享+讲课PPT课件.ppt

病例分享,雅安二院张亮杰,1,病史患者男性，33岁，机械厂工人，未婚，因“突发胸痛1+小时”于晚上22:00入院，患者自述1+小时前无明显诱因睡觉时突发左前胸部疼痛，为剧痛，疼痛向左颈部、左肩部放射，左侧卧位及呼吸时疼痛加重，略感胸闷、出气不顺畅，无心慌，无发热、无头晕、恶心、呕吐，无腹痛，二便正常。既往史、个人史、家族史等均无特殊。,第一印象：1.气胸？2.ACS？3.主动脉夹层？4.肺栓塞？5.颈肩神经痛？6.急性胃炎、胰腺炎?,体格检查,查体：T：P：R：BP：SPO2：步入，神志清楚，查体合作，急性痛苦面容，头颈未见异常，颈肩神经压迫实验阴性，胸廓无畸形，触、叩诊未做(),双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音、未闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音，,体格检查,心音清，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软无压痛及反跳痛，脊柱四肢未见异常。查体没有给我更多的线索，觉得有点奇怪，追问病史：约5天前曾经“感冒”，鼻塞、流涕、咳嗽、发低烧，自服“感冒药”后症状基本缓解，,ECG,第二印象：1.ACS?2.肺炎、胸膜炎？3.主动脉夹层？4.肺栓塞？5.气胸刚发生？,依靠一些辅助检查,飞测全套：,血常规、生化、血凝,胸部CT,入院诊断,1.胸痛待查：急性心包炎？,心包炎,雅安二院张亮杰,12,心包疾病pericardialdisease,心包的结构和功能,结构:壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30ml）,功能:固定心脏减少心脏与周围组织的磨檫防止邻近器官疾病波及心脏对血流动力学的有利影响：防止过多的血液流入心脏,中介两心室压力和容量的关系,心包疾病的分类,急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎,急性心包炎的病理-1,早期：纤维蛋白性,液体量增加,渗出性,急性心包炎的病理-2,纤维蛋白性,渗出性浆液纤维蛋白性脓性血性,急性心包炎一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。二、病因：1.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，我国尤以结核杆菌最常见。2.急性非特异性3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如SLE、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；MI后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等,4.肿瘤：原发性、继发性5.代谢疾病：尿毒症、痛风6.物理因素：外伤、放射性7.邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等,三、病理：正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约50ml，起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋白性心包炎；,当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量100ml至2-3L不等，性质与病因有关，称为渗出性心包炎；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成慢性心包病变。,四、病理生理：正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主脏层、壁层产生摩擦胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。大量渗液时脏层、壁层摩擦消失胸痛消失心包内压血液回流至右心受阻周围V压左室舒张受限左室舒张末期容量COBp,心脏压塞表现,五、临床表现：1、纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：部位：心前区或胸骨后可放射至左肩、左臂、颈部性质：针刺样、闷痛，程度不一诱因：吸气、咳嗽、转换体位、吞咽时出现或加重体征：心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为：部位：多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最明显,性质：粗糙坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张早期三个成分，但常呈现心室收缩和舒张早期的双相性持续时间：数小时数天数周。一旦渗液，心包摩擦音消失,2、渗出性心包炎：症状：呼吸困难为主。可有干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区或上腹部闷胀、乏力。体征：心浊音界向两侧增大心尖博动减弱,2019/12/13,27,心音遥远Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音)颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹水等,3.心脏压塞(cardiactamponade)大量积液体征的基础上出现急性循环衰竭、休克等表现:(1)颈静脉怒张,静脉压显著上升，可达300mmH2O以上；(2)SBp,DBp不变，脉压(pp)可出现休克,(3)奇脉(pulsusparadoxus):为吸气时脉搏减弱或消失或SBp1.3kpa(10mmHg)，呼气时复原。（4）大量心包积液体征：出现Beck三联征(血压突然下降、颈静脉怒张、心音低弱)。,六辅助检查-胸部X线,纤维蛋白性心包炎：,变化不大,渗出性心包炎：心影向两侧增大烧瓶形心,心尖四腔心切面示:心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕,辅助检查-心脏超声,AVR外所有常规导联中，ST段弓背向下抬高,辅助检查-心电图,QRS低电压常伴心动过速无病理性Q波,辅助检查-心电图,心包活检：有助于明确病因实验室检查：白细胞升高，血沉升高等,辅助检查-其他,七、急性心包炎的主要病因类型1.结核性心包炎2.急性非特异性心包炎3.肿瘤性心包炎4.心脏损伤后综合征5.化脓性心包炎,1.结核性心包炎：由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、ESR；心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音较少；心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈血性，一般为中等或大量；抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。,主要病因分型,2.急性非特异性心包炎：病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关;是一种浆液纤维蛋白性心包炎；心前区疼痛明显，可有发热、呼吸困难；,心包摩擦音多见；心包渗液少，很少发生心脏压塞；激素治疗有效，本病可自愈，但可反复发作.,3.肿瘤性心包炎转移性肿瘤多见，主要源于支气管或乳腺的恶性肿瘤；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；通常无明显胸痛；易出现心脏压塞；心包积液呈血性,积液抽出后又迅速产生；心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。,4.心脏损伤后综合征可发生于心脏术后、AMI后(Dressler综合征)、心脏创伤后；症状常在心脏创伤后2周或数月出现，可反复发作；临床表现：发热、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有WBC、ESR等；心包炎可以是纤维蛋白性，也可为渗出性；有自限性治疗：休息、对症、激素治疗有效,5.化脓性心包炎常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌.原发感染以肺炎、脓胸、纵膈炎、败血症为多见；心包积液初起时为纤维蛋白性,然后转为脓性；临床征象：高热、毒血症，可有心脏压塞；心包穿刺是诊断本病的主要手段；治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。,八、诊断与鉴别诊断1、诊断：根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断。心包摩擦音纤维蛋白性心包炎超声心动图渗液性心包炎心包穿刺明确病因结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活组织检查等对病因学作诊断,2、鉴别诊断：1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与AMI相鉴别。鉴别要点：.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史.AMI心电图：异常Q波，ST段呈弓背向上.AMI伴有血清酶学的改变2）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病(如扩张性心肌病)鉴别，后者心衰时可有心包积液(多为漏出液)。鉴别要点：主要依靠超声心动图，后者心腔扩大。,九、治疗：1.病因治疗：抗炎、抗结核2.对症治疗：止痛3.心包穿刺：解除心脏压塞4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎5.心包切除术：主要指征为急性非特异性心包炎有反复发作以至长期病残者十、预后：取决于病因。如：结核性心包炎如不积极治疗可演变为慢性缩窄性心包炎,缩窄性心包炎（一）定义：是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。,（二）病因：1.结核性，最常见。2.化脓性心包炎或外伤性。3.心包肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎。,（三）病理：心包透明样变性、结核性肉芽肿或干酪样病变。（四）病理生理：1、心室舒张期充盈受限心室舒张期充盈SV心率。2、上、下腔V回流受限静脉压出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿;可见Kussmaul征。,（五）临床表现:症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。体征:静脉压颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿;可见Kussmaul征。心尖搏动不明显、心率增快，心包叩击音。可有房