版ANVU指南课件.ppt

2009年版急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志中华消化内镜杂志中华消化杂志编委会,2009.09,有奖问答,上一版ANVUGIB指南（草案）于哪年制定？2002年2005年2006年2008年,指南更新背景,急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）临床最常见的危重急症年发病率：50150/10万病死率：510耗费大量医疗卫生资源,指南更新背景,中华内科杂志于2005年颁布了“急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指（草案）”对临床内、外科医师处理消化道出血患者起到了很好的规范和指导作用,指南更新背景,内镜止血技术的进步PPI在上消化道出血药物治疗中的应用更多的循证医学证据国外指南的更新指南（草案）已不能适应目前临床实际工作的需要,多种内镜止血技术的应用,热凝止血,热探头,肾上腺素盐水,止血夹,药物注射,机械止血,电凝,微波,APC,激光,硬化剂等,PPI相关临床研究,Gut2001,49:610,NEnglJMed2007,356:1631,消化性溃疡出血内镜治疗后，予以静脉内大剂量奥美拉唑，有助于降低再出血率,消化性溃疡出血内镜检查前，予以静脉内大剂量奥美拉唑，可改善内镜表现,国外指南的更新,NEnglJMed2008;359(9):928-937,AnnInternMed2003;139:984-857,2008,2009.6.28杭州-2009.8.23上海,参与指南更新的专家：樊代明、李兆申、林三仁许国铭、赵玉沛、张澍田任旭、姒建敏、胡品津游苏宁、陈旻湖、管向东侯晓华、厉有名、周丽雅吕宾、秦新裕、吴开春严静、袁耀宗、张太平张忠涛、邹多武、杜奕奇.,本次指南更新的原则,文字简洁、实用性强注重循证医学依据广泛征求内科、外科、ICU专家建议重点对ANVUGIB的治疗进行更新结合我国国情，尽量保留基层医院可以开展的诊治措施对诊治流程图做较大修改,一、定义,二、ANVUGIB的诊断,顺序调整,三、ANVUGIB的病因诊断,三、ANVUGIB的病因诊断,三、ANVUGIB的病因诊断,四、ANVUGIB的定性诊断,五、出血严重度与预后的判断,无变更,五、出血严重度与预后的判断,表1上消化道出血病情严重程度分级,五、出血严重度与预后的判断,关于Forrest分级,目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值,Ia,Ib,IIb,IIa,III,c,喷射状出血,基底洁净,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活动性渗血,JamesLau,Hongkong,4.关于预后的评估,保留Rockall评分，增加Blatchford评分,Rockall评分系统,Blatchford评分,自2000年建立范围：023积分6分为中高危，6分为低危优点：包含了血、尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可,Blatchford评分,六、ANVUGIB的治疗,（一）出血征象的监测,加入小标题，插入胃管的相关内容放入前面诊断部分,（一）出血征象的监测,（二）液体复苏,（二）液体复苏,（二）液体复苏,血管活性药物的使用一直存在争议，经专家讨论建议保留，但措辞做了修改,（三）内镜止血措施,（三）内镜止血措施,明确指出各种内镜止血方法的分类和使用，并列举各自的有缺点，便于临床开展,（三）内镜止血措施,Lin,1999;Chung,1997,关于“再次内镜检查”,目前尚存在争论，鉴于对所有患者行“再次内镜检查”尚不能提供更好的费用效果比，减少再出血的效果有限，因而目前不主张于首次内镜止血后24h内行再次内镜检查，但判断有活动性出血时例外本次更新暂不添加相关内容,（三）药物治疗措施,（三）药物止血措施,（三）药物止血措施,（三）药物止血措施,（三）其他止血措施,七、原发病的治疗,更新后的诊治流程,急性上消化道出血,内镜检查内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他综合治疗,静脉大剂量PPIs(埃索美拉唑),重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs或H2RA,病情严重程度分级,液体复苏PPIs早期应用,结束语,本次指南的更新时机恰当尽量融合了最新的研究进展希望能对提高我国上消化道出血的诊治水平有所帮助因时间紧迫，可能有疏漏之处，希望在推广过程中临床医师提出更好的建议,再次感谢为本次指南更新做出贡献的各位专家和中华内科杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志编辑部的支持！,樊代明、林三仁、许国铭、赵玉沛