老年科-原发性骨质疏松症诊治指南PPT课件.ppt

原发性骨质疏松症诊治指南(2011),1,定义,骨质疏松症（osteoporosis,OP)WHO：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,2001年NIH：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,2,分类,原发性：绝经后骨质疏松症（型）：一般发生在妇女绝经后510年内老年骨质疏松症（型）：一般指老年人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因不明继发性：指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松,3,流行病学,目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿20032006年全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,4,流行病学,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。脆性骨折的危害很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后一年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理。,5,临床表现,疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限脊柱变形：可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。,6,危险因素,1、固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）老龄；女性绝经；母系家族史2、非固有因素：低体重，性腺功能低下吸烟，过度饮酒，饮过多咖啡体力活动缺乏（制动）营养失衡：蛋白质摄入过多或不足，高钠饮食钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,7,风险评估,1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或缺乏性欲这些症状？其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,8,风险评估,2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)OSTA指数=（体重年龄）0.2,(50kg-60y)*0.2=-2中风险(50kg-70y)*0.2=-4中风险(50kg-80y)*0.2=-6高风险(60kg-80y)*0.2=-4中风险,9,风险评估,2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA),10,脆性骨折的风险预测,WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX），可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率网址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：年龄，性别低骨密度，低体重指数：19kg/m2既往脆性骨折史，父母髋骨骨折史接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月以上抽烟，过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎,11,12,脆性骨折的风险预测,适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5），因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为4090岁男女，40岁和90岁的个体可分别按40岁和90岁计算。不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。,13,脆性骨折的风险预测,跌倒及其危险因素1、环境因素：光线暗，路上障碍物，地毯松动，卫生间缺乏扶手，路面滑2、健康因素：年龄，女性，心律失常，视力差，应急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血压，行动障碍，药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物），久坐、缺乏运动，抑郁症，精神和认知能力疾患，焦急和易冲动，维生素D不足(血25-OHD=20%,28,骨质疏松的预防和治疗,抗骨质疏松药物种类1、双膦酸盐类(Biphosphonates)为焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括：阿仑膦酸钠（福善美）、依替膦酸钠、伊斑膦酸钠、利噻膦酸钠及唑来膦酸钠（密固达）注意：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。静脉输注含氮双膦酸盐（如密固达）可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用NSAID或普通解热止痛药对症治疗。,29,骨质疏松的预防和治疗,用药前检查肾功能：进入血中的双膦酸盐约60%以原形从肾脏排泄，对肾功能异常者，应慎用或酌情减量。特别是静脉输注的双膦酸盐类，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率1个月，依从性仅20%,61,三代BPs：唑来磷酸盐一年一次能否提高依从性？,62,唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合更强,一年一次使用方便：唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐,63,高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面,R.G.G.Russell/Bone40(2007)S21S25,注射后几个月内组织液中仍可检测到双膦酸类药物,独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力，从而具有更长作用周期:,药物在骨组织的循环使密固达具有长久疗效,64,注意事项,65,降钙素（calcitonin),Calcitonin是由甲状腺C细胞分泌的一种32肽作用机理：骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收促进骨骼吸收血浆中的钙对抗PTH对骨骼的吸收作用肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肠道：可抑制肠道对钙的转运有明显的镇痛作用优势,66,降钙素镇痛的机制,对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的骨痛镇痛效果明显,67,降钙素的品种,68,优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5%缺点：,降钙素治疗骨质疏松的优劣势分析,降低骨折风险疗效不确切容易耐药致疗效降低（脱逸现象）可以引起低血质钙和低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进,进而增加骨质吸收和进行性骨质丢失为多肽类激素，有休克可能，应做皮试,69,鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的风险.由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为缓解脆性骨折引起的疼痛治疗.,“预防骨质疏松性骨折再发生”随机对照研究15项荟萃分析表明,70,不良反应,常见恶心、呕吐、头晕和面部潮红。偶见多尿、寒战，必要时可暂时性减少药物剂量。罕见局部或全身性过敏反应。,71,注意事项,皮试：取0.2ml，用生理盐水稀释至1ml，皮下注射0.1ml（约1单位），观察15分钟，注射部位不超过中度红色为阴性，超过中度红色为阳性。使用前使用足量的钙剂和维生素D，以免在用药过程中出现低钙血症长期使用可能会出现“脱逸”现象受体的下调。,72,雌激素（HRT）,73,人体的骨量变化规律,男性-20-30%女性-35-50%,绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇女发生骨质疏松的最主要原因,74,HRT的利与弊：2002以后,风险乳腺癌心脏事件中风肺栓塞胆囊疾病？,受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌老年痴呆?,75,雌激素的应用,绝经早期有绝经症状低剂量，短期用用药前评估禁忌症用药期安全性监测,76,雌激素的种类和推荐剂量,77,HRT方案,1单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者2雌、孕激素联合使用序贯疗法：适用于子宫完整的女性联合疗法：适合于年龄教大的女性3单用孕激素4合用雄激素：增强肌肉力量，增加骨密度,78,雌激素（HRT）,禁忌症：妊娠阴道出血怀疑有乳腺癌已知或怀疑与性激素相关的肿瘤合并血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍血卟啉病、耳硬化症脑膜瘤,79,慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症SLE乳腺良性疾病乳腺癌家族史,80,注意事项,实施HRT前需全面了解患者的病史及家族史用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及血脂测定，乳腺检查及妇科检查。如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低剂量HT期间患子宫平滑肌的可能增大，需6个月监测一次手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术4周前中断严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等,81,不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用,SERM选择性雌激素受体调节物,82,定义：是一类必须和雌激素受体结合而发挥作用的化合物，可以模拟雌激素的作用。代表药物：雷洛昔芬骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨密度显著降低总胆固醇和LDL胆固醇对绝经后子宫内膜无刺激作用对乳腺组织无刺激作用,83,用法：每日口服1片（以盐酸雷洛昔芬计60mg），可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。,84,不良反应,血栓栓塞事件血管扩张（潮热，不适合更年期症状严重的患者）小腿痛性痉挛,85,禁忌症1可能妊娠的妇女2正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者3对雷洛昔芬或片中所含的任何成份过敏。,86,骨形成药物,PTH相关肽小剂量、间断性可以促进骨形成种类：hPTH-（1-34）FDA已经批准上市hPTH-（1-38）hPTH-（1-84）,临床研究,87,甲状旁腺素(PTH1-34)作用机理,甲状旁腺素为84个氨基酸的多肽,它能加强骨细胞溶解骨钙的作用和破骨细胞吸收骨基质的作用,同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用.这样骨钙可以不断的释出以维持血钙水平,旧骨得以不断地被新骨更换.,88,甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效,用PTH1-3420mg治疗18个月,可增加脊柱BMD大约10%用PTH1-3420mg治疗18个月,降低脊柱骨折的风险约65%用PTH1-3420mg治疗18个月,降低非脊柱骨折的风险约53%,89,甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效,2001年美国FDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗,虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的给药时间、剂量、安全性尚不明显。,90,氟化物小剂量可以刺激骨形成，大剂量会导致骨矿化延迟，骨折的风险增加治疗窗窄，尚有争议锶盐目前最有研究前景的药物中药,91,骨质疏松症治疗疗程,双膦酸盐:,伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠:1年为1疗程,3-5个疗程或长期治疗,唑来膦酸:一年为一疗程,最长不超过3年,92,骨质疏松症治疗疗程,雌激素:,半年为一疗程,最长不超过3年,雷诺昔芬:,一年为一疗程,最长不超过3年,93,骨质疏