完全性大动脉转位的冠状动脉分类及处理.doc

完全性大动脉转位的冠状动脉分类及处理?2024?医学综述2010年7月第l6卷第13期MedicalR完全性大动脉转位的冠状动脉分类及处理陈义初(综述),董念国,邹明辉(审校)(华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科,武汉430022)中图分类号:R541.1文献标识码:A文章编号:1006-2084(2010)13-2024-04摘要:完全性大动脉转位是一种婴幼儿常见的发绀型先心病,目前大动脉调转术已成为完全性大动脉转位的首选治疗方案.术中冠状动脉移植是手术成功的关键,特别是复杂冠状动脉畸形的移植,成功的处理可明显降低手术病死率及术后冠状动脉事件发生率.由于冠状动脉畸形的类型繁多,采用的手术方法也多样化,相同的冠状动脉畸形可采用不同的移植方法.如何更好地完成畸形冠状动脉的移植以及降低术后冠状动脉事件的发生率仍在不断地摸索中.关键词:完全性大动脉转位;冠状动脉分类;大动脉调转术;手术方法AnatomlcalClassificationsandSurgicalStrategiesforTranspositionofGritArterieswititComplexCoronaryAnomMyCHENYichu,DONGNian-guo,ZOU胧-hui.(DepartmentofCar-m,cSurgery,UnionHospital,TongiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTech-nololcy,Wuhan430022.China)Abstract:Thecompletetranspositionofthegreatarteriesisacommoncyanoticcongenitalheartdiseaseininfants.Currently,arterialswitchoperationhasbecometheoptimaloptionforsuchdisease.Coronaryarteryreimplantationisthekeypointofsuccess,especiallyinthecaseofthecomplexcoronaryarterymalformations.Successfulcorrectioncansignificantlyreducetheoperationmortalityandpostoper.ativeincidenceofcoronaryarteryevents.However.becauseofthevarioustypesofcoronaryarteryma1.formations,surgicalmethodsusedarevarious,evenforthesametypeofcoronaryarteryanomaly.HOWtocorrectthemalformationsofcoronaryarteriesandconsequentlytoreducetheincidenceofpostoperativecomnaryeventsisstillagreatchallengeforcardiacsurgeons.Keywords:Completetranspositionofthegreatarteries:Coronaryclassification:Arterialswitchoperation;Sur6calmethod完全性大动脉转位(completetranspositionofthegreataefies,TGA)是一种婴幼儿常见的发绀型先天性心脏病,其自然病死率极高.随着心肌保护技术,冠状动脉移植技术以及术后监护技术的提高,手术生存率明显提高,手术并发症不断下降,目前大动脉调转术(aefialswitchoperation,ASO)已成为TGA首选治疗方案.ASO中冠状动脉的移植是手术成功的关键J,特别是合并冠状动脉畸形的TGA,如单支冠状动脉和(或)壁内冠状动脉的移植,不仅增加手术风险,而且影响远期预后.术中依据不同的冠状动脉类型采取相应的移植方法,可明显降低手术的病死率及术后冠状动脉事件发生率.由于冠状动脉畸形的类型繁多,采用的移植方法也多样化,不同的手术方法各有利弊,相同的冠状动脉畸形可采用不同的移植方法.在此对TGA的冠状动脉解剖分类以及相应的冠状动脉移植方式等进行综述.1TGA的冠状动脉解剖分类TGA的冠状动脉解剖类型是影响术后早期存活的重要因素,复杂的冠状动脉畸形曾一度在某些中心被认为是手术禁忌证.一种易于理解的冠状动脉解剖分类方法,对于心外科医师来说是非常重要的,但由于缺乏统一的分类标准,使冠状动脉解剖的分类变得复杂.在Jatence之前就有学者提出冠状动脉的分类方法,包括9个大组共计18个亚型,还有其他的一些分类方法,同样由于太过于复杂或者是分类不全,在临床冠状动脉移植中均不具有可操作性.随着ASO的成功报道,逐渐出现有利于冠状动脉移植的冠状动脉畸形分类方法.目前临床上应用较多的冠状动脉分类方法有Yacoub标准和Leiden标准.1.1Yacoub标准1978年,Yacoub等_6根据多年的手术经验,提出了一种简单的分类方法.将TGA的冠状动脉类型分为A,B,C,D,E5型(图1),A型:正常分布;B型:单个冠状动脉开口;c型:有两冠状动脉开口且相互靠近瓣叶交界处;D型:与正常分布不同的是同旋支起自右冠状动脉;E型:其回旋支直接起自右后窦,围绕肺动脉主干的后方走行.随后Planche和同事改进了这种分类方法J,把Yacoub的B,C型归为一组,认为二者冠状动脉起始部分走行于两大动脉之间,常合并壁内冠状动脉.把Yacoub的D,E型归为一组,主要特征是冠状动脉异常起源,且绕大动脉根部走行.由于同组中的冠状动脉可采用相同的移植方法来处理,这样分类对术中的冠状动脉移植可能有更实际的指导意义.1.2Leiden标准为目前最常用的分类方法,重点突出了冠状动脉的起源.术者位于主动脉侧,面向肺动脉,则其右侧者为窦1,其左侧者为窦2(图2).正常冠状动脉的分布是窦1发出前降支和回旋支,窦2发出右冠状动脉,表示为1LCx;2R.综合分析Yacoub标准和Leiden标准的分类方法,它们各有优缺点,如Leiden标准尽管是目前最常用的分类方法,但它没有突出冠状动脉走行与大动脉的关系,而医学综述2010年7月第16卷第13期MedicalRecapitulate,Jul2010,Vo1.16,No.13Yacoub标准的分类并不全面.因此,LacourGayet和Anderson主张二者结合来对冠状动脉进行描述,这样既表明了冠状动脉的起源,又突出了冠状动脉的走行分布,有助于术中冠状动脉的移植.AN为上E常冠状动脉分布:B,c型中冠状动脉起始走于两大动脉间lD,E犁中冠状动脉在大动脉根部绕行图1Yacoub冠状动脉分型正常冠状动脉的分布表示为1LCx,2R(L:左前降支,Cx:回旋支,R:右冠状动脉)图2Leiden冠状动脉分型2TGA的冠状动脉畸形处理TGA合并的冠状动脉畸形种类繁多,目前的观点认为ASO是治疗TGA的首选方案,术中依据不同的冠状动脉类型采取相应的移栽方法,可明显降低手术病死率及术后冠状动脉事件发生率.ASO中冠状动脉的移植是手术成功的关键,不仅要考虑冠状动脉的起源,分布与大动脉的关系,还包括移植位置的高低和冠状动脉纽扣合适的角度,术中应尽可能减少冠状动脉张力,避免扭曲.冠状动脉从窦口的起源开始,可呈正常分布,走行于主肺动脉之问,以及环绕大动脉根部,后二者须引起术者的足够重视.2.1YacoubB,C型即冠状动脉起始部分走行于两大动脉之间,相当于Planche分类的组.通常2个冠状动脉开口相互靠近瓣叶交界处,常合并壁内冠状动脉,术中处理难度相对较大.Mee建议:如果两冠状动脉开口距离I>2mm,可分割成2个冠状动脉纽扣单独进行移植,术中需要切下瓣叶交接处,随后按常规冠状动脉移栽方法进行处理.对不能分离的(两冠状动脉开口距离2mm)或单个冠状动脉开口可采用冠状动脉倒转法或将冠状动脉?2025?置于原位(如主肺动脉窗,主肺动脉重新分隔)的策略.2.1.1冠状动脉倒转法1976年Yacoub和RadleySmithy首次报道在单个冠状动脉开口的冠状动脉移植中采用这一方法.由于左右冠状动脉起自同一窦口,游离的冠状动脉片活动度明显受限,术中将单个冠状动脉纽扣翻转9O.,上缘就近与升主动脉吻合,再用心包片作为顶盖将冠状动脉开口导入新主动脉.Planche后来改进了这种方法(图3),术中直接在主动脉前壁上做一U型切口,用游离出的主动脉片代替心包补片,重建新主动脉时需将主动脉远端向下适当牵拉j.但在主动脉充盈后易引起冠状动脉扭曲,且患者术后远期冠状动脉事件发生率较高.在主动脉前肇上做u型切口,用游离出的主动脉片代替心包片图3改良冠状动脉倒转法2.1.2冠状动脉原位移植主要有建立主肺动脉窗和主肺动脉重新分隔的方法.前者由Aubert等在1978年首次提出,通过建立主肺动脉窗,并用心包补片将冠状动脉开口导向新主动脉,从而避免了冠状动脉的牵拉和扭曲.但心包片易引发血栓形成,导致冠状动脉栓塞事件.后者由Murthy等ll最先提出,即将两大动脉根部重新进行分隔,直接使得冠状动脉开口朝向新主动脉.他们连续报道了5例单支冠状动脉合并异常走行的病例,采用这一方法均取得很好的效果.但新生儿大动脉直径很小,重新分割有一定的技术难度,且术后易引起右室流出道狭窄.2.1.3壁内冠状动脉移植壁内冠状动脉常走行于主动脉和肺动脉之间,多合并有冠状动脉开口狭窄.如果有2个冠状动脉开口,则开口常靠近于两瓣叶交界处,术中处理难度相对较大.Asou等建议分割成2个冠状动脉纽扣单独进行移植,术中需要切下瓣叶交接处并扩大冠状动脉内口,随后按常规冠状动脉移栽方法进行处理.他们统计了259例采用ASO治疗的患者,其中合并壁内冠状动脉者12例(4.6%),术后随访l4年均无再手术,冠状动脉事件以及死亡事件发生.?2026?医学综述2010年7月第16卷第13期MedicalRecap2.2YacoubD,E型主要特征是冠状动脉中的一支或多支绕大动脉根部呈环形走行,相当于Planche分类的组,常合并冠状动脉的异常起源.回旋支走行于肺动脉后方时,多直接起源于右冠状动脉(窦2),移植后转角过小,易引起冠状动脉的扭曲,导致冠状动脉供血不足.这种情况下可将冠状动脉纽扣移栽于较正常稍高的位置,有学者建议将冠状动脉定位于新主动脉结合部或更高的位置.当冠状动脉绕主动脉前方走行时,将冠状动脉纽扣置于较低的位置可有效地减少冠状动脉的张力.2.2.1门状切口移植方法即在肺动脉根部做J形切口,再与冠状动脉纽扣缝合后冠状动脉开口就会偏离新主动脉中心轴,这样可减少冠状动脉的旋转角度(图4).武汉协和心脏中心的经验是:当右冠状动脉起自前降支,在主动脉前方走行,行左冠状动脉移植时常采用这一方法,可有效的避免冠状动脉扭曲.而对于YacoubD型,由于回旋支绕肺动脉后方走行,移植后本来就存在转角过小的问题,只需调整冠状动脉纽扣的合适位置即可.2.2.2突窗移植方法这是一种基于门状切口移植方法的改进.术中将冠状动脉纽扣切割成长条形,再与新主动脉近端的门状动脉片折叠吻合,移植后形成一突窗样的隆起(图5).Yamagishi等采用这种方法对开口异常(两冠状动脉均开口于同一窦内)的冠状动脉进行移植,取得了良好的手术效果.相对于门状切口移植方法,更有利于减少冠状动脉旋转和冠状动脉牵拉.冠状动脉纽扣成长条形,与新主动脉的门状切LJ折粹吻合图5突窗移植方法2.2.3冠状动脉的延长充分游离冠状动脉根部可避免张力,但有时即使游离充分仍会存在张力过高,此时可延长移植冠状动脉的长度.冠状动脉延长所用的材料有很多种,Yacoub等首先采用肺动脉补片来完成冠状动脉移植.Parry等报道了在门状切口移植方法(trap.door)中应用心包片,称可有效维持冠状动脉的几何形态,减少术后发生心肌缺血的危险性.对于ASO中冠状动脉移植有困难,冠状动脉损伤以及术后心肌严重灌注不足者,可行乳内动脉搭桥作为一种抢救措施,尽管新生儿中乳内动脉直径太小不利于手术.此外,也有应用锁骨下动脉进行冠状动脉的延长.3结语自1975年Jatence第一次成功报道用ASO治疗TGA,ASO已成为TGA解剖矫治的标准术式.单中心或多中心的研究表明,ASO手术病死率已控制在1.1%6.0%,15年生存率可达90%J.TGA合并冠状动脉畸形是否增加手术风险和影响预后仍存在争议.Dibardino等科研组表明:TGA合并不同的冠状动脉畸形与手术病死率并无明显相关性,但不适当的冠状动脉移栽会引起术后心肌缺血,心功能不全等.也有研究表明:一定类型的冠状动脉起源和分布增加了手术的风险,术中仔细探察冠状动脉类型,充分游离冠状动脉,准确确定移植位置,精细的手术操作是减少冠状动脉移植缺血相关并发症的重要因素,由于冠状动脉畸形的类型繁多,采用的手术方法也多样化,相同的冠状动脉畸形可采用不同的移植方法.已有的移植方法各有利弊,如冠状动脉原位移植,尽管可以避免冠状动脉的分离损伤,以及冠状动脉扭曲,牵拉,但术后易发生右室流出道狭窄,特别是建立主动脉肺动脉窗的方法,使用的心包片在主动脉充盈后极易形成动脉瘤阻塞右室流出道.如何更好地完成复杂冠状动脉畸形的移植以及降低术后冠状动脉事件的发生率仍在不断的摸索中.参考文献1董念国,孙宗全,苏伟,等.一期大动脉调转术治疗完全性大动脉转位J.f临床心血管病杂志,2009,25(2):122124.2RoussinR,BelliE,BruniauxJ,eta1.Surgeryfortranspositionofthegreatarteriesinneonatesweighinglessthan2,000grams:aconsecutiveseries0f25patientsJ.AnnThoraeSurg,2007,83(1):173-178.3GarciaHemandezJA,MontemValladaresC,MartinezLopezAI,a1.Riskfactorsassociatedwitharterialstehoperationfortranspo-sitionofthegreatarteriesJ.RevEspCardiol,2005,58(7):815821.4RaiskyO,BergoendE,AgnolettiG,etLatecoronaryarteryle-sionsafterneonatalaerialswitchoperation:resultsofsurgicalCOlt-onaryrevascularizationJ.EurJCardiothoraeSurg,2007,31(5):894.898.f5SuzukiT.Modification0ftheaaefiswitchoperationfortransposi一餐一一餐套一医学综述2010年7月第16卷第13期MedicalRecapitulate,Jul2010,Vo1.16,No.136789101213tionofthegreatarterieswithcomplexcoronaryarterypatternsJ.GenThoracCardioSurg,2009,57(6):281-292.YaeoubMH.Radley.smithR.AnatomvofthecoronaryarteriesintranspositionofthegreatarteriesandmethodsfortheirtransforinanatomicalcorrectionJ.Thorax,1978,33(4):418-424.P1anch$C,BruniauxJ.Lacour-GayetF.eta1.Switchoperationfortranspositionofthegreatarteriesinneonates:astudyof120patientsJ.JThoracCardiovascSurg,1988,96(3):354363.LacourGayetF.AndersonRH.AunifoITasurgicaltechniquefortransferofbothsimpleandcomplexpatternsofthecoronaryarteriesduringthearterialswitchprocedureJ.CardiolYoung,2005,15Suppl1:93101.MeeRB.Thearterialswitchoperation.SurgeryforcongenitalheartdefectsIM.2nded.1994:483.500.AubertJ,PannetierA,CouvellyP,eta1.Transpositionofthegreatarteries.NewtechniqueforanatomicalcorrectionfJI.BrHcartJ.1978.40(2):2O4_208.MurthyKS.CherianKM.AnewtechniqueofarterialswitchoperationwithinsitucoronaryreallocationfortranspositionofgreatarteriesJ.JThoracCardiovascSurg,1996,l12(1):2732.ASOUT,Kar1TR,PawadeA.eta1.Arterialswitch:translocationoftheintramuralcoronaryarteryJ.AnnThoracSurg,1994,57(2):461-465.YamagishiM,ShuntohK,FujiwaraK,eta1.BaywindowtechniqueforthearterialswitchoperationofthetranspositionofthegreatarterieswithcomplexcoronaryarteriesJ.AnnThoracSurg,14151617181920?2027?2003,75(6):17681774.ParryAJ,ThurmM.HanleyFL.Theue8ofpericardialhoodsformaintainingexactcoronaryarterygeometryinthearterialswitchoperationwithcomplexcoronaryanatomyJ.EurJCardiothoracSurg,1999,15(2):159164.BrackenburyE,GardinerH.ChartK.eta1.InternalmammaryarterytocoronaryarterybypassinpaediatriccardiacsurgeryJ.EurJCardiothoracSurg,1998,14(6):639-642.HutterPA.BenninkGB.AyL.eta1.InfluenceofcoronaryanatomyandreimplantationonthelongtermoutcomeofthearterialswitchJ.EurJCardiothoracSurg,2000,18(2):207213.FreedDH,RobertsonCM,SauveRS,eta1.Iesofthearterialswitchoperationfortranspositionofgreatat-teriesinneonates:alivebutwell?J.JThoracCardiovascSurg.2o06,132(4):845852.QamarZA,GoldbergCS,DevaneyEJ,eta1.CurrentriskfactorsandoutcomesforthearterialswitchoperationJ1.AnnThoracSurg,2007,84(3):871.880.DibardinoDJ,AllisonAE,VanghnWK,eta1.CurrentexpectationsfornewbomsundergoingthearterialswitchoperationJ.AnnSurg.2004,239(5):596-598.ChangYH,SungSC,LeeHD,eta1.Coronaryreimplantationafterneoaorticreconstructioncanyieldbetterresultinarterialswitch0D.eration:comparisonwithopentrapdoortechniqueJ.AnnThoracSurg.2005,80(5):16341640.收稿13期:2O103-08修回日期:2010-0512门脉高压症的综合治疗进展侯辉,程云生(综述),万圣云(审校)(安徽医科大学第二附属医院普外科二病区,合肥230601)中图分类号:R657.3文献标识码:A文章编号:1006-2084(2010)13-2027-03摘要:门脉高压症在我国主要由肝炎后肝硬化引起,门脉高压症的治疗可分为药物,介入及外科治疗,目前外科治疗仍然是主要方式.除肝移植外,外科治疗主要为分流及断流术,二者各有优缺点.目前更倾向于分流联合断流术治疗门脉高压症,该术式的优点是综合分流及断流术的优点,既能降低单纯的分流术后的肝性脑病的发病率,又能降低单纯的断流术后的再出血率.关键词:门脉高压症;诊断;预防;治疗SurgicalDiagnosisandTreatmentofPortalHypertensionHOUHui,CHENGYunsheng,Sheng?yun.(DepartmentofGeneralSurgery1I,theSecmwlAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)Abstract:PortalhypertensionmainlyoriginsfromposthepatiticcirrhosisinChina.Medicalandsurgicaltreatmentsare