“WHO全球子宫颈癌防治指南” 评价研究项

“WHO全球子宫颈癌防治指南” 评价研究项目WHO Comprehensive Cervical Cancer Control A Guide for Essential Practice (C4-GEP)江西省妇幼保健院肿瘤科 李凌 译目录 (Table of Contents) 缩写语列表 (List Of Abbreviations)介绍 (Introduction)第1章 背景 (Background)第2章 子宫颈癌自然史及其解剖学 (Natural History Of Cervical Cancer/Anatomy)第3章预防、健康教育与咨询 (Prevention, Health Education And Counselling)第4章 筛查 (Screening)第5章 癌前病变的诊断和治疗 (Diagnosis And Treatment Of Precancer)第6章 浸润癌的诊断和治疗 (Diagnosis And Treatment Of Invasive Cancer)第7章 姑息治疗 (Palliative Care)附录: (ANNEXES)专业术语表 (GLOSSARY)附录1 子宫颈癌感染的预防 (Infection Prevention For Cervical Cancer)附录2 细胞学TBS分级标准 (Bethesda Classification System)附录3 巴氏涂片诊断随访流程图附录4 阴道镜诊断随访流程图附录5 侵润癌诊断流程图附录6 随访标本表格附录7 宫颈癌和感染的治疗操作图1 健康教育操作图2 咨询操作图3 经常问及的问题操作图4 针对男性操作图5 怎样使用男用和女用安全套操作图6 知情同意书操作图7 怎样进行疾病史和盆腔检查操作图8 怎样进行巴氏涂片操作图9 怎样进行HPV/DNA筛查检测操作图10 怎样进行VIA和VILI操作图11 怎样进行阴道镜，活检和颈管刮取术操作图12 怎样进行冷冻治疗和冷冻探针消毒操作图13 怎样进行Monsels paste操作图14 怎样进行电刀环切手术操作图15 怎样进行冷刀锥切操作图16 怎样进行子宫切除手术（简单的和放射的）操作图17 怎样进行盆腔远距放射疗法操作图18 怎样进行盆腔短距离放射治疗操作图19 疼痛治疗操作图2 0 严重疾病和治疗问题的处理操作图21 阴道的问题：出血，瘘，分泌物缩略语ACCP全球子宫颈癌联盟AIDS 获得性免疫缺陷综合症ANC 围产期护理ASR 年龄调整标化率ART 逆转录基因病毒治疗ATB 抗生素BT 短距离放射治疗C4-GEP 全球子宫颈癌防治指南CHW 社区卫生工作者CIN 宫颈上皮内瘤样变CIS 原位癌CIOMS 医学科学国际组织委员会CT 衣原体砂眼CT Scan 计算机断层扫描DNA 脱氧可核糖核酸DVH 剂量柱状图DVI 肉眼检查EBRT 外部光束放射治疗ECC 颈管刮取术FAQ 经常问及的问题FIGO 国际妇产科联盟FP 家庭计划FU 随访GEP 必要训练的指导GI 消化道HAART 高活性的逆转录基因病毒治疗HBC 家庭基础的治疗HC 杂交捕获HDR 高剂量反应率HPV 人乳头状瘤病毒HSIL鳞状上皮高度病变HSV 单纯疱疹病毒IARC 国际原子能署IARC国际癌症研究所ICBT腔内(照射)短距离放射治疗IP 感染预防IMAI 成人疾病综合处理IUD宫内节育器 IVP 静脉肾盂造影JHPIEGO 约翰霍普金森国际生殖健康教育项目LDR 低剂量反应率LEEP 电刀环切手术LLETZ 移行带大电刀环切术LSIL 鳞状上皮低度病变MDR 中度剂量反应率MRI 磁共振成像NCCP 国际癌症控制规划NCI 国际癌症机构NGO 非政府组织NPV 阴性指示值OC 口服避孕药OPD 门诊部PATH 美国卫生科技推广研究所PCR聚合酶链反应PDR 脉冲剂量反应率PHC 初级卫生保健PID 盆腔感染疾病PPV 阳性指示值QA 质量保证RCT 随机对照试验RTI 生殖道感染SCJ 鳞柱交界SIL 鳞状上皮病变SRH 性和生殖道卫生STI 性传播感染性疾病TZ 移行带UNICEF联合国儿童基金会VIA 醋酸染色肉眼观察VILI 碘染色肉眼观察WHO 世界卫生组织 介 绍WHO 癌症控制公共卫生框架全球子宫颈癌防治指南：一种必要的训练指导是WHO 癌症控制公共卫生框架中的一部分，“其设计目的在于通过以循证医学为基础，系统均衡地执行癌症预防，早期检测，诊断，治疗和姑息治疗等策略，减少癌症的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，最大限度地利用可以利用的资源”。向宫颈癌工作人员提供一本更新的指南已经成为国际宫颈癌防治项目执行过程中重要的一部分。本指南以要点推荐的形式，在本介绍结尾的部分列出。在各自相关章节中可以找到其支持理论。关于“全球子宫颈癌防治指南(C4-GEP)”C4-GEP的目的C4-GEP的目的在于向致力于减少宫颈癌引起妇女，社区和卫生系统负担的卫生工作者增加宫颈癌的知识和帮助。本指南包括方针和更新，宫颈癌预防领域中有关的必要护理的循证推荐，筛查，诊断以及全程连续护理处置。本指南中涉及到的各级护理水平（见表0.1）l 社区l 初级水平：健康中心l 二级水平：区级医院l 三级水平：中心或指定医院C4-GEP范围C4-GEP着重于四个不同护理水平的健康工作者各自负责什么，以便加强宫颈癌的综合预防，筛查，治疗和姑息治疗。本文件范围之外的项目管理，资源动员的重大事件，和政策，法规以及政策相关活动都必须致力于减轻宫颈癌流行国家的负担。C4-GEP的目标读者C4-GEP是一个实用的操作指南，它直接知道卫生资源有限国家的卫生工作者如何进行宫颈癌防治规划。初级目标人群由以下人群构成：卫生中心（初级）和区级医院（二级）水平的医务人员。宫颈癌控制相关卫生工作人员，按其不同等级，包含在不同等级的卫生体系中。社区卫生人员（CHWs）主要负责提高公共对宫颈癌的意识，动员妇女利用服务，向从高等级医院返回到社区医院的妇女提供随访；初级卫生工作人员负责筛查，随访和；区级医院提供诊断范围和治疗服务，向高级或者低级医院分诊病人；中心医院主要治疗侵润癌和严重的疾病，向低级医院分诊病人。在一些国家，私人诊所也是一个重要的部分。理想的宫颈癌防治规划中，这些卫生工作人员组成一个相互依赖的队伍，其作用是相互补充，综合性的。不同等级之间良好的沟通将保证患者能得到最佳的治疗。C4-GEP的应用C4-GEP可以被卫生工作者，管理者和培训者利用：l 作为参考手册，找寻新的有关宫颈癌预防，筛查，诊断和治疗的基础信息。l 在进行教育/培训之前或者过程中使用，也可以作为自学的教材。l 宫颈癌预防和治疗的综述l 处理特殊情况时，提供证据l 了解卫生体系中不同水平等级的卫生工作者应该如何与其他等级的工作人员相互衔接。本指南可以作为一个整体使用，也可以利用其中的部分相关章节。也可以被其他生殖道卫生健康卫生工作人员使用。指南构成的简要描述章节和附录的构成C4-GEP由7章和7个附录组成。每章节包括：l 要点l 一段关于各自章节的内容l 卫生工作者的作用l 社区中不同妇女参与宫颈癌防治规划的经历。每一个妇女都有一个图片。l 临床工作中设涉及的基础背景信息l 卫生体系中四个不同等级的卫生工作者所能提供的服务的信息、卫生体系等级由图表解释。l 咨询信息。l 每章节顶部操作和咨询的清单。l 额外资源的清单专业术语部分（术语表）使用科学和技术专业定义，附录在本指南的后面，方便不同等级的卫生工作者使用这些定义以及常见词语。每一个词语第一次出现的时候，为斜体字，告知使用者它们可以在术语表中找到。宣传和咨询页本手册还附加一系列的宣传和咨询页，由一些短小的文件构成，可以被随意拿下，复制和或者修改；它们包括一些主要信息，提供给使用者。这些使用者可能只需要指南中相关的一部分。例如“怎样进行巴氏涂片采样”或者“怎样进行冷冻治疗”。这部分内容不是用来知道初学者的，但是，它们可以作为给培训者一个帮助提示，提醒他们应该采取什么样的步骤，怎样得到WHO推荐方针，怎样进行卫生教育和咨询，以便卫生工作者能正确地向妇女及其她们的家庭解释宫颈癌防治规划。原则和设想以下是指导本文件主要得原则和设想原则：l WHO章程中所规定的均衡的，可负担起，及可得到卫生保健的权利。l 开罗人口和发展国际研讨会上所制定的关于生殖卫生保健的权利，见7.6段l 赫尔辛基声明和国际生物学研究人道主义指南中所规定的实行人道的平等，互惠，自主的原则。设想：l 在科学证据的基础上推荐干预措施。l 全球子宫颈癌防治指南的实施要考虑国际癌症控制规划。l 在初级卫生服务等级中，宫颈癌控制应该包含在提高性行为相关和生殖健康卫生服务中，并处于WHO成人疾病综合处理初级卫生保健模式下。l 只有在保证癌前及浸润癌检测的前提下，筛查和早期诊断才能引起患病率和死亡率的降低。l 利用或者发展资源来加强卫生基础。包括经过更啊好培训的卫生工作者，必要设施的提供，不同队伍，服务体系，不同水平卫生服务人员之间更好的沟通，以及建造质量控制体系。指南的改进：循证和改编循证本指南中涉及信息的证据来源于：l 相关文献的综述。l 各个国家多领域专家的建议。l WHO官员世界范围内的回顾评论。l IARC提供的信息。这些信息证据将作为宣传手册单独印刷。改编本指南提供关于宫颈癌的一般信息，它将被各个国家或者地区改编，以便能更好的适应当地的卫生系统，卫生需要及当地文化。表1.0 本文件中涉及的不同等级卫生服务的定义卫生服务体系水平社区包括私人的和组织的，社区为基础的，其他非政府组织以及社区和家庭为基础的姑息治疗服务。还包括健康宣传，通常由助理护士或者社区卫生工作者提供服务。健康中心主要指初级保健体系，具备经过培训的工作人员和规律的工作时间。通常具备初级的实验室。此水平的工作者包括护士，助理护士或者护士助手，顾问，卫生教育者，医生助手，临床人员甚至一些内科医生。地区级医院典型的区级医院具有一般科室，儿科妇科以及有限的外科治疗，住院病人和门诊病人的治疗，有时候提供间歇特殊治疗。通常分诊健康中心水平和区内私人诊所的病人。实验室可以进行细胞学和病理检查。工作人员包括普通医生或者临床工作者，护士，药剂师，实验室工作人员等等。私人医院和专科医院通常处于这个水平。中心或者指定医院三级医院，具备处理复杂和急性疾病一般和特殊能力的医院，设有外科，放射科和多种住院，门诊患者处理能力。具有可以进行一般性治疗，处理急性或者慢性疾病的医生。具有完整的诊断部门，实验室和相关实验室，具有病理学家和细胞学家，放射学家等。工作人员包括妇科医生，产科医生和放射医生。本部分描述不包括正式卫生体系之外的医疗服务和工作人员：中医和接生员，药品出售人员。虽然这部分人员通常也起到重要作用。表2 WHO主要推荐推荐1：使用口服避孕药不应被限制，因为其导致宫颈癌的潜在危害性很小。推荐2：基于现有证据，如果卫生资源足够的情况下大规模筛查应该利用细胞学。细胞学仅仅是一个筛查检测方法，它对宫颈癌的发病率和死亡率有影响，尽管在卫生资源较低地区实施有一定困难。基于细胞学的宫颈癌筛查目标年龄和频率：l 新的筛查项目应该筛查30及30岁以上的妇女，如果是高危人群，则应该筛查更年轻的妇女。对于已有的筛查项目，不应该筛查25岁以下的妇女。l 如果一个妇女一生只能接受一次筛查，那么最好是35岁。l 超过50岁，则5年一次的筛查是比较合适的，2549岁，如果资源允许，3年一次筛查。l 任何年龄组都不建议每年进行一次筛查。l 65岁以上不建议进行筛查。推荐3：由于缺乏其单独筛查结果的数据，因此目前还不建议使用HPV DNA检测作为初级筛查检测。而且其花费比较大。资源允许的情况下，结合细胞学或者其他检测项目，其准确率很高。30岁一下妇女不建议HPV DNA筛查。推荐4：在小试点项目或者其他密切监视的情况下，建议使用肉眼筛查方法（VIA和VILI）。检测方法安全，可以准确检测出癌前疾病。但尚无证据显示其对发病率和死亡率的影响。绝经期妇女不建议使用肉眼筛查方法。推荐5：HIV阳性妇女应该接受与HIV阴性妇女同等频率的筛查。推荐6：妇女怀孕时不建议进行宫颈癌筛查。推荐7：细胞学实验室不应该距离PHC工作人员较远，每年应该能读片1500020000张涂片，而且能够快速重读所有的患者。推荐8：当冷冻治疗和LEEP治疗都可以使用时，推荐使用冷冻治疗。推荐9：已知HIV感染的妇女，低度病变不要治疗，以免引起并发症。HIV阳性的妇女，只有高度病变的时候才给予治疗，包括每6个月一次的密切随访。推荐10：推荐使用FIGO分期进行分期。第一章 宫颈癌背景关键内容l 宫颈癌是发展中国家妇女癌症死亡的主要死因。l 80的新发病例发生在发展中国家，大部分诊断时已经是较严重的疾病。l 95的发展中国家的妇女没有参加过筛查。l 宫颈癌潜在诱因是HPV，是一种性传播疾病。l 从HPV引起病变到发展成癌症需要1020年。l 宫颈癌有效干预措施包括筛查，癌前病变及癌症的治疗。l 浸润癌的治愈率与诊断时疾病的分期及可得到的治疗密切相关。如果不进行治疗，宫颈癌是致命的。关于此章：本章节主要通过列出宫颈癌为妇女和卫生系统带来的负担，为迫切需要进行宫颈癌控制规划提供理由。本章节叙述了目标人群选择的合理性以该疾病的流行不均衡性。癌症规划还需要经历很长时间来预防宫颈癌，降低其发病率和死亡率。但是，必须提高民众对宫颈癌的意识。本章节还包括开展成功项目所必须的元素，以及目前存在的障碍。为宫颈癌控制提供有力建议。为什么要关注宫颈癌？在许多国家，宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，在发展中国家是妇女恶恶性肿瘤死亡的主要病因，每年估计500000新发宫颈癌病例，80发生在卫生服务有限的发展中国家，在这些国家至今没有进行宫颈癌筛查或者筛查的妇女很少。每年大约233000妇女死于宫颈癌。宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命。估计现在全世界大约1400000妇女患有宫颈癌，多数患者接受不起治疗，虽然治疗可以挽救或者延长她们的生命。现在已经认识到高危型HPV感染是引起宫颈癌的主要原因。大部分HPV可以自动消除，如果持续感染，可以导致癌前疾病甚至宫颈癌。从HPV引起病变到发展成癌症需要1020年。早期检测和治疗可以预防宫颈癌。发达国家的经验显示计划组织良好，覆盖率较大的筛查规划可以有效减少新发病例和死亡率。减轻宫颈癌代给妇女和卫生系统的负担。发达国家和发展中国家宫颈癌的死亡率差别很大，见图1.1。引起此差别的主要原因是：l 民众，卫生工作者和政策决定者缺乏对宫颈癌的意识。l 筛查质量差，导致宫颈癌诊断已经是晚期，治疗很难。l 得到的卫生服务很少。发达国家和发展中国家的差距显示了地区之间卫生状况的不均衡，向有效干预，预防，检测和治疗宫颈癌提出了挑战。宫颈癌受害最大的人群？人口统计学显示，30岁以下的妇女很少得宫颈癌，宫颈癌大部分发生在40岁以上地妇女中，尤其是5060岁的妇女中。图1.2 宫颈癌的发病率在出生老率较高，年轻妇女比例较大的国家中，宫颈癌的死亡较多，因为更多的妇女暴露在病毒感染的危险中。宫颈癌是全球疾病，但是中美，南美，东非，南亚和东南亚以及美拉尼西亚是高发地区。图1.3显示了全球宫颈癌的发病率。在过去的十年中，大部分发达国家宫颈癌的发病率已经下降，这可能是由于筛查的展开，对宫颈癌进行早期检测和治疗的缘故。但是大部分发展中国家并没有出现这种下降，甚至某些国家宫颈癌的发病率升高。发达国家之中也存在不均衡，社会经济地位低下，医疗服务得不到保证的妇女更容易患宫颈癌。如果不进行治疗，宫颈癌通常是致命的，引起极大的疼痛，而且患病的妇女本还可以为她们的家庭和社会作出贡献的。宫颈癌控制的障碍尽管一些国家在最近10年中，已经实施了宫颈癌控制规划，一些国家的宫颈癌发病率和死亡率已经明显下降，但是仍有一些国家却没有。部分原因是因为：l 政治上的障碍，包括：l 没有优先考虑妇女性和生殖健康问题。l 缺乏政治意愿。l 缺乏国家政策和正确的指导方针。l 社区/个人障碍l 缺乏将宫颈癌作为一个健康问题的意识l 对生殖道疾病的态度很害羞，信仰问题以及存在误解。l 经济障碍l 技术/组织障碍（缺乏资源）没有优先考虑妇女性和生殖健康问题没有优先考虑妇女性和生殖健康问题，尤其是没有考虑孕妇护理和家庭计划。尽管在某些国家宫颈癌已经受到了足够的重视，但是在一些高发病率和死亡率的国家仍然缺乏足够的重视。缺乏意识尽管患病率和死亡率很严重，一些决策者，卫生工作者和大部分人群仍然忽视了宫颈癌。卫生工作者可能缺乏有关宫颈癌负担，自然史，检测和治疗的准确信息。一些女性和男性从未听说过宫颈癌，不知道宫颈癌的早期症状和体症，也不知道即使没有任何症状，30岁以后也需要开始检测宫颈癌。男性和女性缺乏教育和信息将导致对疾病缺乏了解，并且导致一部分宫颈癌没有治疗。态度，误解和信仰态度，误解和信仰也是障碍。女性认为生殖道是隐私问题，很害羞区讨论关于此部分的问题。通常人们将宫颈癌与性，性乱，难闻气味的分泌物联系到一起，对于宫颈癌不进行治疗，结果导致死亡。对妇女生殖道系统正确的描述和讨论将有助于鼓励没有症状的妇女参加宫颈癌的筛查，有症状的妇女得到有益的建议。缺乏资源和政策意愿资源有限时，宫颈癌很少被考虑。在低资源国家，宫颈癌很少被认为是一个“问题”，也没有考虑资金优先投入使用。决策者意识的缺乏导致宫颈癌不可避免的高死亡率。伴随脆弱的卫生系统继续侵蚀，宫颈癌的问题更难解决。缺乏正确的国家指导方针国家针对宫颈癌控制的指导方针，将不能反应最新的流行特征和证据，导致不能重视极具暴露危险的妇女。现存的筛查和治疗的指导方针经常不适用于发展中国家。参加筛查的妇女不是最需要筛查的年龄段的妇女，浪费了卫生资源，而最需要筛查的妇女又被漏掉。诊断3050岁从未参加过筛查的妇女进行筛查可以有效的利用卫生资源。卫生系统机构不良缺乏组织良好的卫生系统也是宫颈癌筛查和治疗中的障碍。运作良好的卫生系统是预防，筛查，诊断，随访和治疗工作以及姑息治疗所必须的。我们可以针对宫颈癌做些什么？国际癌症控制规划中四个基本公共卫生干预措施构建了宫颈癌控制的立柱：1. 初级预防2. 通过提高意识，组织筛查进行早期诊断。3. 诊断和治疗4. 严重疾病的姑息治疗初级预防初级预防包括预防HPV以及一些协同因子的感染。预防包括：l 通过教育和提高意识降低危险性行为的发生，为适龄妇女提供卫生服务。l 行为改变策略以及HPV感染预防技术的研究。l 支持HPV疫苗的研究。l 不鼓励吸烟（宫颈癌以及其他癌症的危险因素）。早期检测，包括通过提高意识和筛查进行早期诊断l 设计有效的筛查方案，选择正确目标年龄组人群。l 教育卫生工作者和目标人群筛查的所需要的知识，宫颈癌好发年龄，症状和体症。将来疫苗可能提供更好的保护，但是现在早期检测和治疗能够控制宫颈癌。诊断和治疗l 建立完全的筛查阳性妇女的随访，保真诊断和治疗能够提供给需要的人。l 利用相对简单的方法有效治疗癌前疾病，预防癌症的进展。l 建立癌症治疗形式，包括外科，放疗和化疗，这些方法可能治愈宫颈癌。姑息治疗l 提供特殊症状的缓解方法，解决出血，疼痛以及癌症晚期的一些其他症状还有一些治疗引起的副作用。l 提高人道的姑息治疗，如对于无法治疗的妇女缓解其疼痛。l 家庭和社区给予患者适当的关心。成功的宫颈癌控制可以达到：l 根据疾病的自然史，当地流行情况和不同年龄组的发病率，建立国家宫颈癌控制策略。l 经济和技术支持该策略。l 公共教育和预防主张到位，支持国家策略。l 有组织筛查，而不是偶然无序的，保证随访和质量控制。l 目标人群最大限度的接受筛查。l 筛查后要进行癌前疾病和浸润癌的治疗。宫颈癌控制队伍多学科队伍宫颈癌复杂的自然史需要不同等级卫生服务部门之间共同努力和沟通。l 社区卫生工作人员需要和初级卫生保健部门的护士和医生沟通，有时需要和区级医院或者中心级别医院的实验室人员和专家沟通。l 二级和三级卫生工作者，如妇科外科医生，放疗科医生和护士需要和初级卫生工作人员用简单的语言进行沟通。l 各级之间的沟通可以更好的对患者进行治疗，提高疗效。l 高级管理人员可以公共沟通加强管理，提高现存体系的质量。l 管理者必须保证资源可得，工作态度动机正确。构建队伍的方法：l 通过定期会议，保证队伍成员之间良好的沟通。l 技术地简化会议，以便每一位与会者可以发言，提高效率。l 增加队员之间的信任，保证科学兴趣。l 定期更新，保持高度热情。l 保证舒适，干净，安全的工作环境。l 正确补充各位成员的工作。第二章子宫颈癌自然史及其解剖学关键内容l 了解女性盆腔解剖基础知识和宫颈癌的自然史，才能更好的了解和交流关于宫颈癌预防，筛查，治疗和护理的信息。l 从出生到绝经，宫颈要发生自然改变。l 移行带是宫颈癌好发部位。l 青春期，怀孕期妇女和长期使用口服避孕药的妇女的移行带变大，更容易感染HPV.这也就解释了为什么性生活早，多产和口服避孕药是宫颈癌的协同因素。l 绝经期妇女，移行带可能延伸到宫颈管内。宫颈管内的检查是必须的。l 一旦诊断为轻度病变，通常需要1020年发展为宫颈癌，因此如果能够进行筛查和治疗，宫颈癌是可以治疗的。l HPV感染是宫颈癌的必要不充分病因。关于此章节宫颈癌的自然史及其从早期癌前疾病发展到浸润癌的缓慢过程，提供合理筛查，早期检测和治疗的建议。了解宫颈癌癌病变和癌症的发展就必须先了解女性盆腔的解剖，盆腔的血管和淋巴系统以及神经分布。本章还包括帮助卫生工作者理解影响宫颈的因素，怎样筛查和治疗癌前病变及宫颈癌。目的在于易于理解，简化技术，以便各等级卫生工作者之间更好的交流有关宫颈癌预防，筛查和处理的信息。经历Mary16岁开始性生活，她的性伴侣当时30岁。性关系维持了很短的时间，然后，在她25岁之前再没有过性生活直到和她丈夫建立了稳定的生活为止。现在她已经30岁，正在怀孕第二个孩子6个月解剖知识（略）外生殖道（略）内生殖系统组织构造（略）阴道（略）子宫和宫颈（略）子宫和宫颈的血管，淋巴系统和神经分布（略）宫颈上皮宫颈上皮覆盖宫颈外部和宫颈管宫颈由两种上皮覆盖：l 鳞状上皮，通常覆盖宫颈外大部分区域，为多层上皮。绝境前妇女为浅粉色不透明的。绝经期妇女鳞状上皮变薄，层数减少。l 柱状上皮：分布在宫颈管，连接宫颈外和宫颈内，向宫颈外延伸一部分，为单层细胞。l 鳞柱交界（略）鳞状化生和移行带的形成（略）妇女一生中不同阶段上皮的构造是不同的l 从出生到青春期前：出生时，女孩有最初的鳞柱交界，在宫颈口附近。l 从初潮到生育年龄早期：青春期卵巢开始分泌雌激素，宫颈变大，宫颈内柱状细胞和原始的鳞柱交界在宫颈外可见。l 30岁左右的妇女：在雌激素的影响下，宫颈不断成熟，直到绝经期为止。例如鳞状化生，新的鳞柱交界和原来的鳞柱交界都可见。l 绝经期妇女：此时妇女雌激素水平下降，宫颈萎缩，柱状上皮和移行带退回到宫颈内。此时，肉眼筛查的方法不适用。图2.8 鳞状交界的位置和移行带当正常的宫颈上皮出现异样时，会发生什么？宫颈上覆盖的上皮可以保护宫颈免受毒物侵袭和感染。在正常情况下，顶层的细胞始终处于衰老和脱落，但是此层总是处于完整状态，因为新的细胞在不断的补充。然而。一旦发生HPV持续感染以及其他协调因子共同作用，移行带化生的鳞状细胞就会出现典型宫颈鳞状细胞癌前病变，然后发生一系列的癌前改变，直至发展到宫颈癌。有90的宫颈癌是这样发生的。青春期，怀孕期妇女和长期使用口服避孕药的妇女的移行带变大，更容易感染HPV.这也就解释了为什么性生活早，多产和口服避孕药是宫颈癌的协同因素。小部分病例是由于宫颈内柱状细胞发生改变，引起癌症（宫颈腺癌）。宫颈癌的自然史什么是宫颈癌？（略）什么引起宫颈癌？（略）HPV感染和其他协调因子引起宫颈癌进展（略）病毒关相关的协调因子病毒型别很重要，但是同时感染几种类型的病毒已经病毒的量也起作用。宿主因素宿主因素也影响感染的进程。l 宿主的免疫状态：HIV感染的患者更容易HPV持续感染，更容易发展为癌前疾病甚至宫颈癌。l 其他宿主因素还有生产情况：多产的妇女患宫颈癌的危险性大。环境因素环境因素也是协同因子。吸烟，HIV感染以及其他性传播疾病如HSV-2，口服避孕药超过5年等。癌前疾病的自然史大约95的宫颈癌发生在移行带，青春期早期和初次怀孕时，发生鳞状化生，此时HPV感染会引起新的移行带细胞的改变，最终引起癌前病变，正常细胞生长失控后，进展为宫颈癌。即使不治疗没60甚至更多的轻度病变会自愈，只有10在24年内进展为中度病变到重度病变。一些中度病变进展为重度病变没有检测出的早期轻度病变。少于50的重度病变进展为浸润癌，年轻妇女比老龄妇女癌变率更低。从轻度病变进展为癌需要1020年，因此宫颈癌是可以预防的疾病。所以在合适的时间开展筛查，辅助必须的治疗可以有效的降低宫颈癌的发病和死亡。图2.9宫颈癌的自然史癌前疾病的分级（略）在筛查中发现异常的比例？人群中筛查出癌前病变的数量取决于筛查的频率，筛查目标人群的年龄（如果年轻妇女较多，会筛查出较多的LSIL），妇女上以前筛查的状态（如果以前是规律筛查，HSIL就会很少出现）和HIV感染状况（HIV感染区癌前疾病多。在以前从未开展过筛查的地区，可能会出现：低度SIL:310高度SIL：15浸润癌：0.2-0.5浸润癌的自然史（略）宫颈癌和HIV感染免疫缺陷人群具有其他的问题：l HPV高流行l 持续HPV感染，多重型别病毒感染l 发展癌前病变的危险性增加26倍l 更容易发展为宫颈癌（不是在所有国家）l 愈后不好l HPV感染，癌前病变和免疫缺陷程度之间关联增加目前仍不清楚高活性的逆转录基因病毒治疗是否会引起SIL。第三章 预防，健康教育和辅导要点l 患者咨询期间保证其隐私和保密。l 卫生系统内不同等级卫生工作者所提供的宫颈癌的相关信息应该是一致的，而且必须反应国家政策。l 卫生工组者必须掌握如何技巧地讨论与HPV和宫颈癌相关的性问题。关于本章本章致力于宫颈癌的预防，健康教育和辅导。关于辅导部分详细些。有效使用安全套可以减少HPV的损害。卫生工作者的作用人们可以从卫生工作者处得到有关宫颈癌准确信息和知识。了解如何预防宫颈癌，为什么要参加筛查，以及如何处理筛查出来的异常。交流要掌握技巧（略）。预防宫颈癌的预防必须包括HPV感染的预防以及其它协调因子的预防。在PS#1中。可以找到有关卫生教育的消息，目的在于促使行为改变以减少HPV和其他协同因子的暴露。目前尚无有效的HPV疫苗。HPV感染的预防密切接触很容易感染HPV。研究显示，大部分女性和男性一生中都会感染高危险型HPV。但是HPV的感染通常是短暂的，不会引起进一步的问题。HPV，宫颈癌与安全套尽管完全禁欲是唯一可以避免HPV感染的方法，但是不适用于大部分人群。目前仍不清楚安全套是否能避免HPV的感染，因为病毒可以在安全套覆盖不到的其他身体表面存活。安全套不能有效预防所有的病毒传播。但是安全套可以减少HPV传播的机会，使用安全套，可以：l 加速男性和女性的HPV清除速度l 提高宫颈病变转归的速度l 减少生殖道疣l 减少宫颈癌前病变及宫颈癌l 预防其他STIs的感染，包括HSV等，以及其他协同因子l 预防HIV感染，预防高危HPV感染向宫颈癌进展l 可以避孕安全套应该永远作为STI预防的重要部分，包括HPV感染的预防。HPV疫苗的预防作用既然全人群，尤其是性活跃的人群，都暴露于HPV感染的危险中，那么理想的HPV预防方法就是通过在暴露于病毒之前注射有效的疫苗。无论何时感染HPV，具有免疫能力的男性和女性都能产生所有类型或者高危型抗体。现在正在研究几个疫苗，结果正在期待中。一种二价的HPV疫苗，可以同时预防HPV16和18 很快就将被批准。疫苗是否有效还存在很多问题，应被关注：l 如何将HPV疫苗纳入到国家免疫规划中，以便保证在人们进入到性活跃时期之前，青春期疫苗高覆盖率。l 疫苗的效果几十年内难以检测，在其引入之前，很多妇女已经暴露于HPV了因此，大面积的宫颈癌筛查仍然必须的，直到HPV免疫规划完全实施，而且之后也许还需要一些筛查。协同因子的预防性行为等（略）健康教育什么是健康教育？健康教育是向个人或者民众提供基础信息以及行为改变信息。健康教育不是一次性活动，需要长期的努力，更新信息。（略）为什么进行健康教育？（略）大量研究表明妇女不参加筛查主要的原因就是缺乏对宫颈癌危险性的意识，不了解筛查可以预防和早期检测宫颈癌，并进行有效治疗。（略）宫颈癌健康教育的要点l 尽管发生在年轻妇女中，但是浸润癌通常发生在 40，50岁的妇女中。l 越早发现，治愈率越高。l 如果出现以下症状，请寻求医学帮助：l 阴道有出血点电或者 接触出血。l 异味，持续分泌物关于宫颈癌较难回答的问题宫颈癌和HPV关系密切。HPV是性传播疾病，因而卫生工作者需要仔细考虑（减轻自身的偏见），作出合适回答：l 宫颈癌是性传播疾病吗？l 如果患有宫颈癌或者癌前疾病，丈夫会认为妻子有别的性伴侣吗？l 如果妻子只与丈夫有性关系，是否询问其丈夫是否有别的性伴？l 是否妇女本身对此疾病害羞？l 是否会因为与性相关，而导致妇女不愿筛查和治疗？为了回答这些以及其他问题：（略）回答这些问题的方式见PS#3，里面包含常见问题。关于宫颈癌常见误解（略）健康教育在哪举行？（略）可以开展教育的人员：医生，护士（略） 可以在候诊室开展群体教育（略）可以在卫生服务所针对个人开展教育（略）针对因其他疾病就诊患者的教育（略）社区健康教育（略）教育男性男性也应该接受关于宫颈癌的信息教育，有助于预防HPV传播和宫颈癌的预防（略）。咨询顾问什么是咨询顾问？咨询顾问就是面对面，保密交流，帮助他人做出决定的人。顾问需要聆听和沟通的技巧。所有的卫生工作者都应该被培训怎样做顾问，以便帮助他们更好的沟通。定期反馈系统和信息共享应该实现。好的顾问具备两要素l 患者和卫生工组者之间的相互信任。l 给予和接受患者相关的准确完全的信息，以便帮助患者做决定。咨询顾问应该随着患者的变化而变化，而且要针对个人（略）。咨询顾问步骤咨询顾问中的障碍（略）（略）隐私和保密（略）卫生系统不同等级之间的预防社区水平l 评估本社区内流行的态度，相关知识等l 建立主要预防信息，用于教育和咨询l 通过不同途径对不同人群进行健康演说：年轻人，妇女，男性等等，教育社区有关宫颈癌迂腐南故，筛查以及其他SRH的信息l 分发IEC的材料l 卫生顾问和卫生工作者可以向社区内妇女解释关于宫颈癌预防，筛查，治疗（根据个人的需要）。健康中心l 告知，教育，促进患者人群的行为改进l 各别告知妇女和男性，夫妻等有关宫颈癌的预防和早期诊断l 促进目标人群的筛查l 培训和帮助CHWS以及社区自愿工作者如何教育他们的社区。保证所给予信息的准确。地市级医院l 教育和告知候诊室的妇女，出院病人以及疣患者有关宫颈癌的预防和早期检测。l 促进筛查l 培训，管理支持社区医院和卫生中心水平医院的工作。保证有关宫颈癌的信息是统一的。中心医院l 所有区级医院的工作，还有l 向患者及其家人提供有关诊断，治疗和姑息治疗的信息和IEC的材料的进展l 通知/教育政策决定者有关宫颈癌的信息，对人群健康的危害，预防和早期筛查宫颈癌的花费及和获益等咨询信息CH要告诉向他咨询的妇女：l 什么是巴氏涂片l 什么时候她可以去哪进行盆腔检查以及具体细节l 如何克服不主动的心里l 一定要回医院取结果并参加随访l 知情同意书l 如果愿意，可以带同伴前来本章节程序l PS1 健康教育l PS2 咨询顾问l PS3 回答尴尬问题l PS4 针对男性第四章 宫颈癌的筛查关键内容1. 筛查是针对有患宫颈癌风险的妇女进行的，这些妇女大多没有症状2. 筛查的主要目的是筛查出癌前病变3. 筛查中发现有异常结果的妇女，将需要进行进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或是早期4. 现在的筛查方法有很多，但是只有巴氏涂片法被大面积的用于宫颈癌筛查，且已被证实可以降低宫颈癌的发病率和死亡率。其他方法（VIA、VILI、HPV）未被广泛使用，也没有与巴氏涂片法的比较数据5. 筛查的关键是对有患宫颈癌风险的妇女的大样本有质量的筛查和必要治疗，而不在于用什么方法6. 有组织的现场筛查优于随机筛查筛查的医疗人员必须明确以下几点1. 应向被筛者宣教2. 筛查治疗都应遵照国家的诊治规范进行3. 被筛查者应知情同意4. 筛查的试验、治疗和相关事宜都应由能胜任的人员担任5. 筛查的检测结果都应保存在现场，并告知受筛者本人6. 筛查应有“后续治疗”、“随访”7. 筛查现场需要日常的协调、卫生学及感染控制什么叫筛查筛查是对具有危险因素的大样本人群进行的一种公共健康干预，它不是针对个人。筛查的目的是获得尽可能大的检测人口覆盖和保证对检测结果阳性或不正常人群合适的后续诊治。筛查并不需要立即诊断某个疾病，而是较好的证实受检者具有患病的高风险，进而下一步的诊治。阴道镜和病理常被用于筛查阳性患者的诊断手段。筛查获得成功的必要条件1. 较高的高危人群覆盖率（80）2. 对筛查阳性病人的后续诊治，如无完善的后续诊治将前功尽弃3. 各工作部门密切配合4. 组织、检测、诊治、随访高质量的工作5. 充足的样本筛查的年龄组选择和筛查的间隔时间考虑到HPV感染与宫颈癌的关系（略），建议筛查起始年龄一般不在30岁之间。如果筛查条件较好的地方，2549岁者3年一查，50岁以上的5年一查，这些筛查方案都是可以的。65岁以上应是筛查的终止年龄。在各个年龄段我们都不推荐每年一查。如果一个妇女一生只有一次筛查机会，最佳年龄应为35岁左右。这些筛查方案都是基于细胞学筛查方法而得出的，基于肉眼观察法和HPV法的数据还没有。对于以前从未筛查过的人群进行的筛查对于从未进行过筛查的人群，将查出各期病变。在开展工作之前实施者必须考虑到对于筛查出的宫颈癌的患者将如何处理。意识到如果筛查出患者又不能对她进行治疗将对她是一个很大的伤害。有效的治疗浸润癌需要必备的手术条件、放疗条件、有经验的医生和条件较好的医院。在现场开始筛查之前，这条件都应具备。对于很晚期的患者有条件行姑息治疗。筛查中的医学伦理问题和知情同意书(略)筛查过程中的问题1、 接诊受检者需注意的问题 2、 筛查与性、生殖健康 3、 筛查中对感染性疾病的控制 4、 宫颈癌筛查与HIV的问题：对HIV高危人群的宫颈癌筛查是很重要的。事实表明：HIV阳性的妇女HPV持续感染、癌前病变甚至浸润癌的比率都是很高的。对HIV高危人群的宫颈癌筛查阳性率在15-20%。因为目前HIV没有好的方法治疗，考虑到患者本人和整个医疗体系的负担，HIV感染者进行严格的宫颈癌筛查的得与失还有待于商榷。5、 孕妇的筛查：不对孕期妇女进行宫颈癌筛查有时也被认为是失去了一次机会。现在认为筛查和妇科检查也可成为围产期检查的一部分。但是不能做为常规检查，原因主要是大多孕产妇不是筛查年龄段中；在传统观念中围产期行妇科检查是不能被接受的；孕期的巴氏涂片报告描述较难；产后有很多CIN23可能自然消退；孕期诊断较难，只有不能排外浸润癌时才能活检；如果说孕妇来做围产期检查时，符合筛查年龄可以行筛查。6、 筛查中的的家庭计划7、 对患有性传播疾病者的筛查8、 其它一些随机的筛查筛查的检测方法巴氏涂片细胞学HPV-DNA检测VIA和VILI上述均可作为宫颈癌筛查的方法，但具体实施起来，对于检测方法的选择将根据当地的实际情况。主要取决于卫生系统的组织，卫生部门的投入，专业技术人员，和当地可接受的筛查成本。例如：在城市中可用巴氏涂片法，在农村VIA可能会更合适。用细胞学方法从上世纪60年代开始被广泛用于宫颈癌的筛查，已获得了大量长期的经验。在北欧、加拿大、美国这种方法已使宫颈癌的发病率和死亡率下降了80，欧洲其他国家也有5060。然而，由于条件所限（诸如：人员培训、实验室设备、运输、质控及随访问题），发达国家的成功很难简单的复制到发展中国家。如果没有较高技术力量和质量控制，细胞学的灵敏度会降低，将出现较多的假阴性。近年来其他方法如：肉眼观察法逐步运用于筛查，但现在还没有足够的数据对这种方法作出结论。HPV检测需要较高的成本和精密的仪器设备，这就使这种检测无法在经济欠发达的地区推广，也就没有相关的数据结论。其他方法如液基细胞在经济发达地区应用较多，但其效果并不优于常规的细胞学检查方法。一种好的筛查检测方法需要准确可靠廉价易于使用易被接受安全表4.1几种宫颈癌筛查方法的比较检测方法操 作优 势缺 点概 况常规细胞学（巴氏）取被检者宫颈细胞经培训的专门医生阅片报告1 历史悠久且被历史检验2 检测结果稳定3 已建立了培训和质控体系4 很高特异度901 至少需要2份标本2 需人员培训3 标本的运输冗繁4 灵敏度不高（3884）1950年以来广泛应用已被实践证实了在很多发达国家是一种好办法HPN-DNA检测HPV的分子检测由医生或患者自己取样后实验室检测1 标本易于采集2 全自动实验过程3 结合巴氏细胞学可得到较高的灵敏度，但费用增加4 检测结果稳定1 检测费用昂贵2 标本运输不便3 至少需要2份样本4 较低的特异度尤其在年轻女性中5 试剂存贮不易在发达国家结合细胞学使用正在研发更低成本的HPV检测能否降低宫颈癌的患病率还有待于实践肉眼观察法宫颈涂醋酸或碘溶液后经培训的医生肉眼观察宫颈1， 廉价2， 立即得到结果3， 人员培训后即可大面积的开展4， 对设备要求很少5， 可以立即治疗1 结果有主观因素2 易出现假阳性，易造成过度治疗3 结果不稳定4 缺乏统一的标准5 人员需经常培训目前运用的较少运用于筛查的数据和效果有待于积累异常（阳性）结果病人的处理和随访每个参加筛查的妇女，不论结果是否正常，都应得到检测的结论。如果结果正常，建议该妇女3年后（或根据各国的指南）再来筛查；如果结果异常，则按该国的诊治规范或按附录3的方法处理，随访。对于一小部分结果异常的妇女，“后续诊治”既对该妇女的健康十分重要，同样决定着整个筛查项目的成败。“后续诊治”不成功是很多国家筛查失败的重要原因，同时也是很不人道的，只会造成资源的浪费。因此，如果结果异常的妇女不能及时来随访，基层医院找到这些妇女是十分关键的。各级医院在筛查中的职责社区级1 配合筛查项目开展，鼓励妇女参加2 告知符合条件的妇女进行筛查3 组织和帮助妇女前往筛查现场4 追踪筛查出阳性的妇女，并确保其能回来进行后续治疗健康中心1 做好筛查项目初期的组织和协调工作2 对筛查工作中的基层医生进行培训、支持和监督3 和社区医务人员一起说服教育妇女参加筛查4 参与组织高发区妇女前往筛查点5 在现场或社区进行健康教育6 使宫颈癌筛查成为初级卫生保健的一部分7 按诊治规范处理和随访结果异常的妇女8 建立和长久保持筛查信息、复查、随访等相关体系地区级医院1 推动筛查项目的开展2 审校筛查结果3 行阴道镜检查和病例检查4 对下一级医务人员进行培训、支持和监督医疗中心1 将筛查作为