新生儿黄疸医学PPT.pptx

,新生儿黄疸,目的要求,1、掌握生理性黄疸和病理性黄疸的特点。2、掌握病理性黄疸的常见病因及其特点。3、掌握发生胆红素脑病的有关因素。4、了解新生儿胆红素代谢特点。,目录,定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的并发症新生儿黄疸的治疗,定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。,成人血清总胆红素含量2mg/dl时，临床上出现黄疸；,新生儿血中胆红素5mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病，一般多留有不同程度的神经系统后遗症，重者死亡,定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环；,胆红素正常代谢示意图,白蛋白,白蛋白,胆红素的来源（成人vs新生儿）,成人每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压低红细胞数量代偿性;出生后血氧分压大量红细胞破坏红细胞寿命相对短（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天）血红蛋白分解速度是成人2倍旁路和其他组织来源的胆红素增加,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿血浆白蛋白联结胆红素的能力不足原因刚出生新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量也越少,胆红素的运输（成人vs新生儿）,新生儿肝细胞处理胆红素的能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微（生后5-10天达正常）UDPGT含量低,活性差（仅为正常的0%-3%），故生成结合胆红素的量较少新生儿肝细胞排泄胆红素的能力不足，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。,胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）,肠道内CB被还原成尿胆原8090%粪便排出1020%结肠吸收肠肝循环肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点（肠肝循环增加）新生儿肠蠕动性差，肠道菌群尚未完全建立，而肠腔内-葡萄糖醛酸酐酶活性相对较高，将CB转变成UCB胎粪含胆红素较多，如排泄延迟，可使胆红素重吸收,胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,胆红素生成过多;血浆白蛋白联结胆红素的能力不足;肝细胞处理胆红素能力差;肠肝循环;当患儿饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易发生黄疸或使原有黄疸加重。,新生儿胆红素代谢特点,定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗,通常分为生理性黄疸和病理性黄疸，约85%足月儿及绝大多数早产儿在新生儿期均出现暂时性总胆红素增高。但大多数为生理性的，在所有足月儿中，约有6.1%血清胆红素水平超过221umol/L，仅3%血清胆红素水平超过256umol/L。,新生儿黄疸分类,胎龄35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准（120页）,病理性黄疸分类,根据发病原因分为三大类：胆红素生成过多肝脏胆红素代谢障碍胆红素排泄障碍新生儿病理性黄疸的病因较多，常为多种病因同时存在。,胆红素生成过多,红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞比容65%。常见于母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、宫内生长迟缓及糖尿病母亲所生婴儿等。体内出血如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血，引起血管外溶血同族免疫性溶血见于母婴血型不合，如ABO或Rh血型不合等，我国以ABO溶血多见,胆红素生成过多,感染细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌引起的败血症多见肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素重吸收,母乳喂养母乳喂养相关的黄疸：是指母乳喂养的新生儿在生后1周内，由于热量和液体摄入不足、排便延迟等，使血清胆红素升高，几乎2/3母乳喂养儿可出现。该种原因导致的黄疸通过增加母乳喂养量和频率而得到缓解，一般不发生胆红素脑病。母乳性黄疸：是指母乳喂养的新生儿在生后3个月内仍有黄疸，表现为非溶血性高非结合胆红素血症，但其诊断需排除其他病理因素。其原因可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶水平较高，增加肠肝循环有关。一般不需要治疗，停喂母乳24-48小时，黄疸可明显减轻，但对于胆红素水平较高者应密切观察。,胆红素生成过多,红细胞酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏单核-吞噬红胞系统。红细胞形态异常遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。血红蛋白病地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。其他维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。,肝脏胆红素代谢障碍：由于肝细胞摄取和结合胆红素的能力低下使血清非结合胆红素升高,窒息、缺氧、酸中毒及感染窒息、缺氧及感染可抑制肝脏UDPGT活性Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)分为：型、型、Gilbert综合征。型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂如苯巴比妥治疗无效，很难存活型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征：常染色体显性遗传或隐性遗传，由于基因突变，使肝酶活性降低，一般为良性、慢性或复发性的发病过程，不伴有肝损害和溶血，苯巴比妥治疗有效。,肝脏胆红素代谢障碍,Gilbert综合征是一种慢性的、良性高非结合胆红素血症，属常染色体显性遗传。是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍和肝脏UDPGT活性降低所致。症状轻，通常于青春期才有表现；在新生儿期常由于肝细胞结合胆红素功能障碍而表现为高胆红素血症。当UDPGT基因突变和G-6-PD同时存在时，高胆红素血症更为明显。,肝脏胆红素代谢障碍,Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)由于妊娠后期孕妇血清中存在一种性质尚未明确的葡萄糖醛酸转移酶抑制物，使新生儿肝脏UDPGT活性被抑制。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退。药物某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3、吲哚美辛、毛花苷丙等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。噻嗪类利尿剂能使胆红素与白蛋白分离，增加血胆红素水平。其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型、肠狭窄或闭锁、巨结肠。,胆红素排泄障碍,新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。临床特点1、常在生后2-3周或更晚出现黄疸；2、病重时大便色浅或灰白，尿色深黄；3、患儿可有厌食、呕吐等；肝轻至中度增大；4、肝功早期表现间胆升高，后渐出现直胆升高且转氨酶异常。,胆汁排泄障碍先天性代谢性缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原贮积症型及脂质贮积症（尼曼-皮克病、戈谢病）等可有肝细胞损害。Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)较少见，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致，可出现非结合和结合胆红素增高，临床经过呈良性。,胆汁排泄障碍,胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期胆汁淤积性黄疸的常见原因。胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，常见于长期应用静脉营养的早产儿。肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞。肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高.,胆道闭锁多数为病毒感染所致生后进行性胆管炎、胆管纤维化或先天性胆总管囊肿，使肝内外胆管堵塞，结合胆红素排泄障碍、胆汁淤积。部分为先天性胆管闭锁。临床表现：黄疸为阴黄、白陶土样大便、肝脾肿大，早期肝功能正常，以后渐异常，常于3-4个月后可发展为胆汁性肝硬化。故应在3个月内作出诊断，争取在肝硬化前做手术。肝功特点：直胆明显增高，总胆红素增高，转氨酶正常或异常。B超检查明确诊断,定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗,询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查,询问病史,母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间,体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色有结合胆红素的升高;确定有无贫血、出血点、肝脾肿大及神经系统症状。,实验室检查,一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Grigler-Najiar综合症、Gilbert综合症甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,UCB升高、RBC压积,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,组织和影像学检查,影像学检查B超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查,定义胆红素代谢特点（成人vs新生儿）新生儿黄疸分类新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断新生儿黄疸的治疗,光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低血钙、低体温纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等,光疗,原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清UCB已正常。,设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;光疗可连续或间断照射，间隔时间视病情而定。连续光照时间不宜超过4天。,副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素红细胞谷胱苷肽还原酶活性加重溶血光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素68mol/L(4mg/dl)，且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂。,指征足月儿血清总胆红素205mol/L(12mg/dl)；早产儿因血脑屏障未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；对高危儿可放宽指征；极低和超低出生体重儿可预防性光疗。根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日