早产儿PDAPPT课件.ppt

北京协和医院儿科沈菁,早产儿PDA,12/14/2019,1,内容,出生前后循环变化解剖及病理生理早产儿PDA特点临床特点治疗进展,12/14/2019,2,12/14/2019,3,胎盘脐静脉静脉导管门静脉下腔静脉上腔静脉右房右室卵圆孔肺动脉左房左室动脉导管主动脉体循环脐动脉胎盘,12/14/2019,4,12/14/2019,5,胎儿循环的特点,胎盘脐血管卵圆孔静脉导管动脉导管,肺循环阻力高,体循环,胎盘循环,12/14/2019,6,生后循环的变化,胎盘脐血管6-8w卵圆孔5-7m动脉导管1y,肺循环阻力,体循环,肺循环,12/14/2019,7,PDA发生率,生后1周内最常见的CHD足月儿57/100.000早产儿最常见的心脏问题：30-45%ASDTGA、PDA、CA，TF肺水肿、降低肺顺应性、加重病情、CLD,12/14/2019,8,PDA高危因素,早产RDS机械通气生后早期液体量大窒息复杂先心及多种综合征低危因素IUGR，PROM，类固醇,12/14/2019,9,TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,October2010;23(S3):3437,12/14/2019,10,早产儿动脉导管特点,收缩作用vs舒张作用平滑肌数量对氧气的反应（收缩）对前列腺素E2的反应（扩张）,12/14/2019,11,早产儿PDA特点,DA内膜垫形成障碍：NO介导的纤维连接蛋白合成前列腺素受体EP4的慢性激活异常透明质酸产生-DASMC向心生长-DA关闭,12/14/2019,12,左向右分流（潜在青紫型）肺静脉畸形引流ASDVSDPDA右向左分流（青紫型）肺缺血TOFTAPA肺充血大血管起源异常TGA,DORV,TAPVC心腔分隔缺如永存动脉干,单心室(房）,无分流梗阻型PSASMS反流型MIPIAITI其他主动脉弓畸形右位心,先心病分类,心衰、肺高压,青紫、心衰,缺氧,压力负荷大,12/14/2019,13,12/14/2019,14,右心房,右心室,左心房,左心室,肺循环,体循环,舒张期负荷大,扩大,扩大,供血不足（肾、肠系膜）周围动脉舒张压,脉压差,肺高压,肺动脉扩张循环充血,左心衰,肺水肿,右心衰,12/14/2019,15,主要临床表现,呼吸窘迫：RDS好转后呼吸恶化（非急性）心脏窘迫：（心率快、心脏增大和脉搏弱，杂音，X-ray)低血压：MAP低可能是唯一表现青紫：PPHN其他：苍白、肢软、体重不增、喂养困难。,12/14/2019,16,诊断,超声心动图胸片：不明显肺水肿,12/14/2019,17,12/14/2019,18,PDA,大PDAAO增大PA,LA大,12/14/2019,19,PDAPA:心脏稍大，肺动脉段和主动脉弓突出，肺血多.,RAO:LA大，主动脉弓突出,12/14/2019,20,肺门扩大左房、左室增大主动脉结增大肺动脉圆锥突出肺野充血,PDA,12/14/2019,21,PDA治疗,由于PDA有2W左右的自然闭和期和1年半左右延迟关闭期，故足月儿细小PDA，对生长发育及心功能影响不著，不必在此期间急症处理。对于PDA分流量较大，严重IVH、PVL，不能脱机、反复上机、喂养不耐受、反复肺炎，左心扩大，心功能不全，影响患儿生长发育者应考虑及时干预。,12/14/2019,22,需要干预的早产儿PDA-超声,左房/主动脉根部直径=1.4(胸骨旁长轴)DA直径=1.4mm/kgBWLV增大降主动脉舒张期血流完全逆向大脑前动脉阻力指数=0.9第2天以后直径DA=肺动脉,12/14/2019,23,BNP、NT-前BNP，cTnT（小样本）BNP：,需要干预的早产儿PDA,12/14/2019,24,方法一般治疗,呼吸支持：维持血气正常，PEEP有利控制肺水肿。Ti限制液体（3日内40-45%可减少分流？）药物：COXIS（1976年起）手术介入,12/14/2019,25,文献复习,15（865）NEC布洛芬组少6(576)尿量1cc/kg/h布洛芬组少8（491）72hr后血肌酐布洛芬组低脑血流量及速度减少布洛芬组少,CochraneDatabaseSystRev2010,12/14/2019,26,无差别,19(956)治疗失败7(189)口服IBvs静脉ID关闭率再开率、手术结扎、需氧时间、肠穿孔、GI出血、足量肠内营养时间、恢复BW时间、ROP、败血症、住院时间,CochraneDatabaseSystRev2010,12/14/2019,27,有数例用布洛芬的出现肺高压还可能降低胆红素与白蛋白结合力氨基糖甙药、H2受体拮抗剂、肝素可能帮助DA开放,CochraneDatabaseSystRev2010,12/14/2019,28,预防性用布洛芬防治早产儿PDA,(n=931)降低了第3日PDA。减少了手术结扎增加GI出血风险对照组有58%自发关闭。对肾脏功能有影响。对死亡率、IVH、CLD无影响,OhlssonA,ShahSS.UniversityofToronto.2010,不推荐,12/14/2019,29,文献复习手术结扎（回顾性分析）,01-07年，125例26wk（25-27），840g(730-1035)80%呼吸机，18.4%CPAP，70%利尿剂，58%用过COIS手术日31d（25-41），术后拔管时间5d（3-10）36%吸入hor.、46.8%在家吸氧、4.8%声带麻痹32%CNS问题,ArchDisChildFetalNeonatalEd.2011UK,12/14/2019,30,文献复习手术结扎：,喉返神经损伤乳糜胸气胸结扎后暂时性左室功能不全脊柱侧弯（？）,12/14/2019,31,治疗药物吲哚美辛（消炎痛）,前列腺素合成酶抑制剂（2004FD同意用于1.7mg/dl明显肾脏、GI出血或凝血障碍NEC败血症,治疗药物吲哚美辛（消炎痛）,12/14/2019,33,非选择性COXIS对内脏血流和肾脏的副作用小首剂10mg/kg4hr5mg/kg48hr5mg/kg,治疗药物布洛芬（美林）,12