分娩期并发症：羊水栓塞PPT课件.ppt

分娩期并发症：羊水栓塞,1,案例,患者关杏冰，29岁，停经39+5周，下腹阵痛5小时余。查体：T36.3，P78次/分，R20次/分，BP119/79mmHg，心肺听诊无异常，双下肢水肿（-），宫高35厘米，腹围105厘米，不规则宫缩，先露头，未入盆，胎位LOA，胎心率142次/分。阴查：宫颈管长1.5cm，质软，居后位，宫口容一指，S-3，胎膜未破。辅助检查：2015-1-8HBsAg(+)，肝功能正常。2015-6-3产科彩超：单活胎，R0A，双顶径89mm，股骨长70mm，腹围336mm，羊水最大径线59mm，指数153mm，胎盘位于子宫后壁，成熟度级+，未见脐带绕颈声像。胎盘下缘距离宫颈内口约30mm。入院诊断：孕2产1孕39+5周单活胎LOA先兆临产；乙肝病毒携带者,2,入院后完善相关检查无异常，予以阴道试产，行分娩镇痛术，产妇于2015-6-155时03分顺产一活婴，产后阵发性子宫收缩乏力，给予缩宫、抗休克、行水囊宫腔填塞术效果欠佳等对症处理，效果欠佳，考虑羊水栓塞可能，遂急诊于气管插管全麻下行腹式全子宫切除术，术中见盆腔少许积液，子宫增大如孕6月余，呈囊袋状，苍白，无收缩，质软，表面光滑，行全子宫切除术。手术过程顺利，术后转ICU监护治疗。术后治疗上予输注红细胞、新鲜血浆、冷沉淀凝血因子、纤维蛋白原，并予哌拉西林舒巴坦及奥硝唑抗感染、及对症支持治疗。中心静脉血病理回报示（静脉血）离心涂片中可见多量淋巴细胞、中性粒细胞及少量羊水成分。,3,于2015-6-17转回我科给抗感染对症治疗，17/6查24小时尿蛋白定量75.40mg，胸片：心、肺、膈未见明显异常。肝胆胰脾彩超检查：肝、胆、脾、胰未见明显异常声像。双肾输尿管膀胱彩超检查：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像。18/6复查血常规：白细胞(WBC)H14.8x10e9/L，血红蛋白(HGB)L89g/L，红细胞压积百分比(HCT%)L26.5%，中性粒细胞百分率(NEUT%)H78.8%。凝血功能：D二聚体H7.59mg/L。C反应蛋白(CRP)H9.4mg/L。电解质：钙(Ca)L2.19mmol/L。肝功能：总蛋白(TP)L47.6g/L，白蛋白(ALB)L27.4g/L，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)H251.0U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)H128.0U/L。肾功能无异常。给予多烯磷酯酰胆碱护肝治疗，给予输注白蛋白、皮下注射低分子肝素对症治疗。术后监测血压稍高，最高152/90mmHg，给予硝苯地平片降压及地西泮片镇静治疗，监测血压控制平稳，23/6复查24小时尿蛋白定量137.46mg。子宫病理（H151890):(子宫）送检子宫肌层平滑肌增厚明显，核大呈蜕膜样反应，间质疏松水肿，血管增生，扩张充血，少数血管内可见少量羊水成分，符合产后出血伴羊水栓塞。胎盘病理检查结果为(H151877):胎盘、胎膜及脐带未见明显异常。,4,24/6，产妇无发热、头痛、头晕等不适，精神胃纳可，大小便正常。体查：体温正常，血压142/92mmHg，心肺无异常，腹软，切口II/甲愈合。会阴伤口II/甲愈合，予出院。出院诊断:羊水栓塞；产后出血；弥漫性血管内凝血；失血性休克；重度失血性贫血；分娩时会阴度裂伤；孕2产2孕39+6周ROA顺产一活婴；乙肝病毒携带者；妊娠期高血压；电解质代谢紊乱；低蛋白血症。,5,血制品及抗凝药物用量,纤维蛋白原：6g（12瓶）新鲜冰冻血浆：850ml去白细胞悬浮红细胞：16U冷沉淀凝血因子：20U注射用尖吻蝮蛇血凝酶：2U白蛋白：5瓶低分子肝素钙：4支,6,羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism,AFE),定义：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点的产科并发症。,7,发生率与病死率,各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：80001:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万2.44/万AFE发生在产程中约占70，发生于产后者约占30病死率高达80以上。,8,发生羊水栓塞的条件,胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放,9,发病诱因,胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫,10,羊水进入母血循环途径,宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度,11,病理生理（一）肺动脉高压-急性呼吸循环衰竭,羊水及其内容物形成栓子羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓血管活性物质致肺血管痉挛肺动脉高压右心衰竭支气管痉挛左心排出量周围循环衰竭,阻塞肺血管,肺水肿低血氧各器官缺氧,12,羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图,13,病理生理（二）急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原凝血因子血液凝固自然抑制物抗凝血酶（AT）妊娠后期血小板纤溶活动上述改变使血液处于高凝状态,14,羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子，在因子及共同作用下激活外源性凝血系统DIC激活纤溶系统纤维蛋白降解产物（FDP）使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝,15,病理生理（三）多脏器损伤,急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤急性肾功能衰竭急性肾小管出血坏死急性肝功能衰竭广泛出血、坏死,16,临床表现,临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状,17,临床表现阶段1,急性呼吸循环衰竭明显紫绀呼吸困难咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音血压下降昏迷，抽搐严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡,18,临床表现阶段2,凝血功能障碍高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血-不凝典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞”应警惕。,19,临床表现阶段3,多脏器损伤急性肾功能衰竭少尿尿量400ml/24h或17ml/h无尿100ml/24h代谢紊乱氮质血症明显黄疸腹水,20,诊断,正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因,21,辅助检查,血涂片找羊水中成形物抽取下腔静脉血3-5ml离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛油红O染色寻找脂肪Ayoub-Shklar染色寻找角蛋白及脂肪细胞,22,凝血功能检查,消耗性低凝血证据进行性血小板计数（3”）凝血活酶时间（APTT10”）纤维蛋白原含量10”3.纤维蛋白原1.5g/L/进行性下降/4.0g/L4.3p（+）/FDP40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)5破碎RBC10%,25,其他,X线胸部摄片病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影，沿肺门周围分布轻度肺不张、右心扩大心电图：右心房扩大，心肌损害血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定血气分析,26,死亡后诊断,抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁,27,诊断注意点,时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效,28,预防,合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮,29,抢救原则,抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理,30,抢救步骤,取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧抗过敏解除肺血管痉挛抗休克纠正DIC预防心衰、肾衰预防感染,31,步骤（一）,保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg氢化可的松1000-2000mg/d静脉滴注,32,解除肺动脉高压氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节,33,步骤（二）,抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml静脉滴注以后根据血气予纠正,34,步骤（三）,防治DIC发病早期高凝状态肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）首次用25mg加于生理盐水100ml1h内滴完以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注试管法凝血时间监护维持在15左右肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒准备进行剖宫产，肝素不适宜应用,35,纤溶亢进抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba200-300mg/d静脉滴注）补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子,36,步骤（四）,保护心肌和预防心衰：西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射能量合剂应用预防肾功能衰竭：少尿期：尿量400ml/24h或17ml/h无尿期：尿量100ml/24h为无尿可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素,37,产科处理方案,38,护理,1、专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。2、留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。3、定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。4、防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。5、配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。6、在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验，及时反映异常数据。7、产科观察护理，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿。产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的