糖尿病研究进展及最新治疗.doc

糖尿病研究进展及最新治疗社旗县万成医院 内科专家 副主任医师 惠大贵糖尿病（ diabetes mellitus 简称DM，是甜性多尿的意思）是一种常见的慢性代谢性疾病。以高血糖为主要标志，临床上出现烦渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、尿糖等表现。糖尿病是因为胰岛素分泌量绝对或相对不足而引起的糖代谢，蛋白质代谢，脂肪代谢和水、电解质代谢的紊乱。如果得不到理想的治疗，容易并发心脑血管，肾脏，视网膜及神经系统的慢性病变和各种感染，严重时可发生酮症酸中毒等，甚至导致残废或死亡。中医称糖尿病为消渴症，认为糖尿病的发病与“肺”、“胃” 、“肾”三脏关系最为密切，其主要病机为肾阴虚和肺胃燥热，病因多为情志过极，嗜酒过度，过食甘肥以及生活无节制所致。根据其“三多”症状的轻重不同，中医学将其分“三消”即多饮为上消，多食为中消，多尿为下消。 一、概述 定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。 患病率：糖尿病的发病率逐年增加，它已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。目前全球有超过 1.5 亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患者约 3 千万，居世界第二。糖尿病任何年龄均可发病，但是60岁以上的老年人平均患病率为4.05%。 二、糖尿病分型：分四大类型 1 型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus,T1DM ） 2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus,T2DM ） 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（ maturityonset diabetes mellitus in young, MODY ）、线粒体突变糖尿病等 妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ） 1 型糖尿病（ T1DM ） 免疫介导糖尿病由于胰岛 B 细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。 有 HLA 某些易感基因，体液中存在有针对胰岛 B 细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（ glutamic acid decarboxylase antibody,GAD65 ）；酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（ protein tyrosine phosphatase, IA-2 ）；胰岛细胞自身抗体（ islet cell antibody,ICA ）；胰岛素自身抗体（ insulin autoantibody,IAA ） 可伴随其他自身免疫疾病 B 细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年常破坏迅速，而成年人则缓慢即 LADA 成人隐匿性自身免疫糖尿病（ latent autoimmune diabetes in adult, LADA ） : 特殊类型 1 型糖尿病， 15-70 岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗。口服降糖药易继发失效， C 肽水平低，血清中有一种或几种胰岛 B 细胞自身抗体阳性，最终依赖胰岛素治疗。 特发性 1 性糖尿病 ( idiopathic type 1 diabetes mellitus) ： 指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人中所见的特殊类型糖尿病。常有糖尿病家族史，初发时可有酮症 , 需胰岛素治疗 , 但起病后数月或数年可不需胰岛素治疗。无自身免疫机制参与的证据，胰岛 B 细胞自身抗体多阴性。 2 型糖尿病（ T2DM ）约占糖尿病患者总数的 95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2 型糖尿病发病基础多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。体型较肥胖，较少自发性发生酮症，多数患者不需胰岛素控制血糖 其他特殊类型糖尿病：B细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病 内分泌疾病药物或化学品所致糖尿病 感染不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关遗传综 妊娠糖尿病（ GDM ）在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。表示：糖尿病的分型和临床分期(WHO专家委员会报告，1999年)三、病因、发病机制和自然史1型糖尿病：目前普遍认为1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段：第1期遗传学易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期 在1型糖尿病发病后数年，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，糖尿病临床表现明显2型糖尿病：2型糖尿病有更强的遗传基础，目前认为2型糖尿病的发生、发展可分为4个阶段： 遗传易感性：具有广泛的遗传异质性，临床表现差别也很大。除遗传易感性外，糖尿病的发病也与环境因素有关。 “节约基因”使人肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在因素之一。 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗：是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征，并与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关，是所谓“代谢综合征”的成分之一。另一变化是胰岛素分泌异常。 糖耐量减低（IGT）目前广泛认为，大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段，每年约有1%5%的IGT发展成为2型糖尿病，高者可达12%。 临床糖尿病：此期可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊断标准。不同类型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果四、病理生理血糖的来源与去路 (1)血液中所含的葡萄糖，称为血糖。它是糖在体内的运输形式。血糖可用葡萄糖氧化酶法、邻甲苯胺法、福林吴法测定，目前国内医院多采用前两种方法。福林-吴法已趋淘汰。正常人空腹血浆血糖为3.96.1mmol/L(葡萄糖氧化酶法测定)。(2)正常人血糖的来源主要有3条途径。食物，米、面、玉米、薯类、砂糖（蔗糖）、水果（果糖）、乳类（乳糖）等，经胃肠道的消化作用转变成葡萄糖，经肠道吸收入血循环，为血糖的主要来源。空腹时血糖来自储存于肝脏中的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖进入血液。非糖物质即内源性或外源性蛋白质、脂肪分解氨基酸、乳酸、甘油等通过糖异生作用而转化成葡萄糖。(3)正常人血糖的去路主要有5条。血糖的主要去路是在全身各组织细胞中氧化分解成二氧化碳和水，同时释放出大量能量，供人体利用消耗。在剧烈活动时或机体缺氧时，葡萄糖进行无氧酵解，产生乳酸及少量能量以补充身体的急需。葡萄糖可以合成肝糖元和肌糖元储存起来。多余的葡萄糖可以在肝糖转变为脂肪等储存起来。转化为细胞的组成部分。患糖尿病时：葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。 脂肪代谢方面，脂肪合成减少；脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。 蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。五、临床表现：糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面： 代谢紊刮症候群： “三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻1型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。 并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。 反应性低血糖：有的2型糖尿病患者餐后35小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。 其他： 因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。 并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。五、并发症 急性并发症重时可危及生命，慢性并发症重时可致残。 急性并发症1、 糖尿病酮症酸中毒本症是糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率5%，但在我国基层医院病死率可高达10%。2、 糖尿病非酮症性高渗综合征 本综合征多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。3、 乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液PH降低，导致乳酸性酸中毒。慢性并发症 1、 心血管并发症 心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半。20世纪80年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然，其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高23倍。美国Framingham对5159岁男性7年初级预防群体随访研究，以及芬兰冠心病事件及死亡研究（1059例2型糖尿病和1373例非糖尿病），均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATP）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。 糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤，继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同时糖尿病心肌病，左室舒张功能障碍，易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血症、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血症（即代谢综合征），以及吸烟等。作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时，并有效地进行早期的干预防治，以最大限度地降低心血管疾病的发生率与死亡率。2、糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉，而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区，如壳核、内囊、丘脑及 脑桥基底等。由于糖尿病高血压发生率甚高（20%60%），亦可发生出血性脑病。 我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高，而北方又普遍高于南方。2002年我国脑血管病为城市居民第2位死因，在农村则居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤甚。Framingham研究结果4574岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高2.5倍，女性高3.7倍。而且，糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺血性脑卒中患者中，77%的血压未控制，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。这也为UKPDS及其他降压治疗的临床试验，如HOPE、HOT、LIFE 等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国外研究121432例65岁以上的急性心肌梗死住院患者，出院后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高2.5倍。3糖尿病眼病 糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，几乎都有不同程度的视网膜病变。10岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变，青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。4糖尿病肾病 大约20%30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预，在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80%的人于1015年内发展为临床肾病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐渐下降，10年后50%，20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病。 2型糖尿病患者糖尿病确诊后，不少人旋即出现微量白蛋白尿，甚至显性肾病，如无特殊干预，其中20%40%的患者进展为临床肾病，20年后约20%进展为终末期肾病。由于2型糖尿病患者的数量大，因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现，不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性，因此应予以高度重视。5糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。美国19891992年每年因糖尿病所致的截肢平均为1605例，足溃疡是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了469例既往无足溃疡的糖尿病患者，连续4年发现10.2%的患者发生足溃疡。糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分别高10.3倍和13.8倍。我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。6糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%0.4% ，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。7糖尿病与口腔疾病糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染，起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。(三)伴发病及感染1. 低血糖症 糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症，因此可出现餐后晚期低血糖症状，但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲（优降糖）为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。2. 代谢综合征 向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生（即代谢综合征），更增加了糖尿病心血管病变的危险性。3. 勃起功能障碍 十分常见，约半数的2型糖尿病患者有之，主要为糖尿病自主神经病变所致。4. 急、慢性感染 糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染，以及肺炎和肺结核等。六、实验室检查 尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性。 血糖测定 葡萄糖耐量试验（ oral glucose tolerance test,OGTT ） 糖化血红蛋白 A1 （ GHbA1 ）测定 : GHbA1 可反映测定前 8 12 周血糖的平均水平。 血浆胰岛素和 C- 肽测定：血中胰岛素及 C 肽以等分子量释放，但胰岛素的测定会受到一些外源性胰岛素的干扰，而 C 肽的测定则相对稳定，为评价胰岛功能的重要指标。七、诊断标准 糖尿病诊断新标准 糖尿病症状 + 任意时间血浆葡萄糖水平 大于等于 11 .1mmol/l （ 200mg/dl ）或 空腹血浆葡萄糖（ FPG ）水平 大于等于 7.0mmol/l （ (126mg/dl)或 OGTT 中， 2 小时 PG 水平 大于等于 11 .1mmol/l （ 200mg/dl ）注：如症状不典型，需另一天再次证实，诊断才成立正常： FBS6.0mmol/(110mg/L) ； OGTT中2小时血糖CHO总量CHO来源 蛋白质 占总热量的 10-20% 成人： 0.81.2g /kg.d ， 儿童、孕妇 1.52.0g/kg.d ，糖尿病肾病而肾功能正常者0.8g/kg.d, 血尿素氮升高者限制在 0.6g/kg.d 。 蛋白质来源至少 1/3 来自动物蛋白 脂肪 总热量的 30% ，约 0.81.0g/kg.d 脂肪 饱和脂肪酸（ MUFA ）：橄榄、花生、坚果 多价不饱和脂肪酸（ PUFA ）：植物油、 单价不饱和脂肪酸（ SFA ）：动物脂肪、椰子油、棕榈油 MUFA ： PUFA ： SFA=1 ： 1 ： 1 胆固醇摄入量 300mg/d 餐次分配 定时分配 早中晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临睡前加餐，占总热量的 5-10% 运动疗法 规律运动的益处 缓解轻中度高血压、高血脂； 有助于 2 型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗； 减少患心血管疾病的危险 改善血糖代谢； 降低 1 型糖尿病病人胰岛素的用量； 减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会 改善心肺功能，促进全身代谢 自我检测（ self-monitoring of blood glucose, SMBG ） 经常观察记录血糖水平每 23 个月复查 GHbA1每年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况 口服降糖药 分类：双胍类， 促胰岛素分泌剂（磺脲类和非磺脲类），a- 葡萄糖苷酶抑制剂，噻唑烷二酮类 促胰岛素分泌剂适应症： 口服降糖药主要用于治疗 2 型糖尿病确诊后，经饮食控制和体育锻炼 23 个月，血糖仍不佳者可采用如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在 2030u 以下者因对胰岛素不敏感，胰岛素每日用量超过 30u 者，亦可加用禁忌症： 1 型糖尿病2 型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，及合并妊娠者 磺脲类（ sulfonylureas, SUs ）a.作用机制 与 B 细胞膜上的 SU 受体特异性结合，使 K+ 通道关闭，膜电位改变， Ca 2+ 通道开启，膜内 Ca 2+ 升高，促进胰岛素分泌。还有改善胰岛素敏感性的胰外效应。b.常见药物 第一代磺脲类甲磺丁脲（ D860 ）氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）：代谢产物经肾脏排泄少。格列波脲（克糖利）c.使用原则 治疗应从小剂量开始第二代药物常可餐前服用肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老、体弱者慎用格列苯脲，以免发生低血糖d.副作用 主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或使用增强 SUs 降糖作用的药物等有关其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等e.磺脲类药物不适合于以下情况11型糖尿病。2妊娠及哺乳期。3严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。7肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。 非磺脲类 a.作用机制： 与作用于 B 细胞膜上的 K ATP ，但结合位点与 SUs 不同模拟胰岛素生理分泌，主要控制餐后高血糖 b.常用制剂：瑞格列奈、那格列奈（2）双胍类 (biguanides) 作用机制： 增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织对葡萄糖的摄取； 抑制肝内糖异生； 减少肠道葡萄糖的吸收； 不刺激胰岛素的分泌； 增强纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（ PAI ）； 单独应用不引起低血糖。 适应症： 2 型糖尿病 , 肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜； 磺脲类继发性失效的 2 型糖尿病改用或加用此药； 1 型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲双胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。 禁忌症： 对此药呈过敏反应； 急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向； 妊娠 副作用： 最常见的为消化道反应： 腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食； 最严重的为乳酸性酸中毒：常见药物 苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，可引起乳酸酸中毒二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕服用降糖灵应注意以下几点1）有肝功能不全、休克、充血性心力衰竭及各种急慢性伴有缺氧的疾病者不宜使用。2）肾功能障碍时容易使药物在体内蓄积，从而增强毒副作用，所以肾功能不全者禁止使用。3）服用降糖灵过程中，病人出现酮体阳性，应立即停服此药改用胰岛素治疗。4）每日服用量不宜过大。以免发生乳酸酸中毒。服用降糖片应注意以下几点1）治疗糖尿病期间应定期检查肝、肾功能；心脏、肝脏和肾脏功能不全者不能使用。2）服药期间不能饮酒.患急慢性缺氧性疾病（如肺心病）病人，最好不要使用此药。 葡萄糖苷酶抑制剂（ AGI ）作用机制 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收：延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对 细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。 适应症 用于 2 型糖尿病治疗；也可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效（ UKPDS 证明）；加强胰岛素治疗的 1 型糖尿病血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生。禁忌症 肝肾功能不全，胃肠功能紊乱，孕妇、辅乳期妇女和儿童。 用药方法 开始量小，缓慢增加在就餐时服药老年人用量酌减副作用 ： 胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物 ：阿卡波糖、伏格列波糖（4）噻唑烷二酮类（ thiazolidinedione,TZD ） 作用机制 ：为 胰岛素增敏剂 ，减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活 PPARr ， PPARr 为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起 CLUT 4 介导的葡萄糖摄取。 适应症治疗 2 型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用；禁忌症 不宜用于 1型糖尿病、孕妇、儿童 常用制剂 罗格列酮、吡格列酮 胰岛素（ insulin,Ins）治疗 胰岛素适应症 1 型糖尿病； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗 、 脑血管意外； 因伴发病需外科治疗的围手术期 妊娠和分娩； 2 型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。胰岛素制剂 种属、动物 Ins 、猪、牛 Ins ，人 Ins 逐渐取代动物 Ins ，现世界使用人 Ins 国家已经过半；按时间划分的制剂种类，理化、药化学特点 短效：普通胰岛素（ regular insulin, RI ） , 唯一可静脉注射胰岛素中效：低精蛋白胰岛素（ neutral protamine Hagedorn,NPH ）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（ protamine zinc insulin, PZI ）预混： 30R ， 50R 胰岛素类似物： 赖脯胰岛素（ insulin lyspro 或 lispro ）：皮下注射后 15 分钟起效， 3060 分钟达峰，持续 45 小时门冬胰岛素（ insulin aspart ） : 皮下注射后 1020 分钟起效， 40 分钟达峰，持续 35 小时甘精胰岛素（ insulin glargine ） : 皮下注射后缓慢吸收，无明显高峰 胰岛素的治疗方案 RI ，日 3-4 次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为常用。多用于病情控制不良者，不稳定型、急症、脆性 DM 尤然；NPH/ 预混 In ，一日两次（早餐前、睡前 / 晚餐前）长效早餐前或后，每日一次 2/3 用于病情较稳定者第一方案如 FBG 仍高者，睡前之 RI 可改用 NPH 替代 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 可以解释为糖尿病病人在黎明时出现高血糖，称为黎明现象。血糖升高开始于凌晨3时左右，持续至上午8-9时。黎明现象的主要原因是午夜过后体内生长激素增多（垂体前叶分泌生长激素是有时间节律的），生长激素是促血糖升高激素，血液中生长激素水平升高，需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围。正常人的胰岛B细胞自动分泌较多的胰岛素，所以血糖保持正常值