尿路功能和功能障碍PPT课件.ppt

,尿路功能和功能障碍性疾病,1,储尿期排尿期高等生物能在一定范围内随意控制排尿。（启动、延迟、中断）,下尿路排尿流体力学概要,交替,2,膀胱：膀胱受容性舒张无逼尿肌收缩PvesPure原因:膀胱压力尿道括约肌关闭功能不全上述病变并存,28,排尿期异常:排尿困难:原因尿道梗阻功能性梗阻器质性梗阻逼尿肌无力上述两者并存,29,尿频并排尿困难尿失禁并排尿困难其它异常:如疼痛等,储排尿期均有异常,30,按临床症状划分：储尿期:尿频、尿失禁、两者并存排尿期:排尿困难全排尿周期：上两期的不同组合,下尿路功能异常类型:,31,按尿动力学划分：正常储尿期和排尿期均由一系列膀胱尿道功能活动构成。功能异常则由其中一种或多种膀胱尿道功能发生异常后所形成。,32,膀胱压升高膀胱感觉过敏膀胱容量减少尿道内括约肌关闭不全尿道外括约肌关闭不全上述异常的不同组合,储尿期异常：,33,膀胱收缩无力尿道梗阻尿道内括约肌尿道外括约肌器质性膀胱下尿道梗阻上述异常的不同组合,排尿期：,34,对原发病因可治者:对原发病因难治或不明者根据尿动力学异常类型采取治疗,下尿路功能异常的治疗原则,35,1.增加膀胱压力和逼尿肌收缩增加腹压CredeValsalva促进及启动逼尿肌收缩药物治疗电刺激治疗,促进膀胱排空治疗,36,2.降低尿道阻力降低内括约肌阻力:药物、经尿道及开放手术膀胱颈切开降低外括约肌阻力:药物、经尿道外括约肌切开、阴部神经阻断、尿道支架、行为治疗,37,复杂问题：间断导尿保留导尿尿流改道其它,38,1.抑制膀胱收缩/降低感觉传入/增加膀胱容量膀胱训练:药物治疗:抗胆碱;平滑肌松弛;钙通道阻滞;PG合成抑制;三环抗抑郁;内啡肽拮抗;受体兴奋;多突触抑制;钾通道开放;二甲亚砜,改善膀胱储尿的治疗,39,生物反馈治疗膀胱过度膨胀电刺激阻断神经治疗：中枢性、外周性、器官水平膀胱扩大术针灸治疗,40,2.加强尿道关闭的治疗盆底肌锻炼、生物反馈、电刺激治疗等药物治疗：受体兴奋剂;三环抗抑郁药;雌激素等膀胱颈悬吊术膀胱流出道重建术,41,3.复杂问题导尿尿流改道外集尿器等,外科机械压迫:人工括约肌、悬吊术等非外科机械压迫,42,上尿路功能障碍及治疗原则输尿障碍-积水-肾损害原因：1.极度多尿（超负荷运转）2.梗阻（阻力过大）3.收缩力下降或收缩传导异常肾绞痛-输尿管痉挛,43,狗肾盂灌注测压/电视/肌电图研究随灌注速度增加，(10ml/m),输尿管收缩频率逐渐下降,收缩压幅度下降,最终无收缩波型,肾盂内压升高。,44,输尿管部分梗阻后较少的尿量即可产生与极度多尿相似的变化。梗阻程度越重产生上述变化所需的尿量越少。肌电图观察:在多尿和梗阻时输尿管兴奋的电活动频率均增加,直至达到最大频率后不在增加。无输尿管收缩压力波时电兴奋频率仍处于最大值。,45,影响输尿管收缩压的因素收缩速度缩短长度压力传递收缩力，阻力，关闭不全均可使收缩幅度下降和消失。,46,电视下见：节段性输尿管显影：尿小球式尿液输送全段输尿管显影尿柱式尿液输送肾盂肾返流（40cmH2O）,47,促进输尿管排空解除梗阻体位引流裁剪过宽的输尿管控制尿量负荷改善输尿管收缩传递促进输尿管收缩,48,输尿管解痉治疗：药物：受体拮抗剂，Ca+通道拮抗剂，平滑肌松弛剂，抑制剂,M受体拮抗剂其它,49,ICS有关神经源性排尿功能障碍(NVD)名词定义标准和诊断建议,1997Yokohama,50,临床检查,1病史一般病史特殊病史排尿史膀胱感觉排尿类型尿失禁排尿日记（频率/尿量表）,51,排便史：直肠感觉大便方式性功能史男性：勃起功能射精女性：性高潮,52,2体检：一般体检神经泌尿体检实验室检查,53,尿动力学检查十分必要常需行多项检查注意测血压,54,尿流率膀胱测压LPPP/FstudyEMGUPP、电视尿动力学、不卧床连续尿动力学检查、运动单位肌电图,常用尿动力学检查,55,NVD的典型尿动力学表现储尿期异常：感觉减退或感觉过敏神经反射低顺应性膀胱高顺应性膀胱,56,逼尿肌反射亢进：根据逼尿肌收缩压又分为低收缩性、正常收缩性和高收缩性三种。括约肌无反射：括约肌无反射性收缩,57,排尿期异常：逼尿肌无反射尿道外括约肌高反射逼尿肌尿道外括约肌不协调逼尿肌膀胱颈不协调,58,人工尿道括约肌AMS721型：材料:硅橡胶组件:袖套、贮水囊、泵(双）近期治疗成功率：70%失败原因:尿道摩损、感染、机械故障,59,AMS800型：是目前最成功的一种型号材料：弹性硅胶、抗疲劳、组织相容性好、软硬适中组件：袖套、贮水囊、泵(单),60,遗尿症定义:(ICS1997)发生于不适当的或社会不可接受的时间和地点的正常排尿。（NormalVoiding、takingplaceataninappropriateorsociallyunacceptabletimeorplace）,61,单症状夜间遗尿:睡眠中遗尿，无尿急综合征。又分为：原发性遗尿：遗尿持续存在发作性遗尿:有6月无遗尿史多尿性夜间遗尿：遗尿夜尿量超过最大膀胱功能容量，非遗尿夜多需起床排尿,62,儿童紧迫性尿失禁也可表现为夜间尿床，但此类情况不属于遗尿症。鉴别点：USB、小容量膀胱、尿次多、日间尿失禁、常用外压迫以延迟排尿和防漏,63,儿童功能性排尿异常(ICS1997）有多种类型，共同点为排尿时盆底肌活动过度。Staccato排尿：间断性盆底肌松弛，产生间断性尿流曲线。,64,Fractionated排尿：逼尿肌收缩无力，间断使用腹压产生间断性尿流曲线。Lazy膀胱综合征：逼尿肌无收缩、大量残余尿。,65,不稳定膀胱(unstablebladder，USB)也称逼尿肌不稳定(Detrusorinstability，DI),储尿期在试图抑制排尿时，逼尿肌出现自发或诱发性收缩，无神经病变背景。ICS标准：膀胱测压有压力幅度为5-15cmH2O的期相性收缩。,66,儿童USB与下述病变和症状有关膀胱输尿管返流排尿困难尿失禁及遗尿反复尿路感染5岁后逐渐获得完整的神经控制,67,成人USB,自幼即有、以后发生特发性、继发性自发性、诱发性特发性（idiopathicDI）：病因不明与尿频、尿失禁、遗尿有关，也可无症状随龄增加发生率增加,类型,68,继发性（secondaryDI）：下尿路梗阻：TURP后绝大部分DI消失，可能原因：去除BOO恢复神经支配，但仍有19%DI不能消失。DI发生与梗阻程度无关便秘直肠疾病、子宫脱垂等感染、炎症、刺激膀胱前列腺术后膀胱痉挛,69,逼尿肌反射亢进(Hyperreflexia)定义：尿动力学有DI表现有神经病变存在。,过去曾有称之为高张力(Hypertonic)，收缩性(Systolic)，痉挛性(Spastic)和无抑制性逼尿肌(UninhibitedDetrusor)等。ICS建议不再使用这些名词。,70,逼尿肌无反射典型表现膀胱感觉消失逼尿肌收缩消失膀胱低顺应性靠腹压排尿,71,逼尿肌反射亢进典型表现膀胱感觉消失出现DI表现膀胱顺应性低常有DSD反射性排尿,72,膀胱活动亢进(Bladderoveractivity),定义:尿动力学检查有DI表现尿频,尿急,紧迫性尿失禁有或无神经病变,73,保守治疗(Conservative)饮水建议：1-2升/日，饮水时机膀胱训练盆底肌锻炼生物反馈,膀胱活动亢进治疗,74,药物治疗：尿多灵、普鲁苯辛、丙咪嗪、Ca+拮抗剂、钾通道开放剂、PGs抑制剂等。注意：从小剂量开始，直至出现疗效或副作用。用药时间可能较长。注意副作用防治。,膀胱活动亢进治疗,75,电刺激治疗：,阴部内神经和骶神经根电刺激有抑制逼尿肌收缩的作用。在神经源性和非神经源性患者治疗中获成功（Kramer1996）经皮肤神经刺激治疗DI(Medersbacher1995)经阴道或直肠刺激治疗DI成功率75%(Tanaqho1990)经骶神