子宫内膜增生与子宫内膜癌前病变_PPT课件.ppt

可编辑,1,子宫内膜增生与子宫内膜癌前病变,河北医大二院左宏玲,可编辑,2,子宫内膜增生（endometrialhyperplasia，EH）,正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。无排卵、排卵不规则妇女因雌激素刺激，子宫内膜持续增生与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关:单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌,可编辑,3,国际妇科病理协会分期(ISGP,1987)（InternationalSocietyofGynecologyPathology）,单纯增生（simplehyperplasia）良性病变,原腺囊性增生（cysitichyperplasia）复合增生（complexhyperplasia）良性病变原腺瘤性增生（adenomatoushyperplasia)非典型增生（atypicalhyperplasia）癌前病变,可编辑,4,Thisisthemicroscopicappearanceofnormalproliferativeendometriuminthemenstrualcycle.Theproliferativephaseisthevariablepartofthecycle.Inthisphase,tubularglandswithcolumnarcellsandsurroundingdensestromaareproliferatingtobuilduptheendometriumfollowingsheddingwithpreviousmenstruation.,Hereisearlysecretoryendometrium.Theappearancewithprominentsubnuclearvacuolesincellsformingtheglandsisconsistentwithpost-ovulatoryday2.Thehistologicchangesfollowingovulationarequiteconstantoverthe14daystomenstruationandcanbeutilizedtodatetheendometrium.,正常子宫内膜增生期早期分泌期(proliferativeendometrium)(earlysecretoryendometrium),可编辑,5,Thisisnormalsecretoryphaseendometrium.Notethelargertortuousglandswithsecretions.Thesecretoryphasefollowsaset14daycourseleadingtoeitherimplantationofafertilizedovumormenstruation.,晚期分泌期（月经前期）(secretoryphaseendometrium),可编辑,6,单纯增生（simplehyperplasia）,子宫内膜腺体和间质增生,腺体不规则，可扩张呈囊性并有群集间质致密无细胞异型性,可编辑,7,复合增生（complexhyperplasia）,腺体高度增生，成芽状或乳头状，腺体不规则，呈现结构复杂和背靠背的群集，细胞呈复层或假复层无细胞异型性,可编辑,8,非典型增生（atypicalhyperplasia）,细胞极性消失，大小不一，核深染，腺上皮细胞异行型；无间质浸润。根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。,可编辑,9,Thisisendometrialcystichyperplasiainwhichtheamountofendometriumisabnormallyincreasedandnotcyclingasitshould.Theglandsareenlargedandirregularwithcolumnarcellsthathavesomeatypia.Simpleendometrialhyperplasiascancausebleeding,butarenotthoughttobepremalignant.However,adenomatoushyperplasiaispremalignant.,子宫内膜非典型增生,可编辑,10,非典型增生（atypicalhyperplasia）,轻度非典型增生：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞轻度异行型,无间质浸润。,可编辑,11,非典型增生（atypicalhyperplasia）,中度非典型增生：腺体轮廓不规则，呈分支或乳头状，腺上皮细胞异行型较明显。有细胞异型性，无间质浸润,可编辑,12,非典型增生（atypicalhyperplasia）,重度非典型增生：腺体轮廓明显不规则，呈不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异行型明显。腺体搭桥、共壁，但无间质浸润。,可编辑,13,临床表现,发生于年龄较轻患者，常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。发生在绝经前妇女，患者常伴有肥胖、子宫肌瘤、更年期症状，或有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素史。,可编辑,14,临床表现,年龄：可发生在任何年龄妇女青春期患者：在月经出潮后，常出现无排卵功血，此种内膜多为单纯性增生，以后随卵巢发育成熟，内膜增生消失。生育年龄患者：常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。,可编辑,15,临床表现,绝经前妇女：由于卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。绝经后妇女：表现为阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险性更大。另外对应用激素替代，有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素，也成为引起内膜增生的高危因素。,可编辑,16,临床表现,肥胖妇女：增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高。具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宫内膜增生。,可编辑,17,临床表现,出血是最常见的症状，也有少数患者呈月经稀发或闭经后出现阴道大量出血。因内分泌功能失调，不排卵常伴有不孕。妇科检查子宫可稍大、稍软特别要注意有无非典型增生或内膜癌存在,可编辑,18,诊断,主要辅助诊断（1）分段诊断性刮宫（2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚，常5mm（绝经后）、10mm（绝经前），有时呈弥漫状或息肉状。（3）宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并取活体组织行病理学检查。活体组织病理学检查是确诊的依据,可编辑,19,分段诊断性刮宫,分段诊刮应先遍刮宫颈管，再探宫腔刮宫时应注意宫壁四周的情况，不必强求刮至闻肌声，当有刮不净的感觉时，取够送病理检查之组织即可。刮出组织应肉眼进行观察，注意组织量及组织是否新鲜，有无组织糟脆似豆腐渣样，然后按宫颈、宫体刮出物分别送病理学检查。,可编辑,20,鉴别诊断,功能失调性子宫出血：患者有阴道不规则出血，诊断性刮宫组织病理学检查可见单纯或复合增生，但无腺上皮细胞异型性。子宫内膜息肉：患者有阴道不规则出血，但刮宫组织病理学检查可无异常，B超检查对鉴别有一定帮助。子宫内膜癌：主要依靠刮宫组织病理学检查可见腺上皮细胞异型性，腺体共壁伴有间质浸润。,可编辑,21,治疗,治疗子宫内膜增生遵循个体化（individualize）原则根据患者年龄、生育情况有无子宫内膜癌发生的高危因素采取不同的治疗方案,可编辑,22,子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗生育年龄者（40岁）,外源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：保守治疗停用雌激素，如仍需用雌激素，则加用孕激素采取周期疗法内源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：孕激素治疗：甲羟孕酮10mg/d共10天、甲地孕酮40mg/d共10天；炔诺酮（妇康片）8-10#/d（0.625mg/#）；密切观察子宫内膜情况，进行内膜活检或诊刮对希望妊娠者可用氯底酚促排卵治疗,可编辑,23,子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗围绝经或绝经者（40岁）,孕激素治疗治疗后36月取内膜观察其发展子宫全切保守治疗无效有家族史、肥胖、高血压等高危因素者,可编辑,24,非典型增生的治疗（生育年龄者）,大剂量孕激素治疗：甲羟孕酮250mg500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用药3月后诊刮追踪促排卵治疗有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经59天或37天50mg150mg/日促排卵子宫全切：治疗无效者手术治疗,可编辑,25,非典型增生的治疗（围绝经或绝经者）,因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。手术治疗行子宫及双附件切除只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜，用孕激素治疗后又复发者不能耐受孕激素副作用者行子宫切除对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗，定期刮宫取内膜,可编辑,26,预后,单纯增生、复合增生良性病变，绝大部分预后好仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌80%病变可自然消退复合增生随访13年，3%可发展为癌，83%消退,经孕激素治疗85%可逆转,可编辑,27,非典型增生与癌变率,年代例癌变率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15盖铭英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-11,可编辑,28,非典型增生癌变的相关因素,年龄非典型增生的病理分级：轻：15%；中：24%；重：45%对孕激素治疗反应DNA含量，异倍体增加,可编辑,29,子宫内膜癌,可编辑,30,子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）,是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄60岁左右。发病率近年来有增高趋势，在我国也明显上升。为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。,可编辑,31,年龄分布,绝经后5059岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%5%;25岁以下患者极少。,可编辑,32,年龄分布,可编辑,33,子宫内膜癌的高危因素,常与雌激素水平相关疾病伴存：无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤子宫体癌综合征（内膜癌的高危因素）肥胖、高血压、糖尿病、未婚、不孕、少产、绝经延迟有近亲家族肿瘤史,可编辑,34,子宫内膜癌发病的高危因素,肥胖超过标准体重的10%20%2超过标准体重的21%50%3超过标准体重的50%10雌激素替代4.5口服避孕药0.5糖尿病2.0三苯氧胺7.5晚绝经2.4初潮早1.62.4,可编辑,35,子宫内膜癌的家族遗传（遗传性子宫内膜癌)(1),无家族史非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。遗传性肿瘤（占60岁为高危患者；测定生育期子宫内膜10mm。,可编辑,74,诊断(4)辅助检查,宫腔镜检查：可直视下观察病灶大小、生长部位、形态，并取活组检查。因使用膨宫剂时有可能引起内膜癌向腹腔扩散，应注意压力小于50mmHg。,可编辑,75,诊断,宫腔镜检查适应症：有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。子宫内膜复合性增生,可编辑,76,Normalcavity,Hysteroscopy,Polyp,可编辑,77,诊断(5)辅助检查,子宫造影检查：近年来因B超、宫腔镜检查的广泛应用，现采用此法不多。癌血清学标记物检查：CA125可升高，CEA有参考价值。,可编辑,78,阴道流血、排液或宫腔积脓、积液者妇科检查细胞学检查腹部或阴道B超检查宫腔镜检查分段刮宫病理组织学检查确诊图子宫内膜癌的诊断步骤,可编辑,79,鉴别诊断（1）,良性疾病更年期功血：炎症：老年性阴道炎子宫内膜炎合并宫腔积脓粘膜下肌瘤或内膜息肉,可编辑,80,鉴别诊断（2）,子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。,可编辑,81,子宫内膜腺癌转移卵巢,卵巢癌原发:常内膜腺癌2cm,分化不好,侵肌卵巢癌伴发子宫内膜异位症时,支持卵巢的内膜样癌子宫内膜腺上皮伴发非典型增生时,可能卵巢及子宫均为原发癌卵巢内膜样癌呈乳头样结构,非常多而显,子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构临床症状支持那一种癌也应参考,可编辑,82,治疗,手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。,可编辑,83,手术范围：（1）,期a、b及细胞分化好(G1、2)：行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实为期aG1行全子宫切除，保留卵巢,可编辑,84,手术范围：（2）,期c（侵肌1/2）、期、细胞分化差（G3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。,可编辑,85,手术范围：（3）,期或期（晚期癌、浆液性乳头状腺癌或子宫外转移）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。,可编辑,86,全子宫切除筋膜外子宫切除次广泛子宫切除广泛子宫切除,可编辑,87,术中注意事项：,留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水200ml冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。,可编辑,88,术中注意事项：,高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。,可编辑,89,放射治疗,单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手术的病例术前放疗:对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变降低局部复发率全盆外照射:对子宫和粘膜下剂量相同术后放疗预防潜在的术中癌扩散对未术前放疗者有效防止复发,可编辑,90,放射治疗,术前放疗：目的给肿瘤以致死量，减小肿瘤范围或体积，使手术得以顺利进行。对期宫颈转移或期阴道受累者行腔内放疗，放疗后再手术。对晚期癌患者行体外照射及腔内照射，大剂量照射后一般需间隔46周后手术。,可编辑,91,放射治疗术后放疗,对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴转移者行术后放疗；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射,可编辑,92,化疗,由于子宫内膜癌对化疗药物的耐药性，目前主要对晚期、复发者进行化疗。CAP方案：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）联合化疗：DDP50mg/m2，ADM5060mg/m2，CTX600mg/m2，静脉注射，4周一次。也可用CA方案CTX600mg/m2，ADM50mg/m2静注。,可编辑,93,化疗,CAF方案：CTX600mg/m2，ADM5060mg/m2，5-FU500mg/m2，静脉注射，4周一次。紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）联合化疗方案：多作为二线药物。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。,可编辑,94,抗雌激素治疗孕激素治疗,可直接作用于癌细胞，延缓DNA、RNA的修复，使之分化、成熟分泌，癌细胞萎缩。辅助治疗防止肿瘤进展用于晚期癌的治疗,可编辑,95,抗雌激素治疗孕激素治疗,常用孕激素有以下几种：醋酸甲羟孕酮,简称甲孕酮（MPA）,商品名为黄体酮（provera），剂量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（ovarid，voldan），剂量160/日，口服。己酸孕酮，商品名delalutin，proluton，剂量250500mg/日，肌注。通常使用孕激素36月。,可编辑,96,抗雌激素治疗,三苯氧胺（tamoxifen）为非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌激素作用，可与E2竞争雌激素受体占据受体面积，起到抗雌激素作用。可使孕激素受体水平升高。用法：口服1020mg/日，36个月。对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。,可编辑,97,个体化的综合治疗,高危患者手术-放疗-化疗-内分泌治疗放疗-手术-放疗-化疗-内分泌治疗复发病例：放疗-化疗-内分泌治疗化疗-内分泌治疗,可编辑,98,特殊类型子宫内膜癌,可编辑,99,特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌,浆液性乳头状腺癌占子宫内膜癌的1-6%；恶性程度高；血行转移；有早期侵犯肌层；有早期腹膜扩散；复发率31%，平均18月；复发后存活7月；死亡100%（腺癌：复发率6.1%;平均26月；复发后存活11月；死亡54%）治疗：手术、化疗。,可编辑,100,特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌,可编辑,101,特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌,透明细胞癌占子宫内膜癌的3-6%；常常发生于老年妇女(平均年龄65-69岁)；5年及10年生存率分别为为43-68%和39%；大约有2/3的病人在盆腔外复发。,可编辑,102,特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌,组织学形态常见的形态依次为乳头状、腺样、实性、管状通常至少由上述两种形态组成可见嗜酸性细胞，“鞋钉”样细胞核多形性通常很明显,可编辑,103,可编辑,104,可编辑,105,透明细胞癌与浆液性乳头状腺癌,透明细胞癌可见局灶或广泛的乳头状结构两种病变可以有重叠的特征或由两者混合组成两者都具有高度恶性同一患者中可同时存在。,可编辑,106,子宫内膜癌的复发,可编辑,107,子宫内膜癌的复发,*一些子宫内膜癌早期患者尽管做了较彻底的手术，并于术后放疗，因具有高危因素，仍有部分患者于治疗后复发。*文献报道，复发患者80%于治疗后1-2年复发。,可编辑,108,子宫内膜癌的复发,子宫内膜癌治疗后的复发率为15.4%，临床处理较为棘手，预后较差。近年来研究发现，化疗对晚期、复发性子宫内膜癌有一定疗效放疗和手术可使部分晚期、复发性子宫内膜癌患者病情缓解，并改善预后。,可编辑,109,子宫内膜癌的复发,复发时间70%的复发病例发生在初次治疗后23年5年后发生的晚期复发占20%早期复发预后好，晚期复发预后差,可编辑,110,子宫内膜癌的复发,复发部位大部分发生于阴道外，无法手术或放疗放疗失败后的复发主要为盆腔外转移：肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、阴道远端（尿道下），非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。,可编辑,111,子宫内膜癌的复发,复发的高危因素：年龄、分期、细胞分化、组织类型、治疗多因素分析发现年龄与复发无关。年龄并不是子宫内膜癌复发的独立预后因素。年龄越大，其肿瘤分级越高、分期越晚，年龄越大，预后越差。,可编辑,112,子宫内膜癌的复发,年龄：70岁以上多分期晚、组织类型差侵肌深：50%(Ib)复发率30%；对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。分化差：G1复发低，G3复发高侵肌浅、G3二者相同，局部复发率10%侵肌深、G2、3远距离复发14%：1%5%（深）（浅）,可编辑,113,子宫内膜癌的复发,临床分期：局部复发与分期无关。远处复发则与淋巴结受累（III期）密切相关。有无淋巴血管浸润是唯一预测子宫内膜癌复发