脑脊液鼻漏的诊断及治疗.doc

脑脊液鼻漏的诊断和治疗脑脊液鼻漏是耳鼻咽喉科临床较难处理的疾病之一，虽然早在1948年Dohlman就报告了脑脊液鼻漏的颅外处理方法1，但只在近10年颅外进路修补才逐渐代替颅内进路2，尤其是鼻内窥镜鼻部手术技术开展以来，脑脊液鼻漏颅外修补的成功率明显提高。现复习本院19821997年3月近15年内收治的病程3个月以上的脑脊液鼻漏患者29例。临床资料一、一般资料29例中男15例，女14例，成人25例（年龄2172岁），儿童4例（年龄716岁）。根据病史及检查所见，自发性脑脊液鼻漏18例，占60，其中先天畸形3例，空泡蝶鞍8例（1例脑膜由鞍底蝶窦底膨出坠入鼻咽及鼻腔后部），肿瘤3例（垂体瘤1例，蝶鞍和嗅裂化学感受器瘤各1例），未进一步检查自动出院4例；颅脑外伤7例次（1例第1次手术修补成功1年7个月后再次外伤致脑脊液鼻漏行手术修补），占23.3；医源性（鞍区手术后遗留）脑脊液鼻漏5例，占16.7。二、临床症状本组病程最短3个月，最长23年，3个月以下者未统计在内。1例7岁患儿出生后家长发现患儿觉醒后枕头常有湿痕。余28例主诉最多的是无诱因低头鼻流清水；或鼻流清亮液体，低头增多；或偶然1次感冒后鼻流清水；或颅脑外伤后鼻流清亮液体。第二主诉是反复发作化脓性脑膜炎，共16例，最多发作20余次。 其中3例在外院曾按变应性鼻炎、1例按鼻窦炎治疗。所有患者都经鼻腔流出液糖定性、定量检查诊断。三、鼻镜检查所见除由神经外科和内科诊治的8例外，在耳鼻咽喉科就诊的21例均作了前鼻镜检查，仅4例在缺损部位见到搏动性清亮液体溢出及局部粘膜苍白。4例在鼻镜下于鼻顶前、中、后3个部位放置棉片，510 min后分别取出，3例接近病灶部位的棉片潮湿，提示病变解剖部位所在。13例收缩鼻腔粘膜后坐位行鼻内窥镜检查，全部提示了较为准确的病变部位，在鼻内窥镜检查时压迫同侧颈静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏动性溢出。1例上午鼻内窥镜检查，下午即高烧39以上，复发化脓性脑膜炎，提示这类患者作鼻内窥镜检查时应注意无菌消毒。四、影像学检查X线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。16例作了CT扫描（其中2例脑池造影，1例腰穿注入99m锝示踪剂），14例提示了病变部位，2例阴性。5例作磁共振（MRI），4例显示空泡蝶鞍，1例阴性；MRI可较为明确地区分空泡蝶鞍和垂体瘤。五、脑脊液漏部位脑脊液漏位于筛板11例，7例自发性，3例外伤性，1例化学感受器瘤；位于鞍区19 例，其中空泡蝶鞍7例，鞍区手术后6例，外伤4例（1例第1次外伤筛板部位漏，第2次外伤鞍区漏），化学感受器瘤和垂体瘤各1例。六、手术治疗本组中21例接受了27次手术治疗，其中1例第1次手术修补成功后1年余再次外伤，在不同部位出现脑脊液鼻漏，按2例计，则手术共22例。2例2次手术修补，1例4次经鼻修补。耳鼻咽喉科修补16例，经鼻显微镜下手术修补7例次，失败4例次，长翼鼻镜下修补5例次，失败2例次；鼻内窥镜下修补5例次，鼻侧切开修补2例次，经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏2例次，这9例次全部成功。除经鼻中隔蝶窦进路外，都要切除部分或全部中鼻甲和筛窦，暴露骨缺损处，去除瘘口周围粘膜和骨膜，露出骨面，以利修补组织成活。神经外科修补6例，5例为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤遗留脑脊液鼻漏，仍经原手术进路修补，1例颅脑外伤，经额开颅修补。术中用于修补瘘口的材料耳鼻咽喉科主要用3种材料单独应用或联合应用，鼻中隔粘骨膜、颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨，根据瘘口所在部位不同选用不同组织修补，一般如瘘口位于筛板，多采用颞肌及颞肌筋膜，或鼻中隔粘骨膜；如瘘口在鞍区，多采用颞肌呈哑铃状填塞，外用鼻中隔软骨固定，软骨外覆颞肌筋膜。神经外科主要用脂肪、颞肌、明胶海绵EC胶，并用不锈钢、塑料或尼龙网固定，个别用鼻中隔软骨固定。无论用何种修补材料，都应在瘘口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才易成活。另外移植材料要足够大 ，或呈哑铃状卡在瘘口里，不易被脑脊液冲出。术后患者取卧位，头抬高30，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔清洁；必要时适当使用降颅压药物，但均未采用腰穿引流；选用敏感、易通过血脑屏障的抗生素。本组22例行27次修补术，1次修补成功16例次（含1例2次外伤性2个部位脑脊液鼻漏），2次修补成功2例，术后仍有不同程度脑脊液漏4例，脑脊液鼻漏总封闭率为81.8，耳鼻咽喉科修补16例，成功15例，脑脊液鼻漏封闭率为93.8。失败的原因主要可能是：瘘口部位判断不准确；损伤部位大或深在；修补材料选择不当或不够大；颅压过高，影响移植物成活。本组仅1例术后立即发生化脓性脑膜炎，经抗生素治疗控制。讨论1964年Ommaya提出脑脊液鼻漏分类法，1983年Park等提出了修改意见，根据病因分为创伤性和非创伤性，前者又分为意外事故创伤和手术创伤。根据病因我们分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性又可分为先天性和后天性， 外伤性和医源性又分为急性和延迟性，本组病例病程均在3个月以上，为延迟性。以自发性脑脊液鼻漏最多，占60，外伤性次之。脑脊液鼻漏实际诊断并无太大困难，但也有个别病例被误诊，一是未引起患者和家长的重视，以致反复发作化脓性脑膜炎；二是医生未想到脑脊液鼻漏的可能性，以致3例被误诊为变应性鼻炎，1例误诊为鼻窦炎。脑脊液鼻漏的解剖部位诊断比较困难，在CT、MRI和鼻内窥镜广泛用于临床以前，主要依靠仔细的鼻镜检查，我科常在无菌操作下，在鼻顶前、中、后3处放3块消毒棉片，过510 min后取出棉片，观察哪块潮湿帮助判断瘘口位置。X线摄片除提示部分骨折和鞍区肿瘤外，很难提供更多有价值的资料。现在CT、MRI和内窥镜可提供较为明确的病因和解剖部位的定位诊断，CT和脑池造影可提供骨折和鞍区病变的资料，MRI可较明确区分垂体瘤和空泡蝶鞍。尤其是本组13例坐位行鼻内窥镜检查，全部观察到缺损部位脑脊液搏动性溢出，压迫同侧颈内静脉，溢液明显增加，甚至可见脑脊液从蝶窦口呈瀑布状流下；除看到溢液外，有时还可看到瘘口周围粘膜被浸泡后呈苍白色。关于脑脊液鼻漏手术修补的成功率，Park等3报告20例开颅修补成功率为60，11例颅外进路修补成功率为82。本组29例中21例接受了手术修补，1例在不同部位出现脑脊液漏，2次手术修补，以2例计，共为22例，耳鼻咽喉科修补16例，1次修补成功13例，2次修补成功2例，1例4次修补终未治愈。神经外科修补6例，3例出院时仍有少量脑脊液漏。可见颅外进路脑脊液修补已成为耳鼻咽喉科医师的专长。无疑经鼻置入长翼鼻镜，显微镜下可双手操作，但本组成功率仅为50（12例次成功6例次），较鼻内窥镜下修补（5例1次全部成功）低得多，鼻内窥镜下修补提供了精确的定位、极好的术野暴露以及修补物的精确填放，可获得更好的疗效。脑脊液鼻漏诊疗进展【摘要】 脑脊液鼻漏的早期症状常不明显，而其并发症却对患者造成严重的影响，本研究回顾总结了脑脊液鼻漏患者的早期症状特点、临床诊断及鉴别技巧、治疗经验及围手术期相关问题，以期为疾病的进一步研究进展提供依据。 【关键词】 脑脊液鼻漏 定位诊断 内窥镜检查 A 随着交通设施的发达，交通事故增多，以外伤为主要致病因素的脑脊液鼻漏在临床疾病中呈不断增多趋势。颅骨脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，即形成脑脊液鼻漏。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者生命。如何及早发现本病的存在，准确定位鼻漏瘘口并进行及时有效治疗，一直是神经外科和耳鼻咽喉头颈外科医师探索的课题。随着鼻内镜技术的不断成熟，脑脊液鼻漏鼻内镜手术治疗已成为耳鼻咽喉头颈外科医生的重要研究内容之一。现就近年来脑脊液鼻漏在耳鼻咽喉头颈外科的诊疗进展作一分析。 1 应用解剖及分类 11 应用解剖 按解剖位置和窦口所在部位，鼻窦分前后两组，前组包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道，后组包括后组筛窦和蝶窦，窦口分别位于上鼻道及其后上方的蝶筛隐窝。其中，由于筛窦位于前颅底、眼眶和鼻腔之间，并与额窦、上颌窦、蝶窦相邻，在复杂性脑脊液鼻漏中占据重要地位。筛窦外邻眼眶；内壁上部附有上鼻甲和中鼻甲；顶壁即额骨眶板的内侧部分，眶板内侧与筛骨筛板相接；前壁与上颌骨额突和额窦相接；后壁为蝶筛板，邻蝶窦。筛窦基板由筛顶向后下延续到筛窦底，前后筛窦分别被分隔在基板的前下方和后上方。基板内侧与中鼻甲相连，连接处前端即筛窦顶壁与筛板的连接处，该部筛板菲薄多孔，较易受外力作用而骨折。 12 脑脊液鼻漏的分类方法 1968年，Ommaya将脑脊液鼻漏分成外伤性和非外伤性两类，1976年又作了进一步补充，该法现已为临床所接受，其分类如下1： CSF鼻漏 非外伤性 高压力漏 在各种脑脊液鼻漏中，外伤者最多见。50以上在48 h内发病，90在1个月内发病。少数病例可在受伤数年甚至更长时间后出现脑脊液鼻漏，其中，由于筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，外伤时最易破裂而致脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折时则可损伤蝶窦之上壁而导致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液外漏可经咽鼓管流到鼻腔，此时称脑脊液耳鼻漏。 医源性损伤主要见于经蝶垂体瘤或鼻窦手术之后，但术后放疗也是医源性脑脊液鼻漏的原因之一，因放疗可致硬膜局部营养障碍、萎缩，生物力学性能下降，在其他诱因下发生破裂出现鼻漏。前颅底肿瘤手术如处理不当，术后也可发生鼻漏。 良性颅内压增高导致鼻漏的病理机制尚不明确，可能是慢性脑脊液压力增高，引起脑脊液搏动波作用于脆弱筛板和嗅丝四周的蛛网膜，导致蛛网膜破裂， 山东大学耳鼻喉眼学报21卷2期 涂春美，等.脑脊液鼻漏诊疗进展脑脊液沿嗅丝流入鼻腔。 2 临床表现 脑脊液鼻漏最常见表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，干燥后不结痂，头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有鼻漏症状不明显，仅表现为反复颅内细菌性感染（化脓性细菌性脑膜炎等）的相应症状。外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为15 251。发病一般多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后，少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。 3 诊断及鉴别诊断 31 定性诊断 根据患者上述临床表现，结合颅脑外伤、手术史或其他诱发因素，即应高度怀疑本病。在做出临床诊断前要与过敏性鼻炎、鼻窦炎相鉴别。鼻腔漏出液中葡萄糖定量测定超过30?mgdl，是明确脑脊液鼻漏诊断的重要依据。近来有学者认为，漏出液中糖定量试验有一定的假阳性率，提出了漏出液中去唾液酸转铁球蛋白的电泳定性测定，该转铁球蛋白存在于脑脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏检查的假阳性和假阴性均少见，而且仅需少量漏出液(1?ml)即可做出诊断。Oberascher等2报道，检查88例可疑鼻漏患者，仅有1例假阳性，2例假阴性，国外已开始在临床上逐渐试用此检测。对脑脊液耳鼻漏的诊断，除询问有无耳聋、耳闷、头晕等症状外，可行耳镜检查。 32 定位诊断（瘘口定位） 定位诊断即要明确硬膜-颅骨缺损的部位，其可靠性和准确性直接关系到手术人路的选择和手术效果。大量资料显示，筛骨水平板、蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦、前筛窦等处依次为脑脊液鼻漏的好发部位，少数为岩骨骨折，脑脊液经咽鼓管从鼻腔流出。主要诊断依据为：病史及临床表现、鼻内镜、线平片、高分辨率CT(HRCT)、脑池造影CT薄层扫描、放射性核素等。 321 病史及临床表现 外伤性脑脊液鼻漏患者常有外伤史，多发于头面部，详细询问病史，可以为定位诊断提供有力依据。外伤性脑脊液鼻漏最常见于筛窦、筛板、额窦，而非外伤性脑脊液鼻漏则常见于筛骨水平板或蝶窦（发生于存在自发性蝶窦漏的诱因如垂体瘤或空蝶鞍）。根据临床表现亦可大致判断瘘口的位置，为进一步准确定位提供依据。不同的瘘口位置常伴随有相对特异性的临床表现，见表1。 322 X线平片 传统的X线片难以清晰显示结构复杂的颅底骨折部位及瘘道的位置，因此，X线平片仅可对少部分病例提供诊断帮助，显示骨折线和鼻窦内液平面。随着CT技术的进步，X线平片瘘口定位已逐渐被高分辨率CT所取代。 323 高分辨率CT(HRCT) 高分辨力CT 的优势在于，可直观地显示颅底骨质损伤的位置、数量和类型。对绝大多数颅底骨折可做出明确诊断。HRCT对颅底骨性结构显示清晰，而颅底硬脑膜与颅骨粘连紧密，有骨折或骨质缺损时常伴硬脑膜撕裂，故临床常将颅底骨缺损作为脑脊液鼻漏定位的重要依据。Stone等3采用HRCT观察42例，其中3O例(71)发现瘘口，而结合核素脑池显像和CT脑池造影技术漏口发现率仅为66。Shetty等4报道的38例患者中，HRCT定位检查阳性率高达93，且均经手术证实。但由于颅底结构复杂及部分容积效应，经CT检查发现的颅底骨质中断，并不一定就是瘘口所在部位，在复杂性骨折和多发性骨折中要判断单处或多处瘘口更是困难。螺旋CT颅底重建对了解颅底的骨性结构特征很有帮助，但对定位诊断的实用价值尚在讨论中。 324 脑池造影薄层CT冠状面扫描 在过去的10余年中，该法曾一直被认为是最有效的检查方法。Manelfe等5将阳性结果分成3类：（1）直接发现造影剂通过硬脑膜颅骨缺口；（2）发现颅底骨折或骨质缺损；（3）发现鼻腔、鼻窦或各鼻道棉拭子有造影剂。由于瘘口很小，颅压较低或硬脑膜形成活瓣，以及扫描时机难以掌握等因素，瘘口直接证据有时较难发现。如发现（1）或同时发现（2）、（3）且（2）、（3）相符，则检查结果与术后诊断符合率很高。Eljamel等6综合文献报道，活动性脑脊液鼻漏的瘘口发现率达90，非活动性者发现率仅为40。由此可见其缺点主要在于，对间歇性或小的漏口发现率较低。 325 脑池显像结合棉拭子放射性测定 发射射线的放射性核素在注入蛛网膜下腔或脑室后，随同脑脊液循环，在不同时相内对脊髓、脑蛛网膜下腔、脑池、脑室用扫描机进行动态显像，观察脑脊液动力学及间隙形态，利用脑脊液外漏非正常显像特点，显示非特有的与脑池或蛛网膜下腔相连的扫描影像，以确定脑脊液漏出的部位。其缺点在于：（1） 定位精度不高，如只有棉拭子结果，则只能粗略地区分前组或后组鼻窦的鼻漏。不能显示漏口部位的详细情况，当漏出较多、鼻腔放射性核素聚集时，漏孔更难清晰显示；（2） 在漏口过小、脑脊液鼻漏量少或漏口局部暂时性粘连，鼻漏处于静止期，则不易发现漏口;(3) 放射性核素吸收入血则可能导致放射性污染。同时鼻腔操作易致颅内感染，有一定危险性。现已有多起检查后出现颅内感染甚至死亡的国内外报道7。 326 MRI脑池显影(MRC) MRI的优势在于可以多种断面成像，软组织清晰。对来自蝶窦的自发性脑脊液鼻漏，可较为明确地辨认空泡蝶鞍或垂体瘤。MRC具有软组织和脑池显影清晰、快速无创等优点。一般将脑组织或脑膜疝入骨缺损或脑脊液信号沟通颅内外作为阳性诊断标准。Shetty等4认为, HRCT应成为定位检查的首选，对检查阴性或可疑的病例，应再行MRC检查。只有当上述两者均不能明确诊断时才考虑CT脑池造影。 4 治疗 4.1 保守治疗 适用于外伤后急性期发生的鼻漏，患者取半卧位，避免用力擤涕、咳嗽、打喷嚏等；使用能透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢曲松、氯霉素、磺胺以及喹诺酮类，慎用类固醇药物；反复腰穿降颅内压，必要时留置脑脊液引流管。经保守治疗，大多数病例可自行痊愈。保守治疗的疗程，应根据具体病情来定，一般为2 4周，若此期间漏液量无减少或增加，或伴反复颅内感染，颅内积气无减少者应尽快行手术修补。转4.2 手术治疗 脑脊液鼻漏的手术径路及修补方法依据许多因素而定，如病因、颅内压、有无脑膜脑膨出、颅底缺损的部位和类型等。手术方式包括经颅修补、颅外修补（鼻外径路、显微镜下鼻内径路）和鼻内镜下修补。传统的经颅修补手术成功率为70 808，包括经颅修补和鼻外径路修补术，为神经外科常用术式。近年来随着鼻内镜技术的快速发展，选择适当的病例，应用最新的内镜技术，可明显提高成功率，且避免了经颅手术带来的并发症，所以，鼻内镜下漏口修补已成为耳鼻喉头颈外科医生的重要研究内容之一。 4.2.1 修补材料 用于修补的自身材料大体上可分为二大类，一是带蒂的，如带蒂的颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜，带蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等；二是游离的组织，如肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等；另外尚有生物材料如医用胶(包括液状的和块状的)。 4.2.2 修补方法 经内镜脑脊液鼻漏修补方法已有较多报道 ，常用方法有以下4类，见表2。 应用 具体方法 瘘口骨孔较大者 将阔筋膜嵌入瘘口骨孔上方的硬脑膜外间隙，再依次覆盖捣碎的肌肉及筋膜堵塞修补法 瘘口骨孔较小 将一小块筋膜先堵塞瘘口骨孔，再贴补肌肉及筋膜外贴修补法 粉碎性骨折且面积大、骨折线长而复杂 做好新创面后，用肌浆、阔筋膜直接贴补创面充填修补法 瘘口位于额窦后壁或后壁底壁交 将捣碎的肌肉充填入已剥除黏膜的窦腔内，再贴补筋膜 脑脊液鼻漏瘘口位于额隐窝处或筛顶、鞍底、斜坡、嗅裂等部位时，因瘘口周围较平坦，适用于上述的第1 3种方法；瘘口位于额窦后壁或后壁底壁交界处者，采用第4种方法最佳，瘘口位于蝶窦内者也可采用此法，刮除蝶窦侧壁的黏膜时，要警惕有损伤视神经和颈内动脉的危险。蝶窦侧壁内镜及其他径路都难到达，易导致修补手术失败，用筋膜或黏膜修补失败后可用筋膜脂肪栓修补9。SeDior等10观察了522例的疗效，成功率达90。Hegazy等11观察了259例的疗效，首次成功率达90，最终成功率达97。刘丕楠等12采用鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏，一次成功治愈达92，多次治愈率为100。实践证明，鼻窦内窥镜下修补脑脊液鼻漏是手术治疗的最佳选择，且具有脑膜炎、硬膜下血肿等并发症较少（低于1）等优点。综上分析，脑脊液鼻漏