查房制度病历管理制度.doc

病历管理制度1、门（急）诊病历由患者自行保管，门（急）诊病历必须有连续的页码。2、患者在急诊留观期间，其留观病历由急诊科负责收集、统一保管。出院后，留观病历由病案室负责保管。、3、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责收集、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。患者出院后住院病历由病案室负责保管。4、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。5、科室（病区）必须严格保管病历，病历车应及时上锁。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6、病历在科室（病区）、卫勤中心、出院会计室和病案室的流通过程中，应严格执行制度。7、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区医务人员负责携带和保管。8、本院医师借阅病历，应取得本科室主任签字认可后，方可办理借阅手续。借阅的病历应在二周内归还。院外单位查阅病历，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可查阅。发生医疗事故争议时，封存的病历由科主任负责保管，并由科主任到病案室补办借阅手续。查房制度一、各级医师查房内容（一）科主任（科副主任、主任医师、副主任医师）1、解决疑难危重病例的诊治问题；2、决定重大手术及特殊检查、治疗、转院。请上级医院专家会诊。3、检查下级医师工作，抽查医疗、护理质量；4、结合临床实际对下级医师进行教学训练查房。（二）主治医师1、每周对分管的病员进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作；2、对重危、诊断未明、治疗效果不好、新入院的病员进行重点检查与讨论；3、检查下级医师病案并纠正其中错误记录；4、检查医嘱执行情况，了解病员病情变化及治疗效果；5、结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行“三基”训练；6、决定病员出院、转科。（三）住院医师上午查房1、对所分管病员进行查房；2、对重危、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视。3、了解病员病情变化及治疗效果。4、检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见。5、检查医嘱执行情况；6、了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。下午查房1、翻阅分管病员的病案，重点检查当日各项检查结果；2、巡视分管的病室，重点对重危疑难待诊病员作检查；3、检查当日医嘱执行情况4、根据病情对病员给予必要的临时医嘱；5、检查一日工作是否完毕；6、填写医师交班本，有重危病员须向值班医师床头交班。夜间查房1、由当日值班医师负责进行，实行24小时住院医师负责制，由主管医师负责；2、对一般病员进行巡视，对重危疑难病员经常巡视，密切观察病情变化。3、在病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师；4、对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。二、查房要求1、科主任、主任医师每周至少查房1次；2、主治医师每周对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次；3、住院医师每日对所分管伤病员至少上、下午查房各1次；4、科主任、主任医师、主治医师查房一般在上午8：30开始；住院医师上午查房8：00开始，下午4：00开始（有手术的科室上午查房可适当提前）；夜间查房一般在夜班接班后开始。（二）认真执行查房纪律1、任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重病员、紧急会诊、手术例外），查房时间不得接电话、会客。2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；3、不得靠坐病员床铺。（三）查房前要自下而上地充分准备1、上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料，各辅助检查报告及查房用具等；2、护士或护士长要做好病房整理、陪客应离开病室，保持病区整洁、安静。3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，提高查房质量。（四）查房时要自上而下、严格正规1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；2、主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见；3、主任查房时，主任及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。主治医师查房时，主治医师及住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧；4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，