急性胰腺炎最新.ppt

,第七节急性胰腺炎病人的护理,胰腺,内分泌腺：分泌胰岛素降血糖,外分泌腺,腺泡：分泌胰液,腺管：通道,胰液,胰蛋白酶：消化蛋白质,脂肪酶：消化脂肪,淀粉酶：消化糖,碳酸氢钠,1.多种原因引起的胰酶激活2.胰腺组织自身消化所致水肿、出血甚至坏死的炎症反应3.可见于任何年龄，青壮年多见。,概念,引起急性胰腺炎的病因较多。我国以胆道疾病为常见病因。西方国家则以大量饮酒引起的多见。,病因,1.胆道疾病（本病最常见病因）：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等。,胆道炎症致Oddi括约肌痉挛,胆道蛔虫,（二）胰管疾病如胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等胰管阻塞，胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰消化酶外溢到间质引起急性胰腺炎。,（三）十二指肠乳头邻近部位病变如十二指肠内压增高，导致十二指肠液返流入胰管，激活胰消化酶而引起胰腺炎。,（四）暴饮暴食和酗酒(最常见诱因)暴饮暴食和酗酒可使胰液过度分泌、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，引起胰管内压增高，使胰液返流入胰腺引起急性胰腺炎。,（五）手术与创伤如腹腔手术特别是胰胆、胃等手术，ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）检查等。直接或间接损伤胰腺组织,（六）其他服用某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、磺胺类等可损伤胰腺组织引起炎症。某些病毒感染如肝炎病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等可增加胰液分泌引起急性胰腺炎。高脂血症、高钙血症等可通过胰管钙化或胰液内脂沉着等引发胰腺炎。,尚未完全阐明。正常胰腺中的各种胰酶均以无活性的酶原存在，这是胰腺避免自身消化的重要防御机制，当在各种病因作用下，使胰腺自身防御机制受损，一方面使胰腺腺泡内酶原被激活，引起胰腺组织自身消化的反应。另一方面胰腺导管内通透性增加，有活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。,发病机制,共同通道受阻-胰管内高压-胰腺腺泡细胞破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,弹性蛋白酶-溶解血管弹性纤维-血管受损脂肪酶-中性脂肪分解-脂肪坏死及液化磷脂酶A2-破坏细胞膜-使胰腺坏死、溶血胰舒血管素-使血管扩张，通透性增加,急性单纯水肿型胰腺炎（90%）：预后较好急性出血坏死型胰腺炎：病死率高,病理,1.症状腹痛、腹胀-首发症状、主要症状恶心、呕吐、腹胀发热-重症者呈弛张高热水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克-重症者常出现其他全身并发症,临床表现,腹痛：为本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食或酗酒后突然发生。持续而剧烈，刀割样、钻痛或剧痛，胃肠解痉药无效。进食疼痛加剧，弯腰抱膝可缓解，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射。轻症急性胰腺炎腹痛一般35天后缓解。重症急性胰腺炎腹部剧痛，持续较长年老体弱者腹痛极轻微或无腹痛。,恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。呕吐后腹痛并不减轻。（特点）常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。,发热多数病人有中度以上发热，一般持续35天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染,水电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。,解释：脂肪酶分解脂肪为脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合为脂肪酸钙（皂化斑），因此急性胰腺炎时血钙降低。,低血压和休克见于重症急性胰腺炎，出现烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等表现，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。,2.体征轻症急性胰腺炎：体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。,重症急性胰腺炎：急性重病面容，痛苦表情。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。,少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。,如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及压痛性肿块。,胰头炎性水肿压迫胆总管或出现肝功能损害时，可出现黄疸。,低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。,3.并发症局部并发症有a、胰腺脓肿（重症胰腺炎起病2-3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染所致）、b、假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹形成，起病3-4周后出现）。,全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。,1.血常规：W及N升高,辅助检查,2.淀粉酶测定：血清淀粉酶，早期诊断的敏感指标。一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。大于500U/dl可确诊。升高程度与病情严重性不成正比。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。,3.血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高。,4.生化检查：血糖升高较常见，若空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死。血钙降低，与病情严重程度成正比，若低于1.5mmol/L则预后不良。,5.影像学检查腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。,治疗原则：减轻腹痛；减少胰腺外分泌；防治并发症。,治疗要点,轻症急性胰腺炎的治疗要点减少胰腺外分泌：采用禁食、胃肠减压和药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱，H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑。静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。禁食期间每天2000-3000ml入量。,解痉止痛：常用阿托品、山莨菪碱肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶。抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用。,重症急性胰腺炎的治疗要点除上述治疗外，还应：纠正休克和水、电解质平衡紊乱；营养支持；减少胰腺分泌；抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶、加贝脂等；防治各种并发症。内科治疗无效，外科手术治疗。,1.急性疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症有关。2.体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。3.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。,常用护理诊断,4.恐惧与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。5.潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。,一、一般护理1.休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。,护理措施,2.禁食、禁饮:禁食3-5日；当W及血、尿淀粉酶降到正常，疼痛减轻，发热消退时，可先给少量无脂饮食，逐渐过渡到半流、普通饮食。,3.胃肠减压明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛。,二、病情观察腹痛性质及演变，若腹痛剧烈持久难于缓解，由局部转为全腹痛，并出现压痛、反跳痛和腹肌紧张，常提示重症胰腺炎。注意T，若高热持续不退，同时上腹部出现压痛性肿块，W升高，提示并发胰腺脓肿可能。密观有无并发症出现，如休克。,三、用药护理阿托品：口干、心率加快、青光眼及前列腺肥大禁用，加重排尿困难。西咪替丁：抗雄性作用加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，有低血压、静脉炎、皮疹等不良反应，勿将药液注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。止痛时忌单用吗啡：以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。,四、抢救配合1.安置病人于重症监护病房，严密监测2.备好抢救用物低血容量性休克的抢救配合：取中凹卧位，注意保暖，给氧，迅速建立静脉通路，遵医嘱给药。,3.急性呼吸窘迫综合征的抢救配合：立即高浓度吸氧，配合医生做好气管切开和机械通气（PEEP)的护理。4.疑有胃穿孔或并发胰腺脓肿、假性囊肿，或黄疸加深需解除胆道梗阻，或腹膜炎经抗生素治疗无效者，考虑外科手术。,1.在我国引起急性胰腺炎最常见的病因是（）A、胆石症B、酗酒C、暴饮暴食D、十二指肠及周围疾病E、药物如硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂,同步练习,2.诊断重症急性胰腺炎最有价值的症状或体征是（）A、上腹剧痛向左腰背放射B、黄疸C、体温持续在39以上D、上腹部明显压痛伴肌紧张E、两侧腹壁或脐部出现皮下出血,3.判断急性胰腺炎预后有意义的指标是（）A、血清脂肪酶B、血清淀粉酶C、血糖D、血钙E、尿淀粉酶,4.需绝对禁食的情况是（）A、肝性脑病前驱期B、消化性溃疡合并幽门梗阻C、急性胰腺炎D、胃溃疡粪便隐血试验持续阳性E、十二指肠溃疡合并黑粪,5.王女士，45岁。一周前于暴食后发生急性上腹痛，伴发热、恶心、呕吐，目前尚有上腹隐痛，临床拟诊为急性胰腺炎，应做何种检查确定诊断（）A、血清淀粉酶B、尿淀粉酶C、血清脂肪酶D、逆行性胰胆管造影E、腹部CT检查,6.程先生，40岁。脂肪餐后2h发生中上腹持续性剧痛，8h后来院急诊，当时拟诊为急性胰腺炎。入院后处理哪项错误（）A、协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛B、完全禁食13日，以减少食物和胃酸刺激胰液分泌C、病人口渴时少量饮水，以免发生水电解质失衡D、胃肠减压E、禁用吗啡，以免