梅诊治中常见的问题和研究进展PPT课件.ppt

梅毒诊治及常见问题和处理,1,梅毒是由梅毒螺旋体主要通过性交或经母体通过胎盘传入，侵犯多系统、多脏器的慢性传染性疾病。,2,病原学梅毒螺旋体（苍白螺旋体），无色透明，小而纤细。厌氧微生物离开人体不易生存。耐寒力强，不耐高温，一般消毒方法可以杀灭。人是梅毒唯一传染源，粘多糖和粘多糖酶与其致病力有关。,3,4,传染途径1.性接触传染：占95%，未经治疗的病人1年内最具有传染性。2.胎传：病期超过4年仍有传染性。潜伏梅毒3.产道传染：4.间接传染：输血、移植、接触衣物、职业性、喂奶、喂养等。,5,三、梅毒的分期一期梅毒早期梅毒（病程2年）二期梅毒早期潜伏梅毒获得性梅毒（后天）三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒晚期梅毒（病程2年）神经梅毒晚期潜伏梅毒早期先天梅毒（2岁）胎传梅毒皮肤、黏膜、骨骼梅毒（先天）心血管梅毒晚期先天梅毒（2岁）神经梅毒潜伏梅毒,梅毒分期,6,梅毒的自然病程,感染梅毒螺旋体(TP,Treponemapallidum)2-4周，FPT-ABS3周一期梅毒8-12周，皮疹3-4周消退二期梅毒皮疹4-12周消退晚期梅毒2-50年晚期潜伏梅毒自然痊愈三期梅毒（35%）（20-30%）（30-40%）,7,一期梅毒硬下疳及腹股沟淋巴结肿大,8,二期梅毒皮肤损害75%-80%黏膜损害30%全身淋巴结肿大50%-60%关节炎、骨膜炎肝炎、肾小球肾炎、肾病综合征眼部损害、神经系统损害脱发,9,二期梅毒,10,11,三期梅毒皮肤黏膜损害骨梅毒眼梅毒其他内脏梅毒神经梅毒心血管梅毒,12,三期梅毒,13,心血管梅毒：在感染10-20年后发生，约10%未治病人发生心血管梅毒。基本损害为主动脉炎主动瓣关闭不全、主动脉瘤。,14,晚期神经梅毒：多在感染3-20年后发生，无症状神经梅毒脊髓痨及麻痹性痴呆脑（脊髓）膜血管型神经梅毒,15,先天梅毒,16,早期粘膜损害：鼻炎为最常见和最特殊的表现，可形成溃疡致鼻中隔穿孔。早期先天骨梅毒：骨软骨炎、骨膜炎引起梅毒性假瘫。,17,晚期先天梅毒：2岁与晚期后天梅毒基本相似以角膜、骨和神经损害最为重要临床可见活动性损害及标记性损害,18,标记性损伤哈钦森牙实质性角膜炎抗梅毒治疗常无效神经性耳聋多发生于学龄儿童其它：短颌、鞍鼻、放射状瘢痕、军刀胫等,19,20,获得性梅毒诊断依据1.有不洁性交史2.有梅毒一期、二期、三期临床表现3.实验室检查：梅毒螺旋体检查、梅毒血清试验、脑脊液检查、组织病理,21,先天梅毒的诊断依据其母有梅毒史有典型症状体征查到梅毒螺旋体梅毒血清试验阳性,22,实验室检查梅毒螺旋体检查梅毒血清学检查,23,非梅毒螺旋体抗原血清试验VDRL（性病研究实验室试验）RPR（快速血清反应素环状卡片试验）TRUST（甲苯胺红不需加热血清试验）特点：不是梅毒特异性反应。方法简便、敏感性高，可作为常规试验及筛选试验。可做定量、治愈后能转阴，可用于疗效观察、复发或再感染判断。,24,梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）化学发光免疫分析法（CLIA）梅毒免疫层析法-梅毒快速检测(RT)荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB）,25,TPPA试验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应，具有较高的敏感性和特异性。手工操作，时间长。TPPA是目前WHO公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。,26,ELISA试验是用重组梅毒螺旋体抗原包被固相板条，加上梅毒血清和单克隆抗体酶标记物，形成抗原抗体复合物与酶标记物结合，用酶联检测仪判定试验阳性反应。用于大样本血清检测。（操作简单，不受纤维蛋白和溶血影响，1次完成多份样本，结果由仪器分析客观、准确。）,27,梅毒螺旋体抗原血清试验特点：敏感性、特异性均较高。即便经过足够的抗梅毒治疗，血清反应亦不转阴或降低，不能用于疗效观察及复发或再感染判断。用于确诊。,28,梅毒血清学试验结果解释,试验结果参考结果解释TP抗原血清试验非TP抗原血清试验可能为现症梅毒非梅毒螺旋体血清试验假阳性临床治愈的早期梅毒（既往感染者）或极早期梅毒部分晚期梅毒排除梅毒感染或极早期梅毒,29,神经梅毒实验室检查血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性脑脊液检查脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性（可由RPR或TPPA试验替代）蛋白量多于500mg/L，WBC10*106/L个无其他引起这些异常的原因。,30,治疗原则：诊断准确、治疗及时、剂量足够、疗程规范。,31,早期梅毒推荐方案苄星青霉素240万U，im,1次/周，共2-3次。普鲁卡因青霉素G80万U，im,1次/日，15天。替代方案头孢曲松钠1g，肌注或静脉给药，1次/日，10天对青霉素过敏多西环素100mg,每日2次，连服15天。或四环素0.5，每日4次，连服15天。不用红霉素等大环内酯类药物。,32,晚期梅毒苄星青霉素240万U，im,1次/周，3次。普鲁卡因青霉素G80万U，im,1次/日，20天对青霉素过敏者多西环素0.1bid30四环素0.5qid30;不用红霉素等大环内酯类药物。,33,心血管梅毒强的松10mg,bid3A、第一天水剂青霉素G首日10万U,im,qd;第二天水剂青霉素G10万Uim,bid;第三天水剂青霉素G20万U,im,bid;第四天普鲁卡因青霉素G80万Uim,qd,15天为一疗程，间隔2周给第二疗程。B、青霉素过敏者用四环素,34,神经梅毒强的松10mg,bid3A.水剂青霉素12002400万U/日q4h,ivgtt1014继以苄星青霉素G240万U，im,1次/周3次。B.普鲁卡因青霉素G240万U，im,1次/日，+丙磺舒0.5qid1014天，继以苄星青霉素G240万U，im,1次/周，共3次。,35,妊娠梅毒治疗,推荐治疗方案：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌注，连续15天或苄星青霉素G，240万U，分为二侧臀部肌注每周一次，共3次。,36,青霉素过敏者：用红霉素治疗（禁用四环素）。用法与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘。青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。,37,治疗原则孕妇梅毒的治疗妊娠早期、晚期各治疗一次。孕妇治疗后,在分娩前应每月检查一次梅毒血清反应,分娩后按一般梅毒例行随访。,38,1、早期胎传梅毒治疗脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀部肌注）。,39,脑脊液异常者水剂青霉素G,10万u-15万u/(kg.d),出生后7天以内新生儿，每次5万u/kg，静注q12h出生7天以后的婴儿q8h，总疗程10-14天。或普鲁卡因青霉素G，5万u/(kg.d)，肌注，每日一次，疗程10-14天。,40,2、晚期胎传梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌注，连续10天（对较大儿童的青霉素的用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。,41,3、对青霉素过敏者红霉素治疗，每日7.5-12.5mg/kg，分4次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环素。,42,4、先天梅毒晚期实质性角膜炎用青霉素治疗同时可用皮质激素口服、滴眼或球后注射。内耳性耳聋、cluton关节采用皮质激素口服可减轻症状。注意：在治疗过程中，患儿漏过一天以上治疗，则应重新开始整个疗程治疗。,43,预后：新生儿用正规青霉素治疗后，几乎能100%的临床治愈；出生6个月以后采用青霉素驱梅治疗，梅毒血清试验阴转率明显减低。,44,随访早期随访2-3年，第一年每3个月一次，以后每半年一次。晚期随访3年，第一年每3个月一次，以后每半年一次。,45,治愈标准临床治愈损害消退，症状消失。血清学治愈抗梅治疗2年，血清转阴，脑脊液阴性。,46,心血管梅毒随访至少3年神经梅毒治疗后3个月作第一次脑脊液检查，以后每6个月一次，直至脑脊液正常，以后每年复查一次，至少3年。孕妇梅毒分娩前每月一次，如3个月内血清滴度不下降2个稀释度或上升，应予复治，分娩后按一般病例处理。先天梅毒观察到血清转阴为止。,47,梅毒诊治中常见的问题及处理,48,一、青霉素及其他药物治疗疗效评价问题,49,1、青霉素、青霉素是目前最好的首选抗梅毒药物。主要用药：普鲁卡因青霉素水剂和苄星青霉素优点：吸收缓慢，维持血浓度稳定，抑制梅毒螺旋体疗效肯定，副作用小。,50,苄星青霉素治疗早期梅毒，应每周肌注，连续2-3周。普鲁卡因青霉素需14天。一般青霉素水剂半衰期为0.5小时，故必须每4-6小时注射一次。,51,青霉素过敏脱敏疗法脱敏疗法分口服和静脉两种:认为口服更安全、更简单。从给予首次剂量计算起，整个脱敏过程常可在4小时完成。患者在脱敏后，应在整个疗程内持续使用青霉素。,52,100u、200u、400u、800u、1600u、3200u-640000u口服脱敏每剂溶于30ml水中口服，每次间隔时间为15分钟，末次剂量结束后观察30分后才能进行青霉素治疗。注意必须在充分的准备和监护下进行。,53,吉海反应与青霉素过敏鉴别吉海反应青霉素过敏时间多在用药数小时发生常发生于注射时或注射后30分钟内症状寒战、头痛、呼吸加快、舌麻、口干、恶心、呕吐、出冷汗心动过速、全身不适、荨麻疹、呼吸困难、血压下降昏迷原发疾病加重。预防口服强的松片10mgBid3天肾上腺素注射、给氧、人工呼吸、dxm静滴,54,2、头孢菌素（头孢三嗪）头孢三嗪半衰期8小时，生物利用度高，对B-内酰胺稳定，且组织穿透力强，常用剂量即能通过脑脊液，适合有神经损害的梅毒患者。头孢与青霉素有交叉过敏，头孢三嗪在美国CDC推荐为青霉素过敏的神经梅毒的二线治疗药物。,55,青霉素过敏的妊娠梅毒的药物选择一直是临床医生棘手的问题。红霉素疗效不确切，对受感染的胎盘疗效不满意，而头孢三嗪能通过胎盘，对胎儿安全。,56,3、四环素曾是最常推荐用于替代青霉素治疗的一类抗生素，但不适应用于妊娠期、哺乳期和8岁以下儿童使用。四环素胃肠道副作用较大，其依从性不及多西环素。,57,4、多西环素抗菌效力比四环素强10倍，生物利用度高，副作用少。美国和欧洲国家的梅毒指南中均把多西环素作为青霉素过敏的首选替代药物。,58,4、米诺环素（美满霉素）四环素族中抗菌能力最强，耐药菌株较少，特别是对耐药四环素株也有良好的抗菌作用具有高度的亲脂性，对各组织脏器有较强的穿透力，口服吸收迅速，副作用小。米诺环素100mgBID早期梅毒15天,59,5、阿奇霉素阿奇霉素半衰期长，有68小时。曾有阿奇霉素在早期梅毒、潜伏梅毒和有接触史的高危人群预防应用的报道。因多有耐药及治疗失败的的情况，（TP23srRNA基因A2058C突变）不推荐应用。,60,抗梅药物耐药情况,大环内酯类抗生素23SrRNAA2058G突变（红霉素、罗红、阿奇）和A2059G（螺旋霉素）突变。国内23SrRNA突变率大于90%四环素有潜在耐药可能，需检测16srRNA基因位点青霉素尚未发现耐药耐药的发生，可能需要多级突变过程，相对比其他药物罕见。,61,有学者对近8年来梅毒的治疗方法和随访结果进行回顾性对比分析。发现治疗早期梅毒青霉素治愈率平均达93.30%，头胞曲松钠、米诺环素、多西环素治愈率分别为90.13%、87.38%、87.88%、结论:青霉素治疗梅毒仍为是首选，且疗效高、价格低。头孢曲松钠、米诺环素、多西环素是有效的驱梅替代药。,62,二、梅毒血清试验的假阴性及假阳性（一）技术性假阳性1、抗原的敏感性过高2、血清标本换错或溶血或细菌污染3、实验室技术不熟练,63,(二)生物性假阳性非特异性梅毒螺旋体抗原血清试验RPR假阳性率高于特异性梅毒螺旋体抗原血清试验。,64,1、急性生物学假阳性RPR滴度都小于1：8，TPPA阴性多在6个月内转阴,65,可见于麻疹、水痘、风疹、传染性单核细胞增多症、上呼吸道感染、猩红热、肺炎球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、斑疹伤寒、丝虫病、锥虫病、疟疾鼠药热、回归热、钩端螺旋体等。,66,2、慢性生物学假阳性可持续6个月以上或数年，可以表现为RPR及TPPA假性。,67,RPR假阳性：可见于SLE、DDLE、进行性系统性硬化症、类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、风湿性心脏病、麻风、肝硬化、慢性肾炎海洛因成瘾者、结节性多动脉炎、干燥综合症、妊娠、老人。,68,TPPA假阳性：发生率小，可见于SLE、DLE、类风湿关节炎、混合结缔组织疾病、硬皮病、肝硬化、结肠癌、自身免疫性贫血、LYME病、麻风、生殖器疱疹、糖尿病、淋巴瘤、脑膜瘤、海洛因成瘾、妊娠等。但结缔组织疾病常伴有其他抗体阳性。,69,（三）梅毒血清试验假阴性1、一期梅毒假阴性，窗口期2、感染梅毒立即治疗或晚期梅毒，由于血清反应素低,可出现阴性。3、二期梅毒假阴性，即前带现象。抗体过多，抑制了阳性反应。4、技术操作或抗原敏感性低，出现血清试验阴性。,70,血清固定的治疗及治疗终点的确定关于血清固定的治疗及治疗终点的确定问题,一直是临床医生感到困惑的问题。目前一般认为梅毒血清固定患者，约有35%出现临床复发。,71,处理原则：早期、晚期梅毒血清固定者均应做神经系统及脑脊液检查（晚期梅毒系统检查），需复治。已经过足量反复治疗后仍血清固定，排除神经梅毒和心血管梅毒，定期复查3年以上