回顾性研究脑卒中后步态与膝关节疼痛的相关性.doc

脑卒中后异常步态与膝关节疼痛的相关性研究周建瑞 王俊华2 张少武 2 王成秀2（湖北医药学院附属太和医院 湖北 十堰 442000）摘要 目的：探讨脑卒中后异常步态与膝关节疼痛的相关性。方法：随访我科2012年1月至2015年1月出院的325例脑卒中后出现膝关节疼痛的患者，根据步态分析将其分为正常步态组、提髋型步态组、膝过伸型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组，分别评定各组患者病程、日常生活能力（Barthel指数）、6分钟步行距离、6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS），并比较各组评分差异。结果：正常步态组与其它各异常步态组在病程、日常生活能力评定、6分钟步行距离、6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）比较差异有显著统计学意义（P0.01）；提髋型组、膝过伸型组、瘸拐型组、划圈型组6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）比较差异有显著统计学意义（P0.01）；膝过伸型组与提髋型组、瘸拐型组、划圈型组在6分钟步行距离比较差异有显著统计学意义（P0.01），在6分钟步行前视觉模拟评分（VAS）比较差异有统计学意义（P0.05），在6分钟步行后视觉模拟评分（VAS）比较差异有显著统计学意义（P0.01）。结论：脑卒中后异常步态（提髋型步态组、膝过伸型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组）是导致膝关节疼痛的重要原因，对脑卒中患者日常生活能力、步行距离产生较大影响，其中膝过伸型步态引起膝关节疼痛的比例最大。关键词：脑卒中后步态 膝关节疼痛 膝过伸步态Researchon Gait and Knee pains after StrokeAbstract Objective: To analyze whether the correlationship of gait of stroke and is correlated with knee pain. Methods: We followed upstroke 325 patients discharged from our department between January 2012 and January 2015 who had developed knee pains. They were divided into normal group and abnormal gait groups. Abnormal group were reclassified into mention hip-type group, knee hyperextension group, limps type group, circled type group Comparison was made in terms of daily life ability, 6 minutes walking distance (6MWD)and the differences between the visual analogue scale (VAS). Results: Normal gait group and abnormal gait group in the course of daily living assessment, 6min walking distance, 6min walk around a visual analog scale (VAS) difference was statistically significant (P 0.01); mention hip-type group, had knee stretch-type group, limps type group, type group circled 6min visual analog scale (VAS) difference was statistically significant (P 0.01) before and after the walk; Kknee hyperextension group and mention hip-type group, limps type group , circled type group in 66MWD min walk there is statistically significant (P 0.01) from the difference; knee hyperextension group and mention hip-type group, limps type group, type set foot in 6min circled before the visual analog scale (VAS) the difference was statistically significant (P 0.05); knee hyperextension group and mention hip-type group, limps type group, type group circled visual analog scale (VAS) the difference was statistically significant after 6min walk significanceMWD (P 180)、髋后突，共125例。瘸拐型组：摆动相开始时患腿髋关节屈曲、膝关节屈曲、足内翻；摆动相结束时膝关节伸展、足跖屈、足跟不能着地；支撑相时不能负重，行走不稳呈瘸拐状，共40例。划圈型组：摆动相时患腿骨盆上提，向后旋转，髋关节外旋、外展，呈环形运动和跨栏步态；支撑相患足落地时，足尖或整个足掌“蹬地”呈现踝内翻、足趾跖屈，共95例。（3）日常生活能力评定：采用改良Barthel指数评定：包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每个项目根据是否需要帮助及帮助的程度分为0分、5分、10分、15分四个等级，总分为100分。（4）6分钟步行测试：指导两组患者在30m长的测量道上向前向后步行6分钟，地板每隔1m划一标记，分别记录每位患者的行走距离。（5）6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）：采用视觉模拟评分（VAS），一端为0分，表示无痛；另一端为10分，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛评分。1.5 统计学处理：采用SPSS16.0软件处理，计数资料比较采用2检验，计量资料用（S）表示，两组计量资料比较用t检验，多组计量资料比较先采用方差分析，确认有统计学意义后行多个均数间的多重比较（q检验），显著性水平为P0.05。2.结果2.1正常步态组与各异常步态组在性别、病性、年龄方面比较差异无统计学意义，在病程、日常生活能力评定比较差异有显著统计学意义P0.01，如下表1。表1各组在一般资料、病程及Barthel指数方面的差别 组 别人数（例）性别（例）男 女病性（例）脑梗塞 脑出血年龄（岁）病程(天)Barthel指数（分） 正常步态组2012811956.309.26250.1260.3275.4022.03提髋型组452421252058.218.98181.5658.4955.5713.21膝过伸型组1256560695657.257.13177.34 61.3657.5312.39瘸拐型组402218211960.237.29179.59 63.3751.4911.21划圈型组955144524358.739.62185.27 89.7356.3513.12 x2/F0.49060.10421.354.6911.41 p0.97440.99870.25240.00110.00002.2正常步态组与提髋型步态组、膝过伸型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组在6分钟步行距离、6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）比较差异有显著统计学意义（P0.01）；提髋型步态组、膝过伸型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）比较差异有显著统计学意义（P0.01）；6分钟步行距离比较：膝过伸型步态组与提髋型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组比较差异有显著统计学意义（Q值：27.0884，P0.01；Q值：27.7567，P0.01；Q值：6.3733，P0.01）；6分钟步行前视觉模拟评分（VAS）比较：膝过伸型步态组与提髋型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组比较差异有统计学意义（Q值：4.0001，P0.05；Q值：6.2457，P0.01；Q值：3.6301，P0.05）；6分钟步行后视觉模拟评分（VAS）比较：膝过伸步态型组与提髋型步态组、瘸拐型步态组、划圈型步态组比较差异有统计学意义（Q值：13.9998，P0.01；Q值：13.6847，P0.01；Q值：5.7474，P0.01）。见表2.表2步行距离与疼痛评分比较6分钟步行距离（米）视觉模拟评分（VAS）（分） 步行前 6分钟步行后tp 正常步态组336.113.31.820.941.930.850.38820.7001提髋型组251.320.22.830.673.720.546.93800.0000膝过伸型组190.517.33.210.785.120.8618.39260.0000瘸拐型组255.619.42.590.753.690.816.30220.0000划圈型组201.718.92.940.784.670.8514.61620.0000F378.4916.5288.61p0.00000.00000.00003.讨论通过对325例脑卒中后膝关节疼痛患者的研究发现，正常步态组出现膝关节疼痛的时间晚于异常步态者,日常生活能力、6分钟步行距离、6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）均明显优于异常步态组，这些说明异常步态是导致膝关节疼痛的重要原因，对患者的日常生活产生较大影响；6分钟步行距离，6分钟步行前后视觉模拟评分（VAS）的比较，我们发现膝过伸型组步行距离明显短于提髋型组、瘸拐型组、划圈型组，且膝过伸型组视觉模拟评分（VAS）明显高于提髋型组、瘸拐型组、划圈型组，提示我们由于膝过伸步态引起的膝关节疼痛导致患者步行距离明显缩短，6分钟步行后疼痛加重更明显，说明在异常步态中膝过伸步态更容易导致膝关节疼痛。脑卒中属于上运动神经元综合征，开始时主要是肌肉的神经控制失常，而并没有骨关节、肌肉和结缔组织的形态损害，下肢肌肉张力提高是低位神经中枢的代偿性改变，肌肉痉挛或过度活跃，同时拮抗肌相对软弱无力，肌肉功能失衡，导致下肢关节活动受限或不能，长期则肌肉、韧带、关节囊等结构发生的挛缩畸形或骨性畸形，导致异常步态形成，引起下肢生物力学改变，从而导致膝关节疼痛65-87。脑卒中后患者常出现异常步态，其中约有4068的患者会出现膝过伸、划圈步态9。脑卒中后，股四头肌肌力低下及过早站立行走训练，可导致膝过伸10；进入痉挛期后，患侧下肢肌张力不同程度增高，加之屈肌肌力减弱，表现为伸肌痉挛模式，尤其是股四头肌与腓肠肌等肌肉出现过强的伸肌协同作用，表现为下肢以过度的伸直姿势进入站立期，地面反力线提前越过膝关节而形成伸直力矩，出现膝过伸；股四头肌痉挛，无法保证膝关节轻度屈曲，导致膝过伸118-1310；脑卒中后本体感觉缺损可能导致膝关节稳定度的改变和关节活动的控制不良从而导致膝过伸1411，如果患者长期以膝过伸代偿方式行走，在这种恶性循环下，很可能导致患侧膝关节后侧部持续受到过度牵拉而松弛，有些患者因而产生膝关节疼痛而导致步行困难；更严重的甚至会产生滑膜炎和膝关节骨骼变形1512。因此在脑卒中的康复治疗过程中，我们要根据康复评定结果确定治疗方案，早期要注意良肢位的摆放，避免过早进行站立及行走训练，尽量减少异常步态的发生，尤其是膝过伸步态的出现。当患者出现异常步态时，我们要尽早进行综合干预以改善步态，降低膝关节疼痛的发病率，提高患者的生活质量。参考文献：1 吴兆苏，姚崇华，赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究J.中华流行病学杂志.2003，24(3):236.2 王欣，田秀娟，王金玲，等综合康复治疗对脑卒中急性期运动功能的疗效观察J中国康复，2013，28（1）:15-16.23 Dodd KJ，Morris MELateral pelvic displacement during gait：abnormalities after stroke and changes during the first month of rehabilitationJArch Phys Med Rehabil，,2003，,84（(80）):1200-1205.43 中华医学会神经病科分会.各类脑血管病诊断要点J.中华神科杂志,1996.29(6):379-381.54 王玉龙康复功能评定学M第1版北京:人民卫生出版社，2008:283-284 65 占飞，陈世益功能性关节不稳与本体感觉重建J中国运动医学杂志，2000，19(1):65-6876 钱开林，王彤，张勤腘绳肌练习对脑卒中后膝关节稳定性的影响J中国康复医学杂志，2004，19(11):830-83187 李奇，王磊，冯晓东，等“斜坡训练”改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察J中国实用医药，2008，3(36):221-2229 Cooper A，Alghamdi GA，Alghamdi MA，et alThe Relationship of Lower Limb Muscle Strength and Knee Joint Hyperextension during the Stance Phase of Gait in Hemipareti