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世界中医药学会联合会World Federation of Chinese Medicine Societies附件：世界中医药学会联合会中医适宜技术境外推广项目申 报 书 项目名称：负责人姓名：所在单位：联系电话：电子邮箱： 世界中医药学会联合会中医适宜技术评价与推广委员会二零一七年填写说明 1、项目推广单位：为项目技术依托和具体组织实施推广工作的单位。 2、推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、经济性证据及存在的问题等。 3、推广应用范围：本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次等。 4、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。 5、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广后所要达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。 6、专家推荐意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。 7、本申报书一式3份，A4纸打印，超出格式者可另加页。8、与本申请书同时应申报如下资料：推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，装订成册，一式一份。1、 项目基本情况项目名称（中文）项目名称（英文）关键词（中文；英文）近五年项目获奖情况何 年 何 月奖励名称奖励等级授 奖 部 门近五年发表相关论文情况论文名称期刊名称作者卷、期专利情况配套产品报批情况2、 项目负责人基本情况姓名性别出生年月民族专业技术职务现任职务学历研究方向最终学位/授予国别或地区近五年主要临床工作经历时间工作单位科室3、 项目组成员基本情况项目组主要成员（不含负责人）姓名出生年月职称学历工作单位主要研究领域签字4、 项目概述简要说明项目的主要方法、用途和适用范围，是否适宜境外推广应用，目前临床应用情况和开展效果，以及推广的理由。 （纸面不够可加页）5、 项目技术内容所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，推广技术难度及存在的问题等。 （纸面不敷可加页）6、 项目创新性项目创新点、国内外有无同类项目、国内外本领域技术水平分析，比较的传统方案或对照方案说明以及国内外密切相关文献。（纸面不敷可加页）7、 推广应用基础推广应用范围、推广单位可提供的条件和接受单位应具备的条件、推广应用方式、既往已推广的情况。 （纸面不敷可加页）8、 预期目标及社会、经济效益项目开展预计需投入成本、预计的收益和产出。（纸面不敷可加页）9、 专家推荐意见 签 字： 年 月 日 （纸面不敷可加页）10
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