中小学校舍安全排查表.doc

附件中小学校舍安全排查表市、县（区）名称： 学校名称： 学校代码： 学校地址： 学校负责人： 教育局负责人： 校安办负责人： 校安办（盖章） 二OO九年 月中小学校舍场址安全排查表 县（市、区） 乡（镇）学校名称学校地址建校时间占地面积（m2）学校类型学校管理性质学生数教职工数学生寄宿情况学 校地形地貌历 史受灾情况校舍场址排查情况洪涝灾害威胁情况 排查人： 年 月 日 病险水库威胁情况排查人： 年 月 日 淤 地 坝威胁情况排查人： 年 月 日 堰 塞 湖威胁情况排查人： 年 月 日 蓄 水 池威胁情况排查人： 年 月 日 校舍场址排查情况尾 矿 坝威胁情况排查人： 年 月 日储 灰 库威胁情况排查人： 年 月 日台风、雷电威胁情况排查人： 年 月 日泥石流、山体滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝等威胁情况排查人： 年 月 日输气输油管道、高压走廊、大型变压器、生产、经营、储存有毒危险品、易燃易爆危险品等威胁情况排查人： 年 月 日其他灾害威胁情况排查人： 年 月 日排查结论意见（安全使用、迁移避险、其他处置意见）排查组组长：（签名）副 组 长：（签字）年 月 日有关部门审核意见教育部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日国土部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日住房和城乡建设部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日水利部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日安全监督部 门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日地震部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日有关部门审核意见消防部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日气象部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日其他部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日县(市、区)校 安 办审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日中小学校舍建筑安全排查表 县（市、区） 乡（镇） 学校校 舍 概 况建筑名称建筑用途建筑面积（m2）建设年代原勘察单位原设计单位原施工单位原监理单位建筑物基本情况建筑高度m层数抗震设防烈 度设计搞震设防类别：甲、乙、丙、丁类建筑体型设计使用年 限结构类型楼面、屋面类 型档案资料情况投资立项招投标文件资炎工程地质勘察资料建筑结构设计资料工程检测资 料设备安装资 料施工资料竣工验收资 料历史使用和维修改造情况历 史受灾情况校舍场址排查情况抗震设防安全情况排查人： 年 月 日 建筑安全情 况排查人： 年 月 日 防 洪 涝安全情况排查人： 年 月 日 防 雷 击安全情况排查人： 年 月 日 防泥石流安全情况排查人： 年 月 日 防山体滑坡安全情况排查人： 年 月 日防 火安全情况排查人： 年 月 日其 他安全情况排查人： 年 月 日建筑排查结论意见（安全使用、鉴定加固、拆除重建）排查组组长：（签名）副 组 长：（签字）年 月 日有关部门审核意见教育部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日国土部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日住房和城乡建设部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日水利部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日安全监督部 门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日地震部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日有关部门审核意见消防部门审核意见负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日气象部门审核意见负责人（签字） 单位（