脑卒中的分型分期治疗.doc

脑卒中的分型分期治疗（建议草案）脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病，脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程，在临床上可划分为不同的病期，有相应的主要病理改变，在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的，更应采取积极合理的治疗措施，才能取得较好的效果，其中最关键的是依据临床表现、病因及病理进行分型。总之，脑卒中的治疗目标是减轻脑损害，恢复正常功能，因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案，才能取得良好效果，而分型分期是个体化治疗的核心。# s5 j! D( w. m4 x( ?2 L/ h6 M# 9 R! i3 I( 3 J0 M一缺血性脑卒中) _8 ; m3 u3 4 v; w0 9 g目前的治疗主要有改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。( l6 G$ S5 L7 L& G1.1 分型治疗4 ; t! w / v) 脑梗死有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRT不易显示梗塞灶及确定范围。目前正研究用MR或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OCSP分型和结构性影像CT分型。; D. 6 x. t! b& T1.1.1 OCSP分型 全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉（ACA）及分支闭塞引起的中、小梗塞。后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞。腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。* O4 f: V4 H4 L% _1.1.2 CT分型 按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死和脑干梗死。其中大脑梗死又可分为：大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。中梗塞：小于一个脑叶，3.15cm。小梗塞：1.63cm。腔隙性梗塞：1.5cm以下。多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。4 k. 3 B) |( v1.1.3 治疗在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用措施之外，还须注意各类型的重点：大梗塞（TACI或部分POCI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。腔隙性梗塞：改善脑血循环。多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。9 G* H A9 n0 & Q5 / 1.2 分期治疗% f# 0 k5 P0 _典型的脑梗死，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI），在临床上可按病程分为三期。8 D$ m- f/ G2 1 b1.2.1 急性期（1个月）主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。, t2 D( L, % T) y: a1.2.1.1 第一阶段（发病24小时或48小时内）在36小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。未行或不溶栓者，应依据临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪、肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素制剂（C、E）、辅酶Q10硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。加强护理，防治合并症，有条件者入住中风病房或重症监护室。须输入液体者，在最初12或24小时内不宜用葡萄糖液，可用706代血浆、林格氏液等。4 ) ! E0 |1 r6 bd/ d1.2.1.2 第二阶段（314天）主要是抗脑水肿降低颅内压，改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。: Q; L# f5 L( - l I6 b1 u1.2.1.3 第三阶段（1530天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 F) o9 r$ E9 p3 # S3 ) K- q8 i1.2.2 恢复期（26个月）继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。# m$ ) B( b5 H( a1.2.3 后遗症期（6个月以后）基本上继续恢复期的方案，重点在康复，针对病因及发病因素的措施，防止复发。# X) t. B3 S/ v3 I# Y. o9 X* B! y/ O* g6 m二脑出血+ 5 l2 _R. L) P2 r2.1 分型治疗通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。主要是根据出血的部位、血肿大小、破入脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象，来选择治疗方法。 y+ i& K& x, U0 k2.1.1 壳核出血CT上可按血肿范围及破入脑室与否分为5型：型：血肿扩展至外囊。型：血肿扩展至内囊前肢。a型：血肿扩展至内囊后肢。b型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。a型：血肿扩展至内囊前后肢。b型：血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。型：血肿扩展至内囊、丘脑。( x$ : i7 wn3 f# h! b# O治疗方法的选择，上述各型血肿量30mL，脑干池形态正常，采用内科疗法。血肿量30mL，脑干池受压，则需手术治疗。手术方式可按CT分型进行，、型多采取钻颅穿刺，、型多数须开颅清除血肿。破入脑室者，有的尚可加脑室引流。4 F0 YA9 Z* R0 2.1.2 丘脑出血CT上可按血肿的范围，有无破入脑室，可分为3型，每型分为两个亚型。型：血肿局限于丘脑。型：血肿扩展至内囊。型：血肿扩展至下丘脑或中脑。未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型。! w1 Z- G& b! o血肿小，尤其在10mL以内，无明显症状，采用内科治疗。血肿15mL，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术，破入脑室者可行脑室引流。血肿30mL，脑干无严重受压，则须开颅清除血肿。7 Z3 e# T) j3 S8 n6 c2.1.3 脑叶（皮质下）出血依据血肿大小和脑室受压情况而定，出血量小于30mL，用内科疗法；3150mL的，可采取钻颅穿刺；大于50mL的，多数须行开颅血肿清除术，尤其是脑室明显受压时，更为适宜。- v2 C% T( P1 h2 T8 8 C2.1.4 小脑出血因为病变靠近脑干，在出现恶化之前多无明显先兆，为防止突然发生脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻，出血量10mL者可考虑暂时进行内科治疗。伴破入脑室而严重积血者，需同时行脑室引流。! p5 E+ f1 G) i( y2.1.5 脑干出血大多采取内科疗法，有继发脑室积血者，可行脑室引流。随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的例子，以血肿5mL为宜。 O l0 m$ O/ p+ P/ J在脑出血的急性期，尤其在早期，在临床病理改变中，血肿起主导作用。血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此，分型是早期寻找治疗方法的重要依据。9 5 t! O7 O/ f8 t5 P& 4 d, ?2.2 分期治疗2 C$ 0 I! S4 Y# E W, l脑出血后，损害较快达高峰，其后经历稳定、减轻、逐渐恢复的过程。临床上有相应症状和体征的变动，这些是分期治疗的理论依据。因此，必须针对不同的临床病理阶段，采用相应的最佳疗法。但要以调控血压、保持良好的内脏功能、改善脑营养代谢等保证颅内环境稳定的内科治疗，为每个患者的重要基础治疗。* u7 : + ?+ u3 G# W5 % j2.2.1 急性期（11.5个月）由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法。对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。事实上，对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害，以及技术条件等，而选择钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术、直切口小骨窗颅内血肿清除术或大骨窗去骨瓣颅内血肿清除术等对病人最有利的手术方式。有时为了抢救重症患者，则应紧急手术。在发病6小时内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。8 n3 w2 q e/ u7 f2.2.2 恢复期（1.5或26个月）脑部病变基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床征象消退，受损的脑功能恢复。此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面，前者应注意选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物，开始用低剂量，逐渐增加至治疗量。另一重要的措施是康复治疗，尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者，应尽早开始，且有步骤地进行，才能获得较好的效果，显著减少致残。 I6 V: e2 : K: Q0 6 W/ Q2.2.3 后遗症期（6个月后）重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗。只要方法正确，持之以恒，大多可获得相当的改善。此外，必须注意针对病因及防止复发的治疗。9 ; r1 hJ8 v5 v) ?( a) l# L6 U, b3 T三 蛛网膜下腔出血# , b& A/ g: W3.1 分型治疗S7 U1 i8 c/ i3 K3.1.1 CT分型 1980年Fisher按5天内CT检查所示出血的高吸收区把蛛网膜下腔出血分成5型：型：无出血所见。型：蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血（1mm）。型：在蛛网膜下腔有较厚（1mm以上）出血或局限性血肿。型：伴脑实质或脑室内积血。3 a# g Z& R- A! z, + r j, 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛与积血部位和严重程度密切相关。按Fisher分型，约半数患者为型，多数可见脑血管痉挛。而、型发生脑血管痉挛者不多。因此，除了一般治疗外，对型要着重防治脑血管痉挛。型脑室内积血要注意防治脑积水，脑实质出血处理基本同脑出血。( a3 U v! v* x8 l3.1.2 病因分型 动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因，血管畸形次之，其它原因有脑底异常血管网症、高血压动脉粥样硬化、血液病、颅内肿瘤、抗凝治疗等。一旦确诊为蛛网膜下腔出血，在病情允许下，应尽早进行脑血管造影，以确定是否有动脉瘤或血管畸形及其存在部位。动脉瘤：1956年Botterell将此类的病人按出血后病情轻重分为5级：级：出血量少，意识清醒，无神经系统功能障碍。级：出血量少，意识清醒，轻度神经系统功能障碍，如动眼神经瘫痪、颈项强直等。a级：出血量中等，嗜睡或模糊，颈项强直，有或无神经系统功能障碍。b级：出血量中等或量多，有明显神经系统功能障碍，并呈进行性加重。级：老年患者，出血量少，神经系统功能障碍较轻，但有严重的脑血管疾病。级：垂危病人，有中枢神经系统衰竭或去大脑强直表现。 & a& b K! a, I( e) x6 U美国动脉瘤协作研究组稍加修改提出如下标准：级：无症状。在末次出血后完全恢复。级：轻度。神志清楚，有头痛，无重要神经系统功能障碍。级：中度。昏睡，有头痛和颈项强直，无大脑半球功能障碍；清醒，出血后基本恢复，遗有大脑半球功能障碍。级：重度。神志不清，但无重要神经系统功能障碍；昏睡或反应迟钝，有大脑半球功能障碍（如偏瘫、失语、精神症状）。级：去大脑强直，对刺激反应消失。目前一般认为属Botterell 、级病人对手术的耐受性好，手术效果也佳，应早期手术，、级病人多有明显脑水肿和血管痉挛，待情况好转再行手术。如病人有颅内血肿，病情垂危、进行性恶化者应紧急手术。级病人不宜手术。脑动静脉畸形：按动静脉累及的部位分型，表浅型：主要累及软脑膜和皮质；深部型：主要侵犯皮质下白质；髓质型：主要累及髓质动脉和静脉。旁中央型：主要侵犯基底节、脑室、胼胝体、脑干和小脑。多发或广泛型：累及广泛多部位。1 L* M- i# p0 o0 B5 C按CT增强扫描所测的体积大小分型：小型：直径小于2cm，体积小于4.2mL。中型：直径在24cm之间，或体积在4.333.5mL之间。大型：直径大于4cm，体积大于33.5mL。: q! y. J& w# Y+ e3 k$ ! v1 T _若不进行手术治疗，脑动静脉畸形最终会导致永久性神经功能障碍和因发生颅内出血而死亡。多数须争取手术治疗，对于病变位于脑深部和脑重要功能区或病变巨大并有多根动脉系统供血者，应创造条件行血管内介入治疗。1 A N) x4 C, R; d8 b+ I3.2分期治疗( B( e8 M: X s* t) l3.2.1 急性期（1个月内）在维持生命体征和对症处理的同时，重要的是防止再出血和颅内压的管理。绝对卧床时间不少于34周。血压较高者可缓慢降低血压，维持在平时血压的2/3，