健康状况自我评估表.doc

健康状况自我评估表 1体力活动度 1分 O分(1)您是否维持每星期有34次的运动，每次至少30分钟? 有 没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动? 有 没有(3)您的体质指数是否在18524之间? 是 不是体质指数一体重(kg)除以身高(m)的平方(4)大致而言，您是否满意自己的健康状况? 是 不是(5)您是否满意自己的体力状况? 满意 不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯? 是 不是 得分： 2家族病史 1分 O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?(1)在40岁以前患有心脏疾病没有 没有 有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有 有(3)糖尿病 没有 有(4)青光眼 没有 有(5)痛风 没有 有(6) 癌症 没有 有 得分： 3医疗和自我保健 1分 O分(1)是否每天使用牙线? 有 没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查? 有 没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾? 知道 不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射? 是 不是(5)您是否有适当、充足的睡眠? 有 没有 (6)过去几年内，您是否定期测血压? 有 没有 得分：4饮食习惯 1分 O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色? 有 没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食? 有 没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯? 有 没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖? 有 没有(5)您足否有个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)? 有 没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)? 有 没有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)? 有 没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品? 有 没有 (9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉? 是 不是 (10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)? 是 不是 得分：5烟、酒和其他药物使用 1点 0点 (1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物? 没有 有 (2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量? 有 没有 (3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多? 没有 有 (4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象? 不会 会 (5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题? 不会 会 (6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守? 会 不会 得分：6意外事件的预防 1点 0点 (1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车? 不会 会 (2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度? 是 不是 (3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带? 是 不是 (4)您是否定期维修您所使用的车子? 有 没有（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟? 不会 会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器? 有 没有 得分：7生活、精神和自我价值观 1点 O点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣? 满意 不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作? 满意 不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活? 满意 不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人? 没有 有 (5)您是否满意自己的精神生活? 满意 不满意 得分：8精神压力和资助 1点 O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬? 满意 不满意(2)您是否经常笑? 有 没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来? 不是 是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少? 会 不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间? 有 没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难? 没有 有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情? 有 没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？ 没有 有(9)您是否会经常焦虑或自责? 没有 有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠? 没有 有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡? 能 不能 (12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息? 是 不是(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题? 有 没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重? 是 不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急? 有 没有(16)您是否满意自己对他人的帮助? 满意 不满意 得分：9生活环境 1点 O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中? 不是 是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中? 不是 是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动? 没有 有(4)您是否经常坐着一小时以上? 是 不是(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式? 满意 不满意(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏? 有 没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活? 有 没有得分：1 0机体衰老程度评估 1点 O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果 不是 是(2)有挑食的毛病 有 没有(3)喜欢吃油腻的菜 不是 是(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油 不是 是 (5)喝酒并且经常过量 不是 是 (6)肥胖 没有 有 (7)有慢性病，并且经常服用化学药品 没有 有 (8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起 不是 是 (9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动 不是 是 (10) 长期睡眠不足 不是 是 (11) 感觉身体常常冰凉 没有 有 (12) 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史 没有 有(13)担心和烦恼的事很多 没有 有 (14)严肃，不苟言笑 不是 是 (15)居住或工作在大气污染地区 不是 是 (16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备 没有 有得分： 自我评估结果： 将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。 1活动力满分6分，你得分是： ； 2家族病史满分6分，你得分是： ； 3医疗和自我保健满分6分，你得分是： ； 4饮食习惯满分10分，