儿科纤维支气管镜术.ppt

儿科软式支气管镜术临床应用,2019/12/12,1,医疗技术始终伴随着科学技术的进步纤支镜在临床诊断与治疗中受到儿科医师广泛重视,2019/12/12,2,随着支气管镜术的进步，其适应症在不断扩大已经成为儿科呼吸疾病诊断和治疗中安全、有效、不可缺少的有力武器,2019/12/12,3,一、概述,1897年，有“支气管镜之父”之称的德国科学家柯连古斯塔夫斯(GustavKillian，18601921，图1)，首先报道了用长25cm，直径为8mm的食管镜为一名青年男性从气道内取出骨性异物，从而开创了硬直窥镜插入气管和对支气管进行内窥镜操作的历史先河,2019/12/12,4,一、概述,支气管镜的发展经历了传统硬质支气管镜时代、纤维支气管镜时代和现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用的三个历史阶段。支气管镜技术在胸外科、呼吸内科等领域发挥着重要的作用,2019/12/12,5,一、概述,我国支气管镜技术起步略晚,但经过几代人的不懈努力已经接近或达到国际先进水平是胸外科医生、呼吸内科医生、麻醉医生、急诊医生、耳鼻喉科医生和ICU医生等在临床工作中不可缺少的工具,2019/12/12,6,1964年日本开始研究纤维支气管镜1967年池田茂人（Ikeda）首先用于临床，国际上正式命名为可曲式纤维光导支气管镜（FlexibleFiberopticBronchoscopy）1979年应用于儿科临床80年代中期后被广泛接受与应用,支气管镜的历史,2019/12/12,7,支气管镜分类（主要指软式支气管镜）,1）纤维支气管镜（纤支镜）：目前根据镜身插入部分的直径可有5.0mm、3.6mm、2.8mm和1.3mm等几种，1.3mm的没有活检孔道2）电子支气管镜：由于CCD尺寸的限制，不能用于婴幼儿3）结合型支气管镜：其图像清晰度优于纤维支气管镜，但比电子支气管镜差。适于儿科应用的有4.0mm和2.8mm两种,2019/12/12,8,二、工作原理和特点,2019/12/12,9,纤支镜的工作原理,玻璃纤维作为光导通路每根玻璃纤维必须完全光学隔离大量光导纤维有序排列传入导光纤维（从冷光源顶端照明口）传出导光纤维（从物镜目镜）,2019/12/12,10,电子镜的工作原理,光源通过光导纤维传导到气管内，照亮观察物体镜前端的数码摄像头（CCD）对观察物摄像通过电线将信号传入计算机图象处理系统通过监视器成像,2019/12/12,11,导光部,冷光源连接部,目镜,控制部,插入部,末端部弯曲部,各种末端部,2019/12/12,12,纤支镜的优点（相对于硬镜）,纤支镜柔软纤细，损伤、并发症少，痛苦减轻采光照明好，视野清晰广阔可视范围大，可进入硬镜无法接近的部位,2019/12/12,13,Down130o,Up180o,2019/12/12,14,纤支镜的缺点,精密设备，价格高，易损伤（尤其是先端部和弯曲部）管腔小，易堵塞；实心体，影响通气活检组织块较小取较大及硬性异物有一定困难光学器件传导的清晰度欠佳，早期粘膜细微病变不易识别,2019/12/12,15,硬支镜的优点,操作孔道大：对能看见的肿物易取出足够的组织进行病理检查；可以辅助机械通气吸引管径粗：吸除分泌物快而全面，易止血及吸除血块,2019/12/12,16,电子支气管镜,优点清晰度高影像色彩逼真能观察到支气管粘膜细微的病变价格高、不便于携带不便于进行床旁操作，对于辅助气管插管、判定导管位置等电子支气管镜也显得“大材小用,2019/12/12,17,三、软式支气管镜的诊断作用,2019/12/12,18,三、软式支气管镜的诊断作用,（一）形态学检查（二）防污染病原学检测技术（三）活检技术,2019/12/12,19,（一）形态学检查（二）防污染病原学检测技术（三）活检技术,三、纤支镜的诊断作用,2019/12/12,20,（一）形态学检查,可进入硬支气管镜无法探及的部位（左右上叶及亚段甚至亚亚段支气管）视野清晰开阔,2019/12/12,21,Tracheobronchealtree,2019/12/12,22,2019/12/12,23,（一）形态学检查,1.气管、支气管壁的异常2.气管、支气管管腔异常3.气管、支气管管腔异常物质4.动力学改变,2019/12/12,24,（一）形态学检查,1.气管、支气管壁的异常2.气管、支气管管腔异常3.气管、支气管管腔异常物质4.动力学改变,2019/12/12,25,1.气管、支气管壁的异常,发红（充血）：粘膜毛细血管充血，发红肿胀（水肿）：粘膜苍白，表面光滑，有增厚感，可单独存在，亦可合并发红，嵴部可增宽，气管、支气管软骨环之间的浅沟可消失,2019/12/12,26,1.气管、支气管壁的异常,血管扩张或伴纡曲：血管增粗和扭曲粘膜粗糙不平：粘膜呈细小的颗粒状凹凸不平软骨环模糊不清：粘膜充血、红肿，支气骨环常模糊不清或看不见。,2019/12/12,27,1.气管、支气管壁的异常,溃疡：因组织坏死脱落而形成内陷，周围可有红晕，底部可有坏死组织或肉芽组织增生，偶可见有炭末沾着的淋巴结结节：位于粘膜下，呈乳头状隆起,2019/12/12,28,1.气管、支气管壁的异常,肿块（肿瘤）：形态多种多样，大致可分为外压性生长及浸润性生长两类。外压性生长的肿瘤可呈球形、椭圆形、分叶形、息肉型、乳头状、菜花状等，少数肿瘤可长蒂，有移动性,2019/12/12,29,1.气管、支气管壁的异常,坏死：可表现为乳白色或污秽色等似膏状或糊状之坏死物附着于肿瘤、结核或炎性粘膜的表面或阻塞管腔粘膜肥厚：粘膜表面粗糙不平，色泽较差，管腔有缩小,2019/12/12,30,1.气管、支气管壁的异常,粘膜萎缩：粘膜表面积缩小，色灰白，管腔有扩大感，常由于炎症或结核所致纵形皱襞：气管和支气管粘膜明显增厚，类橡皮样改变，管壁出现纵形皱褶，管腔明显狭窄，甚至闭塞,2019/12/12,31,1.气管、支气管壁的异常,瘢痕：粘膜呈收缩状，色灰白，管腔可变形，狭窄或阻塞，表面光滑。瘘管：在支气管后壁可见凹陷之瘘管口，内有坏死性分泌物堵塞，如见于支气管淋巴结核的干酪坏死组织向支气管破溃时，个别病人可发生食管支气管瘘,2019/12/12,32,1.气管、支气管壁的异常,黏液腺孔扩大：表现为数目不等的小孔陷入粘膜表面，较易见于两侧主支气管及右中间支气管和叶支气管。在慢性支气管炎时较常见,2019/12/12,33,1.气管、支气管壁的异常,粘膜下淋巴结：增大的气管、支气管旁淋巴结压迫及侵蚀支气管后壁可使粘膜表面隆起，向管腔凸出，有时带黑色炭末沉着，可见于慢性支气管炎和肺结核病人，偶可见穿孔，形成瘘管,2019/12/12,34,1.气管、支气管壁的异常,支气管壁浸润：可见粘膜发红，表面粗糙不平，软骨环消失，管腔狭窄环形皱褶：是粘膜萎缩的表现隆起：支气管嵴增宽、变形、扭曲,2019/12/12,35,1.气管、支气管壁的异常,支气管残端：为手术切除后的支气管盲端，除管腔阻塞外，有时可见外科缝线及肉芽组织增生色素沉着：常见为炭末沉着，粘膜呈黑色,2019/12/12,36,1.气管、支气管壁的异常2.气管、支气管管腔异常3.气管、支气管管腔异常物质4.动力学改变,（一）形态学检查,2019/12/12,37,2.气管、支气管管腔异常,阻塞：可呈截断型，漏斗型或贯通型（指假性阻塞，即肉眼观时管腔由于肿瘤或炎性粘膜脓肿而阻塞，当活检钳或细胞刷向下插时尚能通过）狭窄：可呈环状、偏心性、不规则狭窄,2019/12/12,38,2.气管、支气管管腔异常,外压性膨隆：由于管外的压迫，使局部的气管或支气管粘膜向管腔膨出，粘膜表面光滑，呈抛物状凸起,2019/12/12,39,2.气管、支气管管腔异常,扩张：管腔较正常增大，管口之间的嵴变薄，锐利，能看到下方多级支气管，轻度可见管腔变形、管壁向外凹，重度可见周围粘膜萎缩，软骨环清晰可见，呈鱼骨刺样排列,2019/12/12,40,2.气管、支气管管腔异常,移位：气管或支气管弯曲移位支气管异常分支：有时可在近右上叶支气管开口的上方气管处看到一个与右上叶开口平行的异常开口，又称增支，段支的异常开口更多见气管性支气管,2019/12/12,41,1.气管、支气管壁的异常2.气管、支气管管腔异常3.气管、支气管管腔异常物质4.动力学改变,（一）形态学检查,2019/12/12,42,3.气管支气管管腔异常物质,分泌物：浆液性、粘液性、脓性及血性出血：鲜血或陈旧性血凝块钙化物质异物,2019/12/12,43,3.气管支气管管腔异常物质,肉芽：为异物刺激所产生的内源性组织，多为红色肌性组织，阻塞气道干酪：是组织坏死破溃所溢出的奶黄色胶冻样粘稠液体，多见于结核坏死物,2019/12/12,44,1.气管、支气管壁的异常2.气管、支气管管腔异常3.气管、支气管管腔异常物质4.动力学改变,（一）形态学检查,2019/12/12,45,4.动力学改变,声带麻痹：一侧或双侧声带失去活动能力常见为左侧声带麻痹，声门不能完全关闭隆突波动消失：常提示隆突下淋巴结增大，使隆突固定,2019/12/12,46,4.动力学改变,支气管痉挛：过敏的支气管粘膜受到纤维支气管镜操作时的刺激后，可发生支气管痉挛，使局部支气管管腔明显收缩,2019/12/12,47,4.动力学改变,呼吸时或咳嗽时的变化：在长期的慢性支气管炎患者中，有时可见到气管或支气管变性，表现为管腔狭窄或变扁，在剧烈呼气时或咳嗽时，气管、支气管后膜向内前方隆起更为明显,2019/12/12,48,4.动力学改变,软化：是气道呼吸动态时的变化，表现为气管或支气管在呼、吸气相或咳嗽时管腔内凸，前后径缩短，类似管腔狭窄；吸、呼气相恢复原位，实际无管腔狭窄管腔直径缩窄1/31/2为轻度，1/22/3为中度，2/3以上为重度胸外气管可表现为呼气相恢复原位,2019/12/12,49,炎症粘膜水肿,c.痰栓,部分病变图(a-i),b.支气管发育异常右上叶开口过早,2019/12/12,50,d.肉芽，狭窄,e.气管重度软化,f.会厌软化,2019/12/12,51,g.内膜结核,h.支气管异物,i.气管神经胶质瘤,2019/12/12,52,2019/12/12,53,（一）形态学检查（二）防污染病原学检测技术（三）活检技术,三、软式支气管镜的诊断作用,2019/12/12,54,防污染病原学检测技术,是一种应用软式支气管镜直接插到肺段、亚段，直接或插入吸引管等采集分泌物进行病原学检测的技术刷检法灌洗法活检法,2019/12/12,55,防污染病原学检测技术-刷检法,普通毛刷存在污染防污染毛刷,2019/12/12,56,普通毛刷,防污染毛刷,2019/12/12,57,防污染毛刷（Protectivespecimenbrush,PSB）,操作：软式支气管镜直视下送至病灶处，伸出毛刷，刷取病灶处分泌物，退回套管内，拔出套管床边涂片、接种在培养皿上既可以防止污染，又可以减少软式支气管镜频繁进出声门,2019/12/12,58,普通灌洗保护性灌洗,防污染病原学检测技术-灌洗法,2019/12/12,59,支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage,BAL）操作：支气管镜直视下灌洗管送至病变肺段支气管处，注入无菌温生理盐水0.51ml/，随后用注射器或痰液收集器回收液体，注入无菌试管内，半小时内送检婴幼儿直接在支气管镜活检孔进行操作，注意管腔清洁,防污染病原学检测技术-灌洗法,2019/12/12,60,保护性支气管肺泡灌洗（Protectedbronchoalveolarlavage,PBAL）采用顶端带气囊的防污染导管（PBT)技术操作基本同BAL，在灌洗管到达灌洗部位后，在气囊内注入1.5ml空气，固定在灌洗所在支气管，然后进行灌洗,防污染病原学检测技术-灌洗法,2019/12/12,61,2019/12/12,62,普通导管,保护性导管,2019/12/12,63,活检法多用于细胞学、组织学检查，亦可用于呼吸道感染的病原学检查。主要是刷取病灶分泌物、抽取病灶组织液、钳取病灶组织，进行病原（细菌）学检测,防污染病原学检测技术-活检法,2019/12/12,64,支气管镜下毛刷、PSB、BAL、PBAL等方法采集标本，可提高下呼吸道感染细菌检出率，其特异性和敏感性均较高，尤其是PSB和PBAL，可作为难治性下呼吸道感染病原学检查的常规方法在灌洗的同时可以摘取痰栓、清除呼吸道分泌物和药物局部灌输婴幼儿尚无法开展PSB和PBAL,防污染病原学检测技术,2019/12/12,65,肺部感染病原学诊断,免疫抑制者肺炎机械通气相关性肺炎慢性顽固性肺炎结核病,2019/12/12,66,Immunocompromisedhost,HIV感染：BAL诊断率59（Byeetal)至73（DeBlicetal),最主要的病原为卡氏肺囊虫，其它包括CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等骨髓移植后:BAL诊断敏感率75，特异性100（McCubbinetal),PerezCR,etal.PediatrClinNorthAm1994;41(2):385,2019/12/12,68,Pulmonarytuberculosis,60%可发现支气管异常，如管腔干酪样物质阻塞、肉芽组织、气管受压等，阳性率高于成人患者BAL细菌培养阳性率13-46ELISA、PCR等检测技术使BAL结核菌检出率增高,2019/12/12,69,（一）形态学检查（二）防污染病原学检测技术（三）活检技术,三、软式支气管镜的诊断作用,2019/12/12,70,活检技术,细胞刷活检针吸活检活检钳活检灌洗活检前三种为组织活检技术,2019/12/12,71,组织活检,毛刷活检和针吸活检多用于细胞学检查活检钳活检用于组织学检查，较常用若病变位于肺周缘，难于在支气管镜直视下进行活检，可在X线透视或电视下将活检钳插入相应部位钳取,2019/12/12,72,有资料证明，肺活检对肿瘤诊断阳性率达80%，对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%,2019/12/12,73,2019/12/12,74,灌洗活检,支气管肺泡灌洗术(BAL)：1974年Reynolds目前已用于多种疾病的临床诊断，预后评估和临床治疗有“液体肺活检”之美称,2019/12/12,75,BALFCytology,AlveolarMacrophages8095%Lymphocytes15CD3+63.03.0%,CD4+38.02.5%CD8+24.04.2%,CD4+/CD8+1.4-1.8Neutrophils3Eosinophils0.5,2019/12/12,76,常用于以下疾病：结节瘤、肺感染、成人呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、哮喘、肺癌、肺气肿、肺泡蛋白沉着症、尘肺、特发性肺纤维化、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症、免疫受损者的机会性感染等,2019/12/12,77,BALFcytology,哮喘、嗜酸细胞性肺炎等患儿BAL嗜酸性粒细胞明显增多特发性肺纤维化、结缔组织病者中性粒细胞增多，而AM减少特发性肺含铁血黄素沉着症、弥漫性肺出血者AM增多，并充满含铁血黄素或吞有红细胞,2019/12/12,78,其它诊断作用,支气管造影,2019/12/12,79,喘息组246例,无异物呛咳史且具有2次或以上反复喘鸣、每次喘鸣病程1周。纤支镜术结果结合临床资料诊断主要为：气道软化76例（30.9%）哮喘或喘支68例（27.6%）毛支26例（10.6%）异物22例（8.9%）气道狭窄15例（6.1%）,2019/12/12,80,婴儿组：气道软化和狭窄67.3%幼儿组：支气管炎34.0%粘液栓子24.5%气道软化和狭窄20.8%异物14.2%,81,2019/12/12,82,2019/12/12,83,四、软式支气管镜的治疗作用,2019/12/12,84,四、软式支气管镜的治疗作用,1.取气道异物2.咯血的治疗3.通过支气管镜引导气管插管4.支气管肺的局部治疗5.治疗气管-食管瘘、支气管-胸膜瘘6.狭窄和软化的治疗介入肺科学,2019/12/12,85,1.取气道异物,可以查到硬支镜不能达到的上叶或深部支气管（3-5级）中的异物治疗深部植物性残渣：可通过冲洗、清除肉芽、取异物等手段取得良好效果小儿气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。临床医师应高度警惕，早期发现并应用支气管镜诊断可大大减少小儿致残和死亡,2019/12/12,86,2019/12/12,87,异物组：235例,共行纤支镜术266次，异物成功取出210例（89.4%），1次成功185例（78.7%），最多1例5次成功15例转硬支气管镜治疗异物种类：花生、瓜子最常见，占异物的（73.7%）,2019/12/12,88,2019/12/12,89,2.支气管肺的局部治疗,在儿科支气管镜术病人中，支气管肺慢性炎症及化脓性感染占到50%以上。通过支气管镜对局部进行治疗可以取得很好的疗效,2019/12/12,90,0.5ml/kg生理盐水冲洗结合活检钳、毛刷清除肉芽和脓苔局部甲硝唑、沐舒坦等冲洗,2019/12/12,91,女性，咳嗽伴发热3周余入院。CT提示肺炎伴左下肺不张。,2019/12/12,92,第一次纤支镜术后。,2019/12/12,93,第一次纤支镜,2019/12/12,94,第二次纤支镜,2019/12/12,95,第三次纤支镜,2019/12/12,96,男性，4岁。漏斗胸术后。左中下、右上叶肺不张,2019/12/12,97,男性，4岁。漏斗胸术后。左中下、右上叶肺不张,2019/12/12,98,2019/12/12,99,咯血的治疗,对于小量咯血不止，又需要查明出血部位的病人在术前皆要开放静脉通路，作好滴注垂体后叶素抢救的准备术中发现活动出血灶可应用1：1万肾上腺素或立止血注射到出血灶上,2019/12/12,100,治疗气管-食管瘘、支气管-胸膜瘘,经支气管镜活检孔道插入一塑料导管到瘘管内自导管内注入适量10%硝酸银、或纤维蛋白胶等黏合剂国内学者应用此法治疗支气管胸膜瘘取得良好效果,2019/12/12,101,通过支气管镜引导气管插管,适用于颈部及胸部疾病-因头颈部不能后仰而造成手术前气管插管困难的病人将气管插管套在支气管镜上经鼻腔进入声门后把气管插管推入气管内，然后将支气管镜拔出为手术前麻醉或人工呼吸机应用做准备,2019/12/12,102,狭窄和软化的治疗,气道狭窄或软化导致通气功能严重障碍时，可通过放置人工支架，扩张阻塞气道，达到气道人工重建，抢救病人的目的或为下一步治疗获得时间存在小儿气道不断生长与支架大小相对固定的矛盾需要定期更换支架,2019/12/12,103,2019/12/12,104,2019/12/12,105,五、适应症,2019/12/12,106,适应症,(1)小儿的气管、支气管软化症，气管、支气管肺的先天畸形。(2)肺不张(3)咳血或痰中带血如肺结核、支气管结核、肺部炎性病变(支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉芽肿等)以及肿瘤,2019/12/12,107,(4)慢性刺激性咳嗽、反复呼吸道感染(5)局限性喘鸣支气管内的炎症、结核、肿瘤、异物、支气管旁肿大淋巴结、胸骨后甲状腺肿大、纵隔肿物压迫气管等(6)肺部团块状阴影，需定位活检鉴别诊断,适应症,2019/12/12,108,适应症,(7)肺部弥漫性阴影间质性肺疾患、特发性肺纤维化、结节病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾病(8)取异物(9)引导气管插管(10)胸部外科手术前的诊断及辅助诊断,2019/12/12,109,适应症,(11)其他:支气管镜的适应症正在逐步扩大，特别是支气管镜的治疗作用近年来进步很快，如通过支气管镜可进行手术切除等等气道支架置入、微波高频电灼、球囊扩张、放疗、激光治疗、氩气刀治疗、冷冻治疗、腔内超声等,2019/12/12,110,六、禁忌症,2019/12/12,111,禁忌症,支气管镜的检查的适应症和禁忌症范围的选择，在很大程度上取决于检查者的技术和必要的设备,2019/12/12,112,以下几点为支气管镜的禁忌症:（视具体病情而论）(1)肺功能严重减退者或呼吸衰竭者(2)心脏功能严重减退，有心力衰竭者(3)高热患者(4)正在大咯血者(5)严重营养不良，一般情况太衰弱者,2019/12/12,113,七、并发症及防治,2019/12/12,114,并发症及防治,喉水肿喉、气管、支气管痉挛粘膜出血纵隔气肿或气胸发绀或缺氧药物反应,2019/12/12,115,喉水肿,是较常见的并发症，多在术后2小时内发现一定要选择粗细合适的支气管镜术者动作要轻柔检查时间不宜过长术毕要观察半小时左右再送出手术室,2019/12/12,116,喉水肿的治疗,一旦出现喉水肿，在氧气吸入的同时，用普米克令舒、肾上腺素混合液对喉头直接喷雾给予适量镇静剂有效防止喉梗阻的发生,2019/12/12,117,喉痉挛,多由于麻醉不充分，刺激喉部发生加深麻醉或对喉头进行表麻后可消失,2019/12/12,118,粘膜出血,是纤支镜检查最常见的并发症多由于鼻、气道粘膜炎症剧烈或由于气管镜、吸引管及取异物、取活组织创伤所