慢性阻塞性肺疾病教案PPT课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病,1,2,概述慢阻肺是常见病、多发病慢阻肺与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第五位,3,关于COPD的概念：慢阻肺以持续气流受限为特征是可预防和治疗的疾病气流受限不能完全可逆、且呈进行性发展肺功能进行性减退是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应,4,慢性支气管炎和肺气肿的定义,(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。,5,*慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存在不能完全可逆的气流受限时才能诊断为慢阻肺，否则只能视为慢阻肺高危期。*某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状时，将被归入慢阻肺。*某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入慢阻肺。*已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在慢阻肺内。,6,病因,常继发于慢性支气管炎等感染吸烟大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入过敏营养植物神经功能失调,7,发病机制,一炎症机制二蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制三氧化应激机制四其他机制:如自主神经功能失调,营养不良,等都可以参与COPD的发生,发展.,8,9,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳、痰、喘,肺心病,病理生理,气道重塑肺弹性回缩力,COPD规范化诊断和治疗,全身效应,10,COPD的临床表现,一、症状COPD起病隐匿。长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。,11,二、体症COPD早期无异常体症。如有严重的肺气肿:望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。,12,并发症,呼吸衰竭：常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫钳，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊慢性肺源性心脏病：由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全,13,辅助检查,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。胸部X线检查有助于鉴别慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾病,14,胸部CTCT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值。,15,肺功能*肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标,对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值%是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。患者吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC55%可诊断为红细胞增多症有此患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。心电图对诊断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞。,19,COPD诊断,根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准：吸入支气管舒张药后FEV1FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限无咳嗽、咳痰，仅肺功能检查时FEV1FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD,20,慢性咳、痰、喘、气短,长期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史,体检正常或肺气肿征、啰音,胸片正常或透亮度增加,肺功能检查,诊断流程图,21,正常,FEV180预计值FEV1FVC80,FEV180预计值FEV1FVC70,支气管舒张试验,+,-,过敏史、过敏原试验、血IgE、嗜酸粒细胞,除外其他阻塞性疾病,-,除外其它慢性咳嗽原因,单纯性慢支无气流受限,哮喘？COPD合并哮喘？,COPD,限制性肺病？间质性肺病？,胸部HRCT,+,22,鉴别诊断,发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆,中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆,COPD,支气管哮喘,鉴别诊断-1：COPD和支气管哮喘,23,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,24,慢支临床分型、分期：分型：单纯型喘息型分期：急性发作期慢性迁延期临床缓解期,25,COPD病程分期：急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,26,治疗目的：阻止症状加重和疾病进展阻止肺功能进行性下降改善生活能力提高生活质量,27,（一）稳定期治疗：治疗目的：减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,28,治疗措施：（1）教育与管理戒烟，了解COPD的病理生理与基础知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会控制病情，了解就诊时机，社区医生定期随访（2）控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体,29,（3）支气管舒张药：COPD的主要治疗措施*舒张药的作用：松弛支气管平滑肌、扩张支气管缓解气流受限短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力*不能使所有患者的FEV1得到改善,30,（4）吸入糖皮质激素对稳定期患者不能阻止FEV1的下降用于有症状且治疗后肺功能有改善者FEV150预计值的患者及反复加重进行6周3个月的吸入治疗，根据疗效确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服激素治疗（5）祛痰药盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次,31,（6）康复治疗呼吸生理治疗，肌肉训练等（7）免疫调节治疗核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。（8）长期家庭氧疗（LTOT）：氧疗指征：PaO255mmHg或SaO288，有或没有高碳酸血症PaO25560mmHg，或SaO289，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0Lmin，吸氧时间15hd目的：PaO260mmHg和（或）使SaO290,32,（二）急性加重期治疗：（参考）病情严重程度的评价：慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查.与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者,意识变化是病情恶化和危重的指标是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度.,33,（参考）病情严重程度的评价：FEV11L提示严重发作.PaO260mmHg和（或）SaO290%提示呼衰.PaO250mmHg，PaCO270mmHg,PH7.3，提示病情危重，需严密监护或住ICU治疗.,34,（1）抗生素的使用,常规使用抗生素目前仍存争议，但有些指南建议对存在肺炎、痰量增多、发热和加重的呼吸困难患者使用抗生素。选择抗生素时应考虑到对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治疗肺炎的指南也可以参考。根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类,35,（2）支气管舒张药与糖皮质激,36,（4）控制性氧疗,鼻导管或面罩吸氧氧浓度与氧流量换算公式：FiO2（）=21十4氧流量（Lmin）一般为30，应避免高浓度吸氧*氧疗30分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸,37,（5）机械通气,COPD患者何时需要行气管插管？通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善气体交换，降低缺氧并且减轻呼吸做功，因而可以减少气管插管的需要。如果患者出现意识状态的改变加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性恶化、呼吸疲劳时都应立即行气管插管并进行机械通气。,38,（6）祛痰药盐酸氨溴索，30mg，每日3次（7）其他治疗：营养、能量、水化、引流、合并症治疗,39,COPD急性加重入ICU的指征：,酸血症严重或恶化严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa270mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH7.30）无缓解，甚至恶化。,40,处理COPD急性发作的目标是什么？如何达到？,关键目标是缓解缺氧，减轻可逆的气道痉挛以及处理发作原因。治疗一线药物包括2受体激动剂和皮质激素，如果需要可使用异丙托溴铵和氧疗。通常间断或持续使用2受体激动剂、气雾剂或抗胆碱能药物可以缓解气流阻塞（支气管收缩）,如异丙托溴铵。激素可应用于严重的COPD急性发作。低氧通常通过氧疗来解决，目标为达到血氧饱和度大于90%，但应注意