妊娠合并胰腺炎诊疗PPT课件.pptVIP

,妊娠合并急性胰腺炎（APIP）诊疗,珠海市中西医结合医院消化内科王文峰,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并急性胰腺炎,胰腺炎概述,妊娠合并急性胰腺炎概述,胰腺,胰腺解剖生理,内分泌腺，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度,人体第二大消化腺,妊娠合并急性胰腺炎概述,胰腺解剖生理,分头、颈、体、尾四部分成人长1215厘米，宽34厘米，厚1.52.5厘米胰头被十二指肠环绕，胰头向后向内延伸形成钩突，其内有肠系膜上动、静脉,妊娠合并急性胰腺炎概述,主胰管与胰腺平行，直径23毫米80左右的人，其胰管与胆总管汇合形成共同通道，开口于十二指肠乳头也有的分别进入十二指肠,胰腺解剖生理,妊娠合并急性胰腺炎概述,胰腺功能,胰腺细胞中B细胞产生胰岛素A细胞产生胰高血糖素G细胞产生胃泌素还有其他细胞产生血管活性肠肽、抑生长激素、5羟色胺等,内分泌,糖类消化酶如胰淀粉酶蛋白类消化酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、氨基肽酶、羟氨肽酶、胶原酶等脂肪类消化酶如脂肪酶、磷脂酶等,外分泌,妊娠合并急性胰腺炎概述,急性胰腺炎,急性胰腺炎，是常见的急腹症。,主要由于胰腺消化酶对胰腺本身消化引起的化学性炎症所致。,急性胰腺炎，即是胰腺的局部病变，又是涉及多个脏器的全身性疾病。,APIP，对母婴机体均产生影响。,妊娠合并急性胰腺炎概述,急性胰腺炎,轻症胰腺炎，以水肿为主，常可经对症治疗。重症胰腺炎，则可出血、坏死，并发多器官功能障碍、休克，死亡率高APIP发病率1/1000-1/10000，过去10年母婴死亡率分别为37%及11%-37%，近期下降至1%,“Acutepancreatitisinpregnancy,”WorldJournalofGastroenterology,vol.15,no.45,pp.56415646,2009.“Pregnancyassociatedpancreatitisrevisited,”ClinicsandResearchinHepatologyandGastroenterology,vol.37,no.2,pp.177181,2013.“Thirty-eightcasesofacutepancreatitisinpregnancy:a6-yearsinglecenterretrospectiveanalysis,”JournalofHuazhongUniversityofScienceandTechnologyMedicalSciences,vol.33,no.3,pp.361367,2013.,妊娠合并急性胰腺炎概述,急性胰腺炎常见病因,“Clinicalanalysisof16patientswithacutepancreatitisinthethirdtrimesterofpregnancy,”InternationalJournalofClinicalandExperimentalPathology,vol.6,no.8,pp.16961701,2013.“Acutepancreatitisduringpregnancy:areview,”JournalofPerinatology,vol.34,no.2,pp.8794,2014.,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠对胰腺炎的影响,妊娠对急性胰腺炎的影响,雌激素,孕激素,妊娠对胆系结石形成的影响,妊娠对高脂血症的影响,胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储备，抑制脂肪的降解利用。,孕早中期,胎盘生乳素升高，脂肪的生成和降解趋于平衡。,孕晚期,游离脂肪酸逐渐上升，引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。,脂肪稳定,孕妇多进食高脂高蛋白饮食，肠道吸收脂肪酸能力增强,饮食因素,妊娠对急性胰腺炎的影响,直接影响,机械压迫,妊娠内分泌影响,高代谢状态,增大的子宫压迫胆管、胰管而使胆汁及胰液排出受阻，与肠液逆流至胰腺,胰管内压升高，胰腺腺泡分泌增多，使周围组织充血、水肿、渗出，从而导致胰腺炎,高蛋白、高脂肪饮食使肝、胆、胰负荷明显增加而致胰管内压升高,肠道吸收能力增强,胰腺脂肪增多，造成胰腺发生坏死继发感染和形成脓肿,妊娠对急性胰腺炎的影响,血清甲状旁腺升高高钙血症胰液分泌,甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用,子痫前期，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生,妊娠期高血压疾病可引起微血管内凝血和血管炎,诱发胰腺坏死而致急性胰腺炎,妊娠期内分泌影响、妊娠期高血压以及服用噻嗪类利尿剂均可诱发急性胰腺炎,1,2,3,4,5,其他因素,妊娠对急性胰腺炎的影响,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并胰腺炎的诊断,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,临床表现,实验室检查,影像检查,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,胰酶检查血清淀粉酶在发病后412小时即开始增高，48小时达高峰，然后下降如1周以后仍持续升高，则可能有假性囊肿或腹腔脓肿形成尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高脂肪酶维持时间长血钙轻型血钙正常值或略低。重型者可降至1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。,胰腺炎相关实验室检查,非特异性化验血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,胰腺炎影像学检查,X线胸片可见左下肺不张，左侧胸腔积液腹部平片因局限性肠麻痹左上腹的小肠及横结肠扩张、横结肠积气有截断成像（脾区综合征）胰腺周围有钙化影CT扫描确定诊断最敏感的方法强化扫描可提高诊断的准确性判断炎症的范围、有无坏死及其程度、有无继发感染（在CT引导下细针穿刺腹腔抽液）以及胰周围脏器的病变,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,B超检查,可见胰腺肿大、胰周积液,胰腺钙化和坏死灶,观察有无胆囊及胆管结石、胆管扩张和有无积水,胰腺炎影像学检查,1,2,3,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,遇到急腹症时，应想到本病的可能，对其临床征象及各种实验室检查结果作动态观察，完善诊断,典型病史、症状与体征，结合实验室检查及影像（X线、B超及CT）检查，诊断多无困难。,妊娠合并急性胰腺炎诊断,胰腺炎影像学检查的安全性,根据美国放射协会及妇产科医师协会数据，妊娠患者接受X线检查，腹中胎儿守到的照射剂量高于50mGy才会造成胎儿损伤，头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于10mGy，腹部或者腰椎的CT扫描胎儿受到的照射量可以达到35mGy,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,除临床上有充分的理由证明需要进行的检查外，避免对怀孕或可能怀孕的妇女实施可能会引起其腹部或骨盆受到照射的放射学检查周密安排对有生育能力的妇女的腹部和骨盆任何诊断检查，以使可能存在的胚胎或胎儿受到的照射剂量最小,胰腺炎影像学检查的安全性,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,安全有效Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（5-33），透视时间14s（1-48），暴露放射剂量40mrad（1-180），随访婴儿健康Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例，透视时间8s，随访婴儿健康注意事项操作手法，保护腹部测定放射剂量。时间,ClinicalStudyonAcutePancreatitisinPregnancyin26CasesGastroenterologyResearchandPracticeVolume2012,ArticleID271925,5pages,妊娠期ERCP,胰腺炎影像学检查的安全性,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,胰腺炎影像学检查的安全性,妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过50mGy，有致畸影响,妊娠患者接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低,小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力地下，生长缓慢和致癌作用（如儿童白血病,电流辐射引起的出生缺陷,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,胰腺炎病情评估,BalthazarABC级时，病死率小于4%，D级14%，E级54%;当CTSI评分3分，病死率为9%,妊娠合并急性胰腺炎,胰腺炎并发症,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,胰腺炎并发症,妊娠合并急性胰腺炎的诊断,胰腺炎的鉴别诊断,根据症状、体征及相关检查，较易鉴别,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并胰腺炎的治疗,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,轻症胰腺炎（MAP）的的治疗,抗生素？,止痛,补液支持,胰腺休息,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,重症胰腺炎（SAP）的的治疗,药物治疗,多科联合时机选择,内科,监测胎儿状态，适时终止妊娠,妇产科,引流，手术,外科,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,非手术治疗,ClinicalStudyonAcutePancreatitisinPregnancyin26CasesVolume2012,ArticleID271925,5pages,重症胰腺炎（SAP）的的治疗,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,重症胰腺炎（SAP）的的治疗,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,重症胰腺炎（SAP）的的治疗,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,外科,重症胰腺炎（SAP）的的治疗,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,不宜用药,无药物疗效明显大于对胎儿的潜在危险的证据,妊娠的前三个月,药物对胎儿的作用可能与预期发生在母体的药理作用不同,妊娠药物使用安全性,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,妊娠药物使用安全性,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,妊娠药物使用安全性-抗生素,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,妊娠药物使用安全性-抑酸药,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,PPIsarenotassociatedwithanincreasedriskformajorcongenitalbirthdefects,spontaneousabortions,orpretermdelivery.Thenarrowrangeof95%CIsisfurtherreassuring,suggestingthatPPIscanbesafelyusedinpregnancy.,TheSafetyofProtonPumpInhibitors(PPIs)inPregnancy:AMeta-Analysis.AmericanJournalofGastroenterology,2009,104(6):1541-1545,Inthislargecohort,exposuretoPPIsduringthefirsttrimesterofpregnancywasnotassociatedwithasignificantlyincreasedriskofmajorbirthdefects.,Useofproton-pumpinhibitorsinearlypregnancyandtheriskofbirthdefects.Obstetrical&GynecologicalSurvey,2010,66(22):2114,Exposuretoprotonpumpinhibitorsduringpregnancyisassociatedwithanincreasedriskofcongenitalmalformations.Riskoflowbirthweight,stillbirthandpretermdeliveriesarenotincreasedwithPPIuse.,Mo1104SafetyofProtonPumpInhibitorsinPregnancyAMeta-AnalysisofProspectiveCohortStudies.Gastroenterology,2014,146(5):S-557-S-558,妊娠药物使用安全性-抑酸药,妊娠合并急性胰腺炎的治疗,妊娠药物使用安全性-生长抑素,病例报道：生长抑素在妊娠合并急性胰腺炎患者急诊救治中的应用及其对新生儿的影响分析J.数理医药学杂志，2015，28（11）：1624-1625.EffectsofoctreotideexposureduringpregnancyinacromegalyJ.ClinEndocrinol，2010，72（5）：668-677.A31-year-oldpregnantwomanwithrefractoryhypercalcemiaJ.Internist，2012，53（12）：1490-1495.Acromegalyandpregnancy:aretrospectivemulticenterstudyof59pregnanciesin46womenJ.JClinEndocrinolMetab，2010，95（10）：4680-4687.SustainedMaintenanceofNormalInsulin-likeGrowthFactor-IduringPregnancyandSuccessfulDeliveryinanAcromegalicPatientwithOctreotide-LAR?TreatmentJ.EndocrinolMetab，2010，25（3）：213-216.NaccacheDD，ZainaA，Shen-OrZ，etal.UneventfuloctreotideLARtherapythroughoutthreepregnancies