恶性黑色素瘤PPT课件.ppt

第四节、恶性黑色素瘤,是一种产生黑色素的高度恶性肿瘤。本病恶性程度高，直接刺激可引起肿瘤转移，易发生血行播散。早期诊断，很多病人可治愈，多数病人就诊时为晚期，治疗效果不好。本病多发生于皮肤，约由黑痣恶变。主要转移部位皮肤、皮下、淋巴结、肺、肝和脑等,1,一、流行病学与病因,白色人种发病率为其他肤色的倍。澳大利亚的昆士兰地区发病率最高，我国的发病率较低。好发年龄岁。发并无性别差异，女性预后好，雀斑性和甲床下型预后好病因：可能与紫外线辐射、痣恶变及遗传有关,2,二、诊断要点原发病变90长在皮肤，多发生于足底、小腿、指(趾)间、手掌、指甲下、甲沟、头皮、颈部和外阴部等，也可发生在躯干皮肤。少数发生于皮肤以外的部位，如直肠、肛门、食管和眼内。眼内病变多在球结膜、脉络膜、虹膜和睫状体。文献报道日本食管黑色素瘤仅占食管恶性肿瘤的0109，多发生在食管下段和中段。女性下肢及男性躯干是最常见好发部位。,3,黑色素瘤的主要临床表现为：早期为棕色或黑色小点，颜色逐渐加深和瘤体逐渐增大，表面隆起不规则，周边呈锯齿状，瘤体边界不清，易破溃、出血。此后在瘤体周围可出现卫星结节、局部淋巴结转移和血行播散。,4,普通痣和黑色素瘤的鉴别要点：形状：普通痣呈圆形或卵圆形，而黑色素瘤多为不规则形；边缘：普通痣的边缘规整，而黑色素瘤多为不规则锯齿状；颜色：普通痣呈棕色或黑色，而黑色素瘤常为黄褐色或黑色中加杂其他颜色，即多彩色性；大小：普通痣的直径一般3cm和(或)在原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节N2a区域淋巴结转移最大径3cmN2b原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节N2c上两者都有注：原发肿瘤与淋巴结间有转移是指在原发肿瘤周围2cm以外，但未超越区域淋巴结的皮肤或皮下组织的转移。,12,M远处转移Mx不确定M0无M1有M1a有皮肤或皮下组织转移，或区域淋巴结以外的其他淋巴结转移M1b有内脏转移,13,（二）临床病理分期期pT1N0M0;pT2N0M0期pT3N0M0期pT4N0M0;任何TN1,2M0期任何pT任何NM1,14,(1994)报道日本资料按分期的5年生存率，I期为99，期93，期无淋巴结转移(N。)约80，有淋巴结转移约35，M1b约15：。,15,四、治疗,治疗原则原位癌：切除范围应距肿瘤边缘051cm，不作淋巴结清扫，不作化疗。I期：T1切除距肿瘤边缘1cm，T2距肿瘤15-2cm，不作淋巴结清扫，化疗和生物治疗。期：T3距肿瘤3cm，不作或预防性淋巴结清扫，作化疗和生物治疗。期：距肿瘤35cm以上，作根治性淋巴结清扫和化疗，N1N2切除距肿瘤5cm以上，作根治性淋巴结清扫，作化疗和生物治疗。期：以生物化疗为主的综合治疗，对单发转移灶可作姑息性切除，或作减症手术。,16,2019/12/13,17,1.局限性原发病变应作肿瘤广泛切除手术，切除范围距肿瘤边缘35cm，包括肿瘤周围的卫星结节，深度至皮下脂肪组织达肌膜。临床摸到局部淋巴结肿大时，应作淋巴结清扫，临床摸不到，在显微镜下20左右已有肿瘤转移,术后辅助治疗,目前对术后辅助化疗和生物治疗的作用尚无肯定的结论。位于肢端的黑色素瘤常需作指(趾)截除术。,18,2播散性病变化疗和生物治疗是主要的治疗手段，部分病人可取得缓解。对局限病变、骨转移疼痛和脑转移可以作放射治疗，有效率30可与热疗合并使用，以提高放疗的疗效。孤立的转移病灶，如脑、皮下或淋巴结可作姑息性手术。肿瘤溃疡、出血不止，经治疗无效时也可作减症手术。,19,四、治疗,（一）手术为恶黑的主要治疗方法。包括5cm的正常皮肤已不用原发灶厚度1mm,切除距病灶边缘1-3cm正常组织；1mm,切除距病灶边缘3-5cm正常组织；位于肢端的恶黑，常需作截指（趾）术。淋巴结厚度1mm，一般不做淋巴结清扫；厚度1.5mm临床分期期，主张做淋巴结清扫。范围头颈部作颈淋巴结清扫；上肢作腋窝；下肢作腹股沟和髂腹股沟清扫。晚期作减症手术或姑息性切除,20,放射治疗放疗对恶黑原发灶疗效不佳。可治疗转移灶，如骨、脑转移，分次4-8Gy,2-3次每周，总量20-40Gy。,21,化疗期以上常作化疗结合生物治疗,22,一、单药化疗单药多不超过20%。CTX有效率为15。亚硝脲类药物中BCNU为18，Me-CCNU为17，CCNU为13，新药福莫司汀(Fotemustine)2025，CR率为5%8。抗代谢药基本无效。抗生素中DACT为17。植物药中长春碱类药物VLB和VDS有效率约15。其他类药物中DTIC疗效较好，20左右，缓解期36个月，是首选药物；CDDP单药剂量100mg/m2时，有效率20，但与其他化疗药物联合可以增加疗效；CBP400mg/m2静脉滴注，每4周重复，有效率19，中位缓解期5个月。,23,（一）DTIC单药方案1、适应证：、期恶性黑色素瘤。2、剂量与用法：(1)8501000mg/m2静脉滴注，第1天，2128天重复。(2)250mg/（m2d)静脉滴注，第15天，21天重复。3、注意事项：（1）胃肠道反应较常见，多为I、度；骨髓抑制作用中等，一般在用药后23周血象下降，第45周可恢复正常；注射部位血管有刺激性反应，滴注速度不宜太快；可出现流感样症状，如周身不适、高热、肌肉疼痛；偶见肝肾功能损害。（2）该药物对光和热极不稳定，需在使用前临时配制，药物溶液保存及静脉滴注时应注意避光。,24,二、联合化疗方案（一）DVP方案(又称CVD方案)1、适应证：、期恶性黑色素瘤。2、剂量与用法：(1)DTIC250mg/(m2d)静滴，第l5天;VDS3mg/m2静滴，第1天;DDPl00mg/m2静滴，第1天，21天重复。(2)DTIC800mg/m2静滴，第1天;VIB1.5mg/(m2d)静滴，第1至4天DDP50mg/(m2d)静滴，第l至3天,2l天重复。3、注意事项：因DDP的用量较大，需水化利尿。VLB静脉用药时避免阳光直接照射，漏于血管外必须及时处理，以免发生局部组织坏死。,25,（二）BOLD方案剂量与用法：BLM25mg/d静滴，第1、4天;VCRlmg/(m2d)静滴，第1、4天;CCNU80mg/m2口服，第l天;DTIC200mg/(m2d)静滴，第l5天;28天重复。3、注意事项：BLM可引起肺纤维化,对肺功能差或肺部放疗病人应慎用或不用。洛莫司汀有延迟性骨髓抑制作用，每周期化疗前必须查血常规。,26,（三）FDV方案1、剂量与用法：FTM100mg/(m2d)静滴，第l、8天;DTIC450mg/(m2d)静滴，第14、15天;VDS3mg/(m2d)静滴，第14、15天;28天重复。2、注意事项：福莫司汀的剂量限制性毒性为迟发性血液学毒性。,27,（四）CBDT（Dartmouth）方案1、剂量与用法：DDP25mg/(m2d)静滴，第l3天;BCNU1.50mg/m2静滴，第l天(隔一周期用一次);DTIC220mg/(m2d)静滴，第13天；TAM10mg每天两次口服，第l21天，21天重复。2、注意事项：有病人死于呼吸衰竭，可能与BCNU日l起的肺毒性有关。发生深静脉血栓和肺栓塞的报道，与他奠昔芬有关。,28,（五）P生物化疗方案1、适应证：期恶性黑色索瘤。2、剂量与用法：DDP100mg/m2静滴第1天;rIL-218MU/(m2d)持续静滴24小时第3至6天、17至2l天;rILFN-9MU/(m2d)皮下注射每周l、3、5。28天重复。3、注意事项：主要不良反应为应用大剂量顺铂引起的胃肠道反应和大剂量白介素-2、干扰素的副作用,29,（六）CVD生物化疗方案1、剂量与用法：DTIC800mg/m2静滴，第1天;VLB1.6mg/(m2d)静滴，第l至4天;DDP20mg/m2静滴，第l至4天;rlL-29MU/(m2d)持续静滴24小时，第l至4天;rIFN-5MU/(m2d)皮下注射，第1至5天;21天重复。3、注意事项：该方案的主要不良反应与CVD方案相似白介素-2、干扰素的不良反应与前述相似，但因用药剂量中等，反应可较轻。,30,(二)白介素-2(IL-2)仍是期黑色素患者的较佳选择白介素-2(IL-2)是仅有的一类具有抗黑色素瘤活性的重组细胞因子。