肾脏病领域最新进展PPT课件.ppt

肾脏病领域值得关注的现象,关注一：糖尿病成为CKD的重要病因,NEnglJMed2016，375:905,中国医院质量监测系统，根据病史将CKD分为糖尿病或肾小球肾病相关CKD,分析了3530万三级医院患者（20102015年就诊）CKD病因变化趋势,关注二：CKD早期的预期寿命高于DKD早期,KidneyInt.2017Jun1.pii:S0085-2538(17)30095-9.,本研究纳入51.27万例受试者，27,455例为糖尿病患者，其中1/3为早期肾脏病。另外，50,977例为不合并糖尿病的早期CKD患者，434,268例既无糖尿病也无肾脏病,患者的预期寿命减少（年）,患者的预期寿命（年）,深入分析：早期DKD伴有蛋白尿比例高于早期CKD,KidneyInt.2017Jun1.pii:S0085-2538(17)30095-9.,关注三：代谢正常的肥胖/超重者发生CKD风险增加,AnnInternMed.2016Mar1;164(5):305-12.,共纳入62249例代谢正常【代谢正常定义为胰岛素抵抗指数（HOMAIR）2.5，且无代谢综合征组分的任何一项】且基线无CKD或蛋白尿的中青年（平均年龄36.1岁）受试者，并评估各体质指数（BMI）受试者新发CKD风险,关注四：我国近10年间MN增长与空气污染有关,纳入20042014年间、我国282个城市的938座医院的71151例经病例确诊的肾小球肾病患者；评价PM2.5变化与肾病的关系,JAmSocNephrol27:37393746.,关注四：我国近10年间MN增长与空气污染有关,PM2.5浓度超过70g/m3的地区，PM2.5每增加10g/m3，MN患病几率增加14%,过去10年MN发病率增加了1倍,JAmSocNephrol27:37393746.,纳入20042014年间、我国282个城市的938座医院的71151例经病例确诊的肾小球肾病患者；评价PM2.5变化与肾病的关系,关注五:PPI可增加慢性肾病发生风险,JAMAInternMed.2016Feb;176(2):238-46.,ARIC研究（社区动脉粥样硬化研究）后续分析入选10482例GFR60ml/min患者，患者自我报告PPI使用情况；分析使用PPI与发生CKD的风险关系,使用PPIvs未使用未校正,使用PPIvs未使用校正后,持续使用PPIvs不使用PPI,患者发生CKD的风险增加百分数,关注六:CHARLS调查我国超过7成CKD合并高血压,Nephrology(Carlton).2015Jul;20(7):474-84.,GFR,3a期,3b期,4期,CKD分期,关注七：我国70%以上CKD患者存在夜间高血压,JAmHeartAssoc.2015Jun18;4(6):e002025.,中山大学附属第三医院近期开展的一项单中心大样本调查入选我国1282例CKD患者，根据ABPM结果观察日间和夜间血压情况,*日间血压时段为早上7点至晚10点；夜间血压时段为晚10点至早7点；血压正常：日间135/85mmHg;夜间120/70mmHg单纯日间高血压：日间135/85mmHg；夜间120/70mmHg单纯夜间高血压：日间135/85mmHg；夜间120/70mmHg日间+夜间持续高血压：日间135/85mmHg；夜间120/70mmHg,患者比例,夜间血压升高较日间显著增加CKD患者靶器官损害,入选我国1282例CKD患者，根据ABPM结果观察日间和夜间血压情况,血压正常单纯日间高血压单纯夜间血压增高,0,左室肥厚,肾功能异常,10,20,30,40,50,60,P0.05,P0.05,患者比例，%,JAmHeartAssoc.2015Jun18;4(6):e002025.,美国近10年肾脏病相关性死亡率呈下降趋势,USRDS2016,美国CKD死亡风险降低析因,关注八:CKD综合管理概念,旨在为患者提供最佳预后,以肾科为基础，多学科共同参与,CKD综合管理(MDC，Multidisciplinarycare),患教护士、营养专家、药剂师等多方面患者指导,兼顾药物和心理治疗,Nephrology19(2014)699707.,荟萃分析：CKD综合管理较非综合降低全因死亡风险,荟萃分析，纳入18项综合管理与非MDC比较的CKD研究，共计8853例CKD35期患者，评价MDC对全因死亡等终点的影响,患者全因死亡风险,荟萃分析：CKD综合管理显著降低肾脏替代治疗风险,MDC更优,非MDC更优,EurJInternMed.2015Oct;26(8):640-5.,荟萃分析，纳入18项综合管理与非MDC比较的CKD研究，共计8853例CKD35期患者，评价MDC对全因死亡等终点的影响,关注九:2016年药物治疗研究进展,8.S.Vatinian,etal.PresentatESC2016.Abstract:P1462.9.DiabetesObesMetab.2017Jun;19(6):791-799.,1.ClinJAmSocNephrol2016，11：982,6.AnnInternMed2016，164：305.,2.NatureReviewsEndocrinology11,697699(2015),7.NEnglJMed2016，375：323.,5.AmJNephrol.2016;44(4):316-325.,3.JAMA.2014;312(24):2668-2675.,4.AnnInternMed.doi:10.7326/M16-1901,注：SHPT-继发性甲状旁腺功能亢进,贫血治疗新药roxadustat临床2b期:有效降低铁调素，纠正贫血，耐受性良好,ClinJAmSocNephrol2016，11：982,145例非透析CKD患者，血红蛋白10.5g/dl，随机分为6个队列，使用不同的脯氨酰羟化酶抑制剂剂量和服用频率；治疗期间不允许使用铁剂，主要终点为治疗16周时血红单较基线增加1g/dl。,二甲双胍对轻中度CKD患者带来获益,NatureReviewsEndocrinology11,697699(2015)JAMA.2014;312(24):2668-2675.,二甲双胍能够降低轻中度CKD患者的全因死亡率,二甲双胍并不增加轻中度CKD患者乳酸性酸中毒的风险,FDA、EMA和欧盟于2016年相继扩大二甲双胍适应证，宣布其可安全用于轻、中度肾功能损伤患者,2017年二甲双胍新进展：显著降低严重CKD、CHF患者全因死亡风险,AnnInternMed.doi:10.7326/M16-1901,根据发表于内科学年鉴上的一项系统回顾，对于以前禁用二甲双胍的2型糖尿病患者，二甲双胍治疗与临床结局改善相关。,95%CI：0.63-0.96,95%CI：0.71-0.87,目前对二甲双胍的用药建议,（1）服用二甲双胍前应检测患者估计肾小球滤过率（eGFR）；（2）eGFR30ml/minute/1.73m2，禁止使用二甲双胍；（3）eGFR30-45ml/minute/1.73m2者避免使用二甲双胍；（4）服用二甲双胍者，至少每年检测一次eGFR。肾损害风险增加者应增加检测次数；（5）服用二甲双胍后eGFR低于45ml/min者，应评估继续治疗的好处和风险。eGFR低于30ml/min者应停药；（6）eGFR30-60ml/minute/1.73m2，有肝病史，酒精中毒史，或心脏衰竭史，需进行碘造影者或动脉碘化造影者应停止服用二甲双胍。造影后应重新评估48小时eGFR。肾功能稳定后再开始服用二甲双胍。,3期临床研究：Calcifediol治疗可有效纠正维生素D不足，降低血清甲状旁腺激素,AmJNephrol.2016;44(4):316-325.,维生素D不足得到纠正者比例,患者血清甲状旁腺激素降低,CSPPT肾脏亚研究：补充叶酸可降低CKD进展风险,AnnInternMed2016，164：305,纳入15104例GFR30ml/min1.73m2的患者，随即予以10mgACEi+0.8mg叶酸或单独ACEi治疗；其中包括1671例CKD患者；随访4.4年，主要终点为CKD进展（GFR降低30%）和ESRD。,CKD亚组患者事件风险降低,*,P=0.03,P=0.03,P=0.02,NEnglJMed2016，375：323.,EMPAREGOUTCOME：SLGT2抑制剂可延缓2型DKD进展,安慰剂,研究纳入7020例2型糖尿病心血管事件高危患者，在标准治疗基础上1：1：1随机接受SGLT2抑制剂恩格列净10mg，恩格列净25mg，安慰剂。平均随访3.1年。主要终点为首次发生心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中所组成的复合终点。,注：SGLT2inhibitors，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，简称SGLT2抑制剂,SGLT-2抑制剂：抑制肾脏RAS可能是受益原因,PLoSOne.2016Nov1;11(11):e0165703.,108.138.8,1.61.0,22.761.5,3.21.7,对OLETF(OtsukaLong-EvansTokushimaFatty)大鼠使用SGLT-2抑制剂(n=10)或糖苷酶抑制剂(n=10)，另有10只接受生理盐水，对照组为LT(Long-EvansTokushimaOtsuka)大鼠，共12周。观察血糖、尿蛋白、血肌酐、RAS活性等,P0.05,P0.05,P0.05,尿血管紧张素II水平（pg/ml）,ESC2016:缬沙坦改善DKD优于氯沙坦和替米沙坦,研究纳入60例54-63岁有轻度高血压，2型糖尿病且服用降糖药治疗的患者，随机分为到氯沙坦组(50mg/d)，或替米沙坦组(40mg/d)，或缬沙坦组(80mg/d)，进行12个月治疗。登记所有患者在基线时的左室舒张功能障碍和肾功能下降水平,S.Vatinian,etal.PresentatESC2016.Abstract:P1462,替米沙坦,氯沙坦组,缬沙坦组,血清肌酐水平值(mg/mmol/l),*,*,*,替米沙坦,氯沙坦组,缬沙坦组,肌酐清除率(mg/min),*,*,*,注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压,2017年1月：NAVIGATOR肾病研究结果发表,2017年1月17日NAVIGATOR研究肾病在线发表于DiabetesObesMetab杂志,NEnglJMed2010;362:1477-1490.DiabetesObesMetab.2017Jun;19(6):791-799.,2010年4月22日，NAVIGATOR糖尿病风险研究在线发表于NEJM杂志,平均5年的随访，接受缬沙坦治疗的IGT人群新发糖尿病风险显著降低14%,27,.,2017NAVIGATOR：缬沙坦显著降低微量白蛋白尿发生风险32%,DiabetesObesMetab.2017Jun;19(6):791-799.,注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压,患者进展为微量白蛋白尿的比例（%）,HR0.68,95%CI0.570.80,P0.0001,28,.,缬沙坦80-160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER,缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER,降低微量白蛋白尿,降低大量白蛋白尿,44%*,51%*,*与氨氯地平相比p0.001*与缬沙坦160mg治疗4周时相比P70%的CKD患者存在夜间高血压，夜间血压升高较日间显著增加CKD患者靶器官损害CKD综合管理以肾科为基础，多学科共同参与，兼顾药物和心理治疗，可为患者提供更佳的预后。药物治疗方面