甲状腺疾病核素诊疗PPT课件.ppt

甲状腺疾病的核素诊疗,武健,1,什么是核医学？,是一门利用放射性核素发射的核射线对疾病进行诊断、治疗和研究的学科。,被誉为现代医学的重要组成部分,2,可同时提供脏器组织的功能和结构变化，有助于疾病的早期诊断可用于定量分析具有较高的灵敏度安全、无创,核医学显像特点,3,甲状腺疾病的核素诊断,4,基本原理：将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物（显像剂）如131I-NaI或99mTcO4-等引入患者体内。一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、r相机等，探测甲状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线，即可得到反映甲状腺部位、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。,甲状腺显像,5,适应证,1）异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断。2）了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。3）估算甲状腺重量。4）甲状腺炎的辅助诊断。5）甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲状腺的关系。6）寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果。7）甲状腺术后残余组织及其功能的估计。,禁忌证,妊娠期及哺乳期妇女,6,胸骨后甲状腺肿,舌根部甲状腺,7,静态显像甲状腺外形增大，摄取功能增强,甲亢,甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算131I治疗甲亢时的给药剂量。,8,分离现象,亚甲炎辅助诊断,当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑制，甲状腺多不显影或影像明显减淡,9,甲状腺结节,10,“热结节”,“温结节”,“冷结节”,11,热结节,冷结节,12,甲状腺冷结节的良恶性的鉴别诊断,动态显像,99mTcMIBI显像,结节处血流丰富，则恶性可能性大；结节处血流灌注减少，提示良性病变的可能性大。,原冷结节处有99mTcMIBI填充，则提示恶性病变。反之提示良性。,13,99mTcO4-,99mTc-MIBI,甲状腺肿瘤性质的鉴别,14,寻找甲状腺癌转移灶或复发灶,15,I-131扫描示全身骨转移,16,甲状旁腺显像,正常甲状腺组织能摄取99mTcO4-、201TL、99mTc-MIBI，但摄取量低，且清除快，而甲状旁腺组织仅选择性摄取201TL或99mTc-MIBI，因此，在计算机减影技术或延迟显像，可使甲状旁腺病灶显影。,显像方法99mTcO4-99mTc-MIBI显像,17,甲状旁腺高功能腺瘤甲状旁腺正常,99mTc-MIBI甲状旁腺双时相扫描,18,甲状腺疾病核素治疗,19,短程照射,靶向性,持续性,安全性,电离辐射,核素治疗特点,20,碘-131治疗甲亢,21,甲状腺毒症各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症,22,临床症状：心慌、乏力、怕热、多汗食欲亢进、消瘦、易激动大便次数增多或腹泻周期性瘫痪、近端肌肉进行性无力老年患者出现“淡漠型甲亢”体征：甲肿、震颤、血管杂音、突眼、胫骨前黏液性水肿,23,甲亢常规检查,实验室检查：FT3、FT4、T3、T4升高TSH降低自身抗体变化（TRAb、TPOAb、TgAb）,1,甲状腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移,2,甲状腺核素扫描,3,彩超检查,4,24,甲亢治疗方法,手术治疗,ThemeGalleryisaDesignDigitalContent3050g为10mci；50g为15mci,34,计算甲状腺重量(g)131I量/克甲状腺组织治疗剂量=甲状腺最高摄131I率（%）,触诊超声ECT,35,剂量影响因素,碘-131在甲状腺内的有效半衰期,是否使用ATD治疗,病程,年龄,剂量调整,甲状腺大小、质地、有无结节,36,给药方法,口服，小剂量（15mci）一次给药，大剂量（15mci）分次给药,当日早晨空腹，可少量饮水,给药后2小时后饮食，回家后休息，隔离防护，不要揉搓甲状腺部位，避免感冒,给药前,给药,给药后,37,甲减：出现甲减症状和体征，FT3、FT4降低，TSH升高,复发：完全缓解后再次出现症状和体征，甲功指标再次升高,无效：症状、体征无明显改善或反而加重，甲功水平无明显降低,部分缓解：甲亢症状减轻，体征部分消失，甲功明显降低，但未降至正常水平,完全缓解（临床治愈）：随访半年以上，甲亢症状体征完全消失，甲功指标正常,疗效标准,38,总有效率,复发率,无效率,14%,95%,24%,碘-131治疗疗效,39,70%,14%,8%,78%,32%,我国医师对碘-131治疗的态度调查-中华医学会核医学分会治疗学组问卷调查结果,40,2019/12/13,41,倾向碘-131治疗,顾忌碘-131治疗后甲减,认为甲减是终身带病状态,对患者问卷调查,68%（核医学科就诊患者）,59%,53%,42,甲亢与甲减的抉择两害相权取其轻,43,美国甲状腺学会和内分泌医师学会（ATA-CCTA）2011年甲亢指南：131I治疗是可以治愈Graves病的一种方法，治疗后出现甲减是131I治疗的目的，这样甲亢才算是彻底治愈。,44,2018年中国核医学质控论坛发布关于碘131治疗甲亢的最新观点,治疗目标：达到非甲状腺功能亢进状态即恢复正常甲功，或经治疗发生甲减后通过补充甲状腺激素达到并维持正常甲功状态，达到这两种状态之一均为达到治疗目标。ATA指南尤其强调儿童青少年甲亢131I治疗应以甲减为目标。,45,特殊情况处理,甲亢患者伴有血液系统异常可行碘-131治疗。碘-131大部分被甲状腺摄取，对造血系统影响很小，不会导致粒细胞、血小板进一步减少，治疗前对症处理,甲亢合并血液系统异常,46,对GD合并心血管系统异常者，宜尽早采取碘-131一次性、以甲减为目的的治疗，以尽快缓解甲亢，为心血管系统异常症状的缓解争取时间,GD合并心血管异常,47,甲亢性肌病可采用碘-131治疗有效控制甲状腺激素水平，在甲亢缓解后，绝大多数周麻、肌无力也随之缓解。,GD合并周麻、肌无力者,48,GD易导致或并发肝功能异常，治疗原则是及时有效控制甲亢，辅以保肝治疗的同时建议首先考虑碘-131治疗。绝大多数GD肝功能受损在甲功指标恢复正常后可逐渐恢复。,GD合并肝功能异常,49,甲亢的眼部表现分为两类:1.单纯性突眼;2.浸润性突眼,也称为GO。甲亢伴非活动性GO患者选择131I治疗时,不需要同时使用糖皮质激素;轻度活动性GO(尤其是吸烟患者)选择131I治疗时,推荐同时使用糖皮质激素。甲亢伴中度、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者,建议选用ATD或手术治疗。,GD合并突眼,50,甲状腺危象治疗需联合采用多种药物和手段,包括:阻断甲状腺激素的产生和作用、去除诱因、对症和支持治疗等。碘-131治疗很少诱发甲状腺危象,甲状腺危象,51,碘-131治疗分化型甲状腺癌,52,甲状腺乳头状癌PTC,甲状腺分化型癌DTC,甲状腺滤泡状癌FTC,53,近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病率已是10年前的3倍多甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的第十位（6.56/十万）（女性的第八位）,企业标志,54,外科手术,核医学,内科,病理等科室,甲状腺癌诊疗,55,外科手术治疗、术后131I治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（90%以上）主要的有效方法。,56,DTC治疗模式,手术切除,碘-131治疗,TSH抑制,57,碘-131治疗DTC,第58页,清甲,清灶,采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织,采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,58,清甲的意义,利于术后随访监测,1,利于术后清灶治疗,2,利于术后再分期,3,辅助治疗潜在的DTC病灶,4,59,60,清甲治疗前评估及准备,61,目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即3.7GBq(100mCi)的131I。,在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。,清甲治疗同时兼顾清灶目的者，可直接应用3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I,残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。,62,碘-131清甲治疗后全身显像的意义,10-26%可通过Rx-WBC发现转移灶10%会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期9-15%的患者会根据Rx-WBC结果调整后续的治疗方案,Rx-WBC是对DTC进行再分期和确定后续碘-131治疗适应证的基础,63,清甲治疗后短期随诊,清甲治疗后1个月常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整优甲乐剂量，将TSH控制至相应的抑制水平。碘-131治疗6个月左右进行清甲是否成功的评估，随访前停用优甲乐3-4周,64,碘-131显像甲状腺床无放射性浓聚或停用优甲乐后刺激性Tg1g/L,清甲成功判断标准,65,2009年9月,2010年1月,66,碘-131清灶治疗,Addyourtitleinhere,由于DTC转移性病灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)具有摄取碘-131的能力，碘-131发出的射线能杀伤或摧毁DTC病灶，使患者的病情得到缓解或清除病灶。如果已形成较大体积、实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移灶，即使病灶明显摄取碘-131，也应优先考虑手术，术后再根据病情辅以131I治疗。手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后仍残留者均建议行碘-131治疗。,67,68,131I全身+平面+SPECT/CT显像：右侧颈部淋巴结异常摄碘灶。,69,女，17岁双肺转移,70,脑转移多见于进展期老年患者，预后很差，外科手术切除和外照射是主要治疗手段。不管转移灶是否摄碘，首选考虑外科手术。碘-131是治疗脑转移的方法之一，但易引起水肿，可同时使用糖皮质激素，密切观察病情变化。,神经系统转移灶治疗,71,碘扫：T7、T10、L4异常摄碘灶，结合病史考虑骨转移。,Tg:3482.00ng/ml,TgAb:39.36IU/ml,72,清灶治疗疗效评价和随访,清灶治疗6个月后评估，如果血清血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少，可重复清灶治疗。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或18FFDGPET发现新增的高代谢病灶，应重新评估患者病情后决定是否继续碘-131治疗。,DTC患者经手术治疗和碘-131完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于1g/L为完全缓解，仍需要长期随诊。随访中重点观察Tg水平。,73,陈某某,女,52岁,甲状腺癌术后1月，发现双肺结节2月余。（1、甲状腺乳头状癌术后；2、甲状腺癌颈部淋巴结，双肺转移）（09年1月）第一次服碘前：Tg:71.9ng/ml,TgAb:56.58IU/ml（09年5月）第二次服碘治疗前：Tg:8.54ng/ml,TgAb:269IU/ml（09年10月）第三次服碘治疗前：Tg:4.88ng/ml,TgAb:177.6IU/ml（10年4月）第四次服碘治疗前：Tg:4.7ng/ml,TgAb:139.4IU/ml,74,病例分析,叶某某,女,34岁,甲状腺乳头状癌术后四年余患者因“发现颈部肿块”于04年9月在浙江省第一人民医院行“右甲状腺腺叶切除+左甲状腺大部切除+右颈淋巴结清扫术”，术后病理示：“右甲状腺乳头状癌”。患者06-9复查B超示：“右甲切除，双颈探及淋巴结”。08-7-10胸部CT:“两肺多发小结节灶，转移首先考虑”。患者于2008-9-1行131I治疗一次，剂量150mCi，治疗前TSH:128.40uIU/ml,Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml。治疗后全身显像示：“清甲”影像，甲状腺癌双肺转移。,75,2008.9.1第一次服碘治疗（150mci），Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml，碘扫：“清甲”影像，甲状腺癌双肺转移。2009.1.9第二次服碘治疗（200mci），Tg:4397ng/ml,TgAb:32.7IU/ml，碘扫：甲状腺癌双肺转移。,2009.1.14,