妇产科急腹症超声PPT课件.pptVIP

妇产科急腹症超声检查,曲靖市第一人民医院功能科程艳,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,在妇产科的各种医学影像学手段中，超声检查由于真正无创伤、无辐射、简便准确、可重复性、结果迅速且价廉，一直是妇产科疾病首选和广泛应用的影像诊断方法,尤其在产科方面是其它影像学不可替代的。其它如CT和MRI等在妇产科疾病的诊断上也各有优势。,29,一、超声仪器和检查方法的选择,1、B型超声诊断仪2、彩色多普勒血流显像仪（CDFI)3、腔内超声（1）经阴道超声探测（TVS)（2）经宫腔超声探测(TUS)（3）经直肠超声探测(TRS)4、三维超声成像5、妇产科超声造影6、介入超声,30,二、妇产科超声检查途径和方法,1、经腹壁扫查（探头3.5-5.0MHz）（1）妇科及早期妊娠：需膀胱充盈（2）中晚期妊娠：无需特殊条件，在产前流血的孕妇需膀胱充盈优点：扫查范围广泛，扫查切面、角度灵活，能够完整显示盆腔及其内器官组织的全貌。缺点：显示易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠气等因素的影响，对盆腔内小病灶因他分辨力较差而易导致漏诊和误诊。,31,2、经阴道扫查（探头频率5.0-7.5MHz）（1）妇科及早期妊娠：可观察子宫、子宫内膜及卵巢的细微结构；还可观察早期显示孕囊及孕囊内细微结构，最早停经28天显示孕囊（2）中晚期妊娠：观察宫颈外口与胎盘下边缘的关系优点：因与盆腔器官接近，能更好地显示盆腔组织的细微结构及特征；图像分辨率高在其显示范围内可获得更丰富更准确的图像诊断信息，从而提高诊断率。缺点：对远场显示欠清晰，对较大的盆腔包块、对中晚期妊娠不能显示其全貌。,32,三、正常女性盆腔生殖器官超声,（一）子宫、位置及肌层、内膜回声内膜回声随月经周期改变、子宫大小（）随发育阶段不同大小不同（）成年生育期女性子宫测值：宫体长：46cm前后径：34cm横径：4.5-5.5cm宫颈长：2-3cm（）宫体长与宫颈长之比（二）阴道,33,34,35,36,37,38,（三）卵巢与输卵管、卵巢位置变异较多，表面粗糙，内有多个圆形卵泡，成年女性卵巢大小约3cm*2cm*2cm.、输卵管一般不显示,39,40,41,42,（四）毗邻结构膀胱盆腔肌肉肠管盆腔大血管,43,四、妇科急症的超声表现,44,妇科超声检查适应证,、了解子宫及附件的位置、大小和形态；监测排卵；、子宫疾患，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、子宫肉瘤等、卵巢疾患，如卵巢非赘性肿瘤、卵巢巧克力囊肿、卵巢脓肿、各种卵巢肿瘤等、输卵管疾患，如输卵管积液、输卵管积脓、输卵管肿瘤、输卵管妊娠等、盆腔疾患，如盆腔积液、盆腔积脓、盆腔肿块的鉴别诊断等、宫内节育器异常，如节育环下移、脱落、嵌顿或合并感染、出血、子宫穿孔等、生殖发育异常，如先天性无子宫、先天性无阴道、始基子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、处女膜闭锁等、超声引导下的诊断和治疗，如后穹隆穿刺抽液、囊肿及脓肿穿刺引流注药、盆腔肿块的穿刺活检、超声监护下人流、刮宫、取宫内节育器等,45,（一）子宫及阴道积血、积液宫颈、阴道口因各种原因不能与外阴前庭贯通，使血或脓积聚于子宫、阴道内，造成子宫及阴道积血、积脓。、病因（）生殖道畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔、无阴道等；（）手术：如人工流产、清宫术、放取宫内节育环等所致宫颈粘；（）肿瘤：、临床表现：因病因不同表现不一,46,、超声表现：（）阴道显著扩张内为无回声内可见大量点状强回声。（）积血程度严重时，宫腔无回声与阴道的无回声区相通，子宫呈“葫芦”形，肌壁变薄。（）积血进一步加重时，双侧输卵管扩张，早期呈迂曲管状无回声区，后期形态不规则，透声差，有时难与肿瘤鉴别4、超声的临床意义对于子宫畸形所致的积液，可了解子宫、附件形态大小情况，结合临床表现可以作出诊断。如为肿瘤所致，除显示积液外，多数可发现原发病灶。,47,48,49,50,51,52,（二）急性盆腔炎由于病原体感染，女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜呈急性炎症表现。、病因（）产后或流产后（）宫腔内手术操作后感染（）经期卫生不良（）感染性传播疾病（）邻近器官感染蔓延（）慢性盆腔炎症急性发作（）宫内节育器合并感染、临床表现腹疼、发热、白带增多，月经增多，经期延长；消化道症状；膀胱刺激症状；直肠刺激症状等。,53,、超声表现（）急性子宫炎：局限于内膜时，宫内膜增厚，边缘不清，回声低，宫腔积液并气体强回声；炎症侵犯肌层时，子宫体积增大，回声不均匀，或肌间脓肿形成，但总的表现特异性不强，结合临床。（）急性附件炎：轻度时超声无明显改变。出现输卵管积水时，可在子宫两侧见腊肠状的无回声区，壁较厚。出现输卵管、卵巢脓肿时，一侧或两侧附件区可见边界较模糊、形态欠规整的混合性包块，以中低回声为主。有时卵巢与输卵管难以鉴别。,54,55,56,57,58,59,60,61,4、鉴别诊断（）卵巢囊肿合并感染或出血（2）卵巢肿瘤（3）宫外孕流产或破裂（4）阑尾脓肿5、超声的临床意义超声可观察子宫、附件的情况，明确病变部位、性质及盆腔积液的多少，并可进行疗效的观察。如为盆腔脓肿，可在超声引导下穿刺引流注药治疗。,62,（三）子宫肌瘤变性、扭转1、子宫肌瘤类型浆膜下、肌壁间、粘膜下、阔韧带、宫颈2、病因（1）与女性雌激素水平过高（2）瘤体部位的性激素受体或瘤体部位局部雌激素过高（3）肾上腺疾病所致的高雄激素血症（4）神经系统中枢调节功能紊乱,63,3、临床表现（1）月经改变：量多，经期长，周期短，阴道不规则流血（2）腹部包块：肌瘤较大时（3）压迫症状：压迫膀胱、直肠、输尿管（4）白带增多：变性、感染时，出现脓血性白带（5）下腹痛：肌瘤变性、扭转时（6）不孕：肌瘤过大（7）贫血：月经量过多,64,4、超声表现子宫肌瘤（1）子宫外形（2）肌瘤回声，有假包膜（3）宫腔变形子宫肌瘤变性（1）玻璃样变、囊性变、红色变性：超声难以鉴别，红色样变多发生于产褥期（2）脂肪变性：瘤体回声增强，为钙化的前奏。（3）钙化：多发生于绝经期妇女（4）肉瘤变性：短期内瘤体增大，回声杂乱（5）感染：瘤体内可见斑片状强回声及液性暗区子宫肌瘤扭转,65,5、鉴别诊断（）子宫腺肌症：患者有渐进行痛经；无假包膜（）卵巢肿瘤：与浆膜下肌瘤鉴别，是否看到正常卵巢（）滋养细胞疾病：有停经、流产或产后的病史，尿或血HCG明显增高（）子宫畸形：残角子宫、双角子宫、超声的临床意义超声诊断子宫肌瘤是较可靠的方法，它可以发现子宫肌瘤的大小、位置及变性情况。,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,（四）子宫穿孔、手术操作所致的子宫穿孔如放环、取环、人工流产、诊断性刮宫等情况下易发生。（）临床表现：手术操作中突然腹部剧烈疼痛，部分血压下降，甚至休克。,83,（）超声表现：a.子宫边界连续中断，可见一条状强回声，甚至可见大网膜及肠管的回声。b.子宫直肠窝可见无回声c.若在放置节育器时穿孔，子宫肌层或盆腔内可见节育器回声。,84,、恶性肿瘤引起的子宫穿孔常见引起子宫穿孔的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、绒癌、宫体癌、宫颈癌。（）临床表现：多有不规则的阴道流血。恶性葡萄胎和绒癌多断发于流产后，血HCG增高。当子宫穿孔时，可突然出现下腹痛及腰骶痛，同时出现急腹症症状。,85,（）超声表现：恶性肿瘤未穿孔a.肿瘤局限于子宫内膜b.肿瘤侵犯肌层c.合并宫腔积液恶性肿瘤穿孔a.子宫形态失常，体积增大b.宫旁肿块c.腹水，局限于盆腔,86,（）鉴别诊断宫体恶性肿瘤特异性较差，应与临床症状密切结合，综合判断。（）超声的临床意义不仅能对子宫穿孔进行诊断和分类，还能观察穿孔子宫周围积血的情况，为临床提供手术或保守治疗的依据。,87,88,89,90,（五）卵巢肿瘤扭转、破裂、出血、感染、卵巢肿瘤的分类（）体腔上皮来源的肿瘤：浆液性、粘液性肿瘤（）生殖细胞来源的肿瘤：畸胎瘤（）来源于性索间质的肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤（）卵巢转移瘤：库肯勃瘤（）卵巢瘤样病变：卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿、卵巢冠状囊肿、黄素囊肿、巧克力囊肿,91,、临床表现：（）卵巢良性肿瘤：多体检时发现（）卵巢恶性肿瘤：发展较快，早期无症状主。（）卵巢肿瘤蒂扭转：较多见的妇科急症，发生于蒂较长的肿瘤（）卵巢肿瘤破裂：有自发性和外伤性两种（）卵巢黄体破裂：发生于月经后期，下一侧突发性疼痛（）卵巢肿瘤出血、感染：多发生于蒂扭转后，并伴高热,92,、超声表现（）卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿、冠状囊肿（）多囊卵巢：（）卵巢巧克力囊肿（）卵巢黄素囊肿（）卵巢良性肿瘤：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、纤维瘤、卵泡膜细胞瘤等（）卵巢良性畸胎瘤（）卵巢恶性肿瘤：腹水（）卵巢肿瘤蒂扭转：（）卵巢肿瘤出血、破裂：黄体破裂多见,93,94,95,96,97,98,99,100,101,、鉴别诊断（）急性附件炎：高热、寒战（）输卵管妊娠破裂：有停经史，HCG增高、超声的临床意义超声是诊断卵巢肿瘤的主要方法，不但能探及肿瘤的部位、大小，而且能对肿瘤进行初步分类，结合临床对诊断有很高的参考价值。,102,（六）功能失调性子宫出血分无排卵性和排卵性、病因：是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化而引起的。、子宫内膜的病理变化（）子宫内膜腺囊型增生过长（）子宫内膜腺瘤型增生过长（）增生期子宫内膜：青春期功血多见（）萎缩型子宫内膜,103,、超声表现：子宫大小可正常或增大，内膜不同程度增厚，回声不一。、超声的临床意义：超声检查不能直接诊断功血，但可以排除由于子宫器质性病变所致的子宫出血。,104,105,106,107,108,109,110,111,112,（七）痛经、病因（）原发性痛经：多见于年轻未婚妇女。它有发生主要与月经期子宫内膜合成和释放前列腺素增加有关。也受精神、神经因素影响。（）继发性痛经：炎症、子宫内膜异位,113,、临床表现（）原发性痛经：青少年多见，痛经伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状（）继发性痛经：A.炎症所致的痛经：常在经前已有腹痛，经期加重，疼痛呈持续加重。应用抗生素治疗有效。B.子宫内膜异位所致的痛经：为继发性，经前天开始，经期第一天加剧，以后渐轻。疼痛多位于下腹部、腰骶部，向会阴、肛门及大腿部放射。,114,、超声表现：原发性痛经，超声无异常发现。继发性痛经：炎症有相应的声像特征。卵巢及盆腔巧克力囊肿：均可以见盆腔囊性包块。子宫腺肌症：子宫增大，宫腔线移位，肌层回声不均，可见小的无回声区。、超声的临床意义超声可以协助诊断痛经的原因。,115,116,117,118,119,120,121,六、产科超声急症的诊断,122,产科超声诊断的检查适应证、确定妊娠、判断孕周、诊断胎数、胎盘定位，引导羊膜腔穿刺及抽取绒毛、诊断前置胎盘、胎盘早剥、诊断羊水过多或少、观察胎儿生长发育情况，诊断胎儿宫内发育迟缓、畸形和死胎。、诊断异常妊娠，如宫外孕、葡萄胎、流产等。、诊断妊娠合并盆腔肿物。,123,正常生理产科孕期超声检查次数,1、停经后确认是否宫内妊娠2、孕1113+6周（1）明确是否宫内妊娠（2）明确孕囊数目，若为双胎判断是单绒毛膜还是双绒毛膜双胎（20周以前判断）（3）评估孕周（此时期较客观，配合血清学筛查）（4）测量NT（5）排除妊娠异常（异位妊娠、葡萄胎、流产等）（6）排除其它妇科疾病（盆腔包块、子宫肌瘤、子宫畸形等）,124,3、孕1824周，产前诊断的最佳时期，排外胎儿畸形，了解胎儿生长发育情况。4、孕32周，确定胎方位，胎盘位置，羊水情况，了解胎儿生长发育情况，以及发现迟发性胎儿畸形5、孕38周，确定胎方位，胎盘位置，羊水情况，了解胎儿生长发育情况,125,（）流产、病因（）遗传基因缺陷（）环境因素（）母体因素（）胎盘因素（）免疫因素（）人工流产或药物流产后妊娠未完全排出,126,、临床类型（）先兆流产（）难免流产（）不全流产（）完全流产（）特殊型流产稽留流产习惯性流产流产感染,127,3、超声表现（）先兆流产子宫体积增大与妊娠周数相同，妊娠囊大小正常或轻度变形，妊娠囊周围可见片状低回声，有胎膜分离现象，此保胎成功率较高。妊娠囊位置低，保胎不易成功。（2）难免流产妊娠囊周围液性暗区范围大，妊娠囊位置下移，宫开已开，或妊娠囊变形，小于妊娠周数，无胎心搏动。,128,（3）不全流产胚胎排除后，部分滋养层或全部留在宫腔，呈回声不均匀区，需与葡萄胎鉴别（4）完全流产子宫略大于正常，宫腔少量积液。（5）稽留流产子宫体积小于孕周，宫腔内见团块状强回声，内部结构模糊,129,4、超声的临床意义超声可观察子宫内妊娠囊的大小、形态、位置，妊娠囊内有无胎心搏动和胎儿的活动，判断妊娠是否能进行下去，对鉴别诊断以及确定流产类型有实际价值，为临床治疗提供依据。对诊断不明的病例，可进行动态观察。,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,（二）胚胎停止发育和死胎妊娠20周以前的胚胎死亡称胚胎停止发育；妊娠20周以后的胎儿死亡称胚胎停止发育。,140,、病因（）遗传基因缺陷（）环境因素（）感染：弓形虫、病毒、细菌、等（）胎儿疾病：畸形、多胎、胎儿宫内发育迟缓等（）胎盘及脐带因素：（）孕妇患有合并症：（）子宫局部因素：,141,、临床表现：早期无症状主，或少许阴道流血。孕妇自觉无胎动。%一般周可自然娩出，若胎死四周以上可发生弥散性血管内凝血（DIC).,142,、超声表现（）子宫小于孕周（）妊娠囊小于孕周，可见胚芽，无心管搏动（）胎死宫内，心脏无搏动，颅骨重叠、塌陷、变形，胎儿皮下水肿，内脏轮廓不清。羊水混浊。、超声的临床意义超声能准确诊断胚胎停止发育和死胎，为临床终止妊娠提供依据。,143,（三）异位妊娠异位妊娠包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、切口妊娠等。以输卵管妊娠较多见。,144,、病因（）输卵管炎症（）输卵管手术（）放置宫内节育器（）输卵管发育不良或功能异常（）受精卵游走（）其他,145,2、结局（）流产（）破裂（）吸收（）继发性腹腔妊娠,146,3.临床表现：（）停经史（）腹痛（）阴道流血（）晕厥与休克（）腹部包块（）HCG阳性,147,4、超声表现A.未破裂型（）子宫大小正常或稍增大，内膜增厚（）盆腔不均质包块，若见孕囊及心管搏动则异位妊娠可诊断。（）宫角妊娠于宫角处可见妊娠囊。,148,149,150,151,152,破裂或流产型（）子宫大小正常或稍增大，内膜增厚（）盆腔有不规则的不均质包块，界限不清（）腹、盆腔积液,153,154,155,156,陈旧型（）子宫大小正常或稍增大，无内膜增厚（）盆腔有不规则的不均质包块，边界模糊不清，其内多呈杂乱实质性（）盆腔无明显积液（）HCG阳性或正常,157,继发腹腔妊娠（）子宫增大小于妊娠月份，宫内无妊娠囊，被推向一侧，子宫肌层完整（）子宫外可见胎儿（）宫外可见胎盘回声，有时不易显示罕见宫内宫外同时妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、切口妊娠,158,、鉴别诊断（）宫内假妊娠囊（）其他急腹症疾病、超声的临床意义超声可见异位妊娠的位置，结合临床及实验资料如HCG，可有效的提高诊断率。,159,160,（四）产前出血,产前出血即妊娠24周或以后的生殖道出血，是产科的常见病。在此之前的出血常指先兆流产。1、临床病因：前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、局部原因（如宫颈病变）、原因不清或不确定（最常见）。超声检查对前置胎盘极有帮助，胎盘早剥次之。,161,产前出血的超声检查要点,了解病史（有赖于临床医生提供）明确胎位、胎先露、胎心、羊水情况描述胎盘下缘位置，可考虑经阴道超声探查观察胎盘边缘、胎盘内及胎盘后有无血肿,162,要点,妊娠三个月后胎盘后方的血块罕见胎盘下缘距宫颈内口3cm以内按中央性前置胎盘处理。胎盘下缘距宫颈内口35cm时按边缘性前