疑难病例讨论记录 模板.doc

新 乡 医 学 院 第 一 附 属 医 院THE FIRST AFFILIATTED HOSPITAL OF XINXIANG MEDICAL UNIVERSITY疑难病例讨论记录时间主持人主讲人参加人数参加人员签名：患者姓名李卫伟性别男年龄16岁住院号4287652诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折疑难点：1、了解VSD术相关知识。2、掌握VSD负压引流术后病人的护理要点。3、明确护理诊断及相关有效的护理措施。简要病史：患者李卫伟，于2016年2月7号以“外伤致左下肢疼痛1小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9度、脉搏96次/分、呼吸18次/分、血压117/68mmHg，查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日行大清创缝合术。讨论内容记录（针对疑难点进行讨论）：一、VSD的观察要点：1、负压源压力情况，是否在规定范围内。2、VSD材料是否塌陷3、引流管管形是否存在4、是否有大量新鲜血液被吸出二、护理问题：1、疼痛 与手术和创伤有关2、躯体活动障碍 与骨折及术后制动有关3、有感染的危险 与组织损伤、长期卧床有关4、皮肤完整性受损 与外伤有关5、有周围血管神经功能障碍的危险 于骨折合并软组织损伤有关6、封闭引流不当 与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关7、潜在并发症 深静脉血栓、压疮、便秘等8、知识缺乏 有缺乏术后康复知识三、护理措施：常规护理：1、注意观察生命体征，创缘皮肤及患肢血运情况，注重生活和心理护理。2、封闭持续负压的观察与护理：保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，必须保证压力合适及各管道通畅与紧密连接，并妥善固定引流管,一般维持负压6080kPa（450600mmHg）。引流不畅可用20mh注射器向外抽吸或用09生理盐水lO20ml冲洗管道，必要时予更换引流管。 负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。 3、注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h清倒1次，并记录量、颜色、性质；引流瓶每天常规更换，其更换步骤是先钳夹引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，等负压达到设定负压时再打开血管钳。使用过的负压瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡消毒。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。4、负压维持时间：一次负压密闭引流可维持有效引流 57 天， 一般在 7 天后拔出或更换， 对于组织血供较差， 面积较大的创口， 如手部、足部时间应 在 714 天。植皮后用 VSD 加压打包，负压状 态需维持 1221 天。心理护理：向患者介绍VSD相关知识及成功案例，消除患者顾虑，提高配合治疗和护理的积极性。营养支持：鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。VSD术后特殊情况处理：1、SD材料干结变硬2、48小时后，无需特殊处理3、引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料4、VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常5、半透膜粘贴15天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少