前列腺增生PPT课件.ppt

河南省至第三人民医院,泌尿外科：贾斌,1,良性前列腺增生,概述1.定义2.流行病学3.病因学4.病理生理改变5临床表现、诊断、治疗,2,定义,良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）简称前列腺增生。病理学表现为细胞增生，是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病1。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benignprostaticenlargement,BPE）、下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms,LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO）。,3,流行病学,组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后2，到60岁时大于50，80岁时高达833。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状1。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状4。,4,病因学,BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩5。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等1。,5,病因,有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。目前已知前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个条件。近年来随着基础研究的深入，认为前列腺增生是前列腺上皮细胞和间质细胞相互作用的结果。Wilson（1970）提出的双氢睾酮学说曾受到广泛重视。研究认为双氢睾酮在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高34倍。而且5还原酶活性明显增高，哺乳动物中只有人和犬类能终生保持将睾酮转变为双氢睾酮的能力，而恰恰只有人和犬类才发生前列腺增生。同时若长期给犬睾酮可诱发前列腺增生，提示睾酮在前列腺增生中起一定作用。,6,病因,近年来大量基础研究显示前列腺增生可能是前列腺间质与上皮的相互作用所致，即上皮与间质通过各种细胞因子的相互调控，促使上皮与间质增生。表皮生长因子、角化生长因子、酸性成纤维细胞生长因子都能促进增生，通过自分泌、旁分泌等途径作用于上皮细胞使其增生而凋亡减少。转化生长因子则可刺激间质增生，但对于上皮细胞则是生长抑制因子。睾酮与生长因子在间质与上皮细胞间相互作用，睾酮刺激或抑制生长因子产生，生长因子通过自分泌或旁分泌作用自生细胞和其他细胞，一氧化氮自神经细胞上皮及吞噬细胞使平滑肌细胞收缩。目前已知3种前列腺上皮细胞（神经内分泌细胞，分泌细胞和基底细胞）5种间质细胞、平滑肌、纤维母细胞、淋巴细胞、内皮细胞和神经细胞参与相互作用。信息传递是通过各种生长因子和通过3种细胞（神经、淋巴和内皮细胞）产生的一氧化氮介导的，从而使细胞凋亡减少，增生加速，最终导致腺体增生。,7,病因,近年来又有众多学者提出前列腺细胞凋亡及基因调控理论解释前列腺增生的根本原因。认为正常前列腺内环境相对稳定，细胞增生与凋亡维持精确平衡，这一平衡破坏即可导致增生。研究发现BPH的发生不仅是细胞增殖的增加，而细胞的凋亡减少可能更为重要。采用谷氨酰胺酶作为细胞凋亡的标记物进行染色，发现前列腺增生的细胞凋亡率低，使用5还原酶抑制剂后谷氨酰胺转化酶增多，细胞凋亡增加。现已发现BPH中bcl2异常高表达，提示其抗细胞凋亡在BPH发生中的重要作用。除上述研究外，近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、性功能、家族、人种及地理环境对BPH发生的关系。,8,病理,McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区1。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的受体，尤其是1受体6-7，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。,9,病理,前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。,10,前列腺解剖,11,病理生理改变,前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。,12,前列腺与周围组织解剖,13,临床表现,前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。1.尿频尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。下尿路梗阻时，50%80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。,14,临床表现,2.排尿困难腺体增大，机械性梗阻加重，发现排尿困难症状，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行流出，出现夜间遗尿。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。,15,临床表现,3.血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时，可以引起镜下或肉眼血尿，是男性老年人血尿常见原因之一。偶有大量血尿，膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。,16,临床表现,4.泌尿系感染下尿路梗阻是由于小便潴留导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。继发上尿路感染时，出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。,17,临床表现,5.膀胱结石下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。膀胱结石的并发率可达10%以上。可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。6.肾功能损害由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。,18,临床表现,7.其他由于长期下尿路梗阻，可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部肿块或肾积水引起的上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。,19,诊断,前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断时应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功能。排尿困难症状结合诸项检查，可明确诊断。以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。,20,诊断,1.IPSS评分1995年国际泌尿外科学会（SIU）推出了IPSS评分体系，力图将症状学量化便于比较和协助诊断，也可作为治疗后评价标准。该体系通过6个问题回答确定分数，最高达35分，目前认为7分以下为轻度，718分中度，18分以上为重度，需外科处理。临床诊断中可采取此评分体系协助诊断。,21,诊断,22,诊断,23,诊断,2.直肠指诊直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大，表面光滑，边缘清楚，质地为中等硬度而有弹性，中央沟变浅或消失。临床用不同方法描述前列腺增大的程度。Rous（1985）提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法：度腺体大小达正常2倍，估为2025g；度腺体为正常的23倍，中央沟可能消失，估重为2550g；度腺体为正常的34倍，指诊刚能触及前列腺底部，中央沟消失。度腺体超过正常的4倍，指诊刚不能触及前列腺底部，一侧活动两侧沟消失，估重为75g以上。但直肠指诊估计前列腺大小有一定误差。如中叶突向膀胱，直肠指诊时前列腺腺增大则不明显。同时，直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结，应作针刺活检，以排除前列腺癌。同时应注意肛门括约肌收缩功能，以排除神经源性膀胱功能障碍。,24,诊断,3.超声波检查用B型超声波检查，观察前列腺的形态、结构及前列腺癌。常用的方法有经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。经直肠超声波检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻的动态变化，也可观察治疗后状态。经腹超声波检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠超声波检查。测出前列腺的前后、左右、上下三径线后，按简化公式测算：前列腺体积=0.52（三径线的乘积）。愈大的前列腺愈趋向于圆球体，测算的体积及重量愈准确，但由于外科包膜厚度不同切除的腺体标本重量必小于超声波所测重量。,25,诊断,4.尿流动力学检查尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。其中，最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查过程中排尿量为250400ml者为本项检查的最佳尿量，150200ml者为最小尿量。就多数50岁以上男性而言，最大尿流率15ml/s即属正常。测定尿流率时，同步进行膀胱测压有助于判断逼尿肌功能及其损害程度，以准确掌握手术时机。下尿路梗阻后，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，手术后尿流率虽恢复正常，但逼尿肌功能有时却难以恢复。,26,诊断,前列腺增生患者因排尿不畅、充血和炎症等原因，测尿流率时难以保持尿量在200ml以上。吴阶平等（1982）根据排尿时间与排尿量关系密切并与排尿阻力成正比，最大尿流率与排尿阻力成反比的规律，提出了相对排尿阻力的概念，即RVR=T/MFR。RVR为相对排尿阻力，T为时间，MFR为最大尿流率。RVR随年龄趋于增加。年龄小于49岁者RVR为1.6，大于50岁者2.2为正常范围，前列腺增生引起下尿路梗阻时，RVR均在正常值以上。,27,诊断,5.残余尿测定由于膀胱逼尿肌可通过代偿以克服增加的尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因此在前列腺增生早期无残余尿也不能完全排除下尿路梗阻的存在。一般认为残余尿量达5060ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹超声测定残余尿方法简便，患者毫无痛苦，且可重复进行。但残余尿量少时则测量不够准确。行静脉肾盂造影时，在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方法因不能定量，实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量，可根据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但难以普及。,28,诊断,前列腺特异性抗原（PSA）测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值为4ng/ml。PSA敏感性高，但特异性有限，许多因素都可影响PSA的测定值，如前列腺增生也可使PSA增高。,29,诊断,6.泌尿系造影前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致。7.膀胱镜检查正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。,30,诊断,8.其他磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺癌。临床中本症的诊断主要靠病史、直肠指诊及超声检查。膀胱镜检查在必要时施行。要进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，有无神经性膀胱功能障碍、糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病。最后估计全身情况及决定治疗方案。,31,鉴别诊断,1.膀胱颈挛缩患者有下尿路梗阻症状，直肠指诊未发现前列腺明显增大，除可能系增大腺叶突向膀胱外，应考虑膀胱颈挛缩的诊断。一般认为膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈部平滑肌结缔组织所代替，可伴有炎症。膀胱颈挛缩患者有较长的下尿路梗阻病史。膀胱镜检查时，膀胱颈后唇抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。膀胱镜下见前列腺段尿道无挤压变形，膀胱颈高抬，尿道内口缩小。而单纯的前列腺增生腺叶突向膀胱颈部时，被柔软黏膜覆盖，膀胱三角区下陷，后尿道延长。膀胱颈挛缩可同时伴有前列腺增生，由于增生腺体与外科包膜之间分界不清，摘除术常较困难，且腺体较直肠指诊或超声波预测者明显为小。如摘除腺体后不同时处理挛缩的膀胱颈，下尿路梗阻难以解除。治疗可试用-受体阻滞剂。如症状严重，反复发作尿路感染，或尿流动力学检查异常时，可行经尿道电切，或耻骨上经膀胱颈楔形切除或膀胱颈Y-V成形术。,32,鉴别诊断,2.前列腺癌前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则是在前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血PSA（前列腺特异性抗原）升高，多10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。3.神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调也表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。应详细询问损伤史，检查有无提肛反射，应主要依赖尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检测。,33,鉴别诊断,4.无力性膀胱（膀胱壁老化）表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，应与前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要也通过尿流动力学检查。特别尿道压力图，压力/流率同步检测加以鉴别。膀胱压图显示膀胱压力低，无收缩压力波形等。,34,治疗,前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大，而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展，所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。1.等待性观察对症状轻微，IPSS评分7分以下可观察，无需治疗。,35,治疗,2.药物治疗前列腺药物治疗目前认为有一定效果的为5-还原酶抑制剂、-受体阻滞剂、抗雄激素及衍生物、植物药等几类。（1）5-还原酶抑制剂研究发现5-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制，北欧4000例的对照服药比较发现，保列治可以缓解症状，前列腺体积缩小至原体积的60%，有效率达90%，且副作用少。（2）-受体阻滞剂Caine（1975）证实前列腺及膀胱颈存在较多的-受体，能有效降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能使用酚苄明有效率为80%。目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等。副作用多轻微，主要有头晕、鼻塞、直立性低血压等。,36,治疗,（3）抗雄激素药应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素药，亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善，残余尿减少，前列腺缩小，但停药后前列腺又增大，症状亦复发，且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度，增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素释放激素类似物对垂体有高度选择作用，使之释放LH及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽，睾丸产生睾酮的能力下降，甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。,37,治疗,综上所述，进行药物治疗前对病情应有全面估计，对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访，定期行尿流动力学检查，以免延误手术时机。,38,手术治疗,手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。手术适应证为：有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变，或残余尿在60ml以上；不稳定膀胱症状严重；已引起上尿路梗阻及肾功能损害；多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻，肾功能已有明显损害，严重尿路感染或已发生急性尿潴留的患者，应先留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制，肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时，可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。常用的手术方法应首选经尿道前列腺电切术（TURP），是目前外科治疗的金标准。一部分病例合并有肿瘤、巨大结石、憩室、过大腺体、畸形等，可选择开放手术如耻骨上经膀胱前列腺切除术及耻骨后保留尿道前列腺切除术，经会阴术式已少采用。新微创方法，如经尿道前列腺汽化治疗、激光治疗也有报道。,39,手术治疗,（1）经尿道前列腺切除术（TURP）1925年问世，20世纪60年代在全球普及，已成为手术治疗中首选方法。西方发达国家该术式已占95%以上，具有打击小、恢复快等特点，合并膀胱颈挛缩或前列腺癌者尤适用，可同时处理膀胱内结石、肿瘤及输尿管间嵴肥厚。其适应证为60g以下的腺体的BPH需外科治疗患者，常见并发症为：出血；水中毒；损伤外括约肌，尿失禁。因此，手术者的技术要高于开放手术，且尽可能缩短手术时间，采用低压冲洗和连续冲洗，防止膀胱内高压加重水吸收。该术式对过大腺体（100g）有一定难度，易出现上述并发症。,40,手术治疗,（2）耻骨上经膀胱前列腺切除术手术方法较简单，易为泌尿外科医生掌握。可同时处理膀胱的其他病变。有时腺窝止血较困难。止血问题长期以来为各家所重视，目前已有各种有效的方法，如对腺窝缘出血点行深缝合，窝缘连续缝合或行荷包缝合，采用Hryntschak式只留一导管通过的纵行缝合膀胱颈，用Bensimon式在膀胱外先结扎前列腺血管或结扎髂内动脉等方法。也可加用浸有3%过氧化氢或Monsell液（碱性硫酸亚铁溶液）的纱布局部压迫，以控制小的出血点。应用这些方法可使术中出血量大减，有些可免术中输血。对于一般情况较好，无严重心血管疾病或前列腺较大者，这种手术较简单而安全，国内目前很多地方仍在用。（3）耻骨后前列腺切除术手术不进入膀胱，切开前列腺包膜摘除增生组织后，可在直视下处理腺窝出血点及膀胱颈。如前列腺有癌变可转为前列腺全切除术。在此技术的基础上打开包膜，沿尿道分离腺体，保留尿道，出血少、恢复快，此即medigan手术。,41,微创手术治疗,（1）经尿道前列腺电汽化术1994年报道单极汽化与T