原发性高血压教案

.原发性高血压教案原发性高血压一、课程导入：导入原发性高血压的案例，激发学生学习兴趣提出问题，启发学生思考什么叫高血压？什么叫原发性高血压？3.如何诊断高血压？二、介绍学习内容和目标。原发性高血压（一）概念 (掌握)高血压（ hypertension）是一种以动脉压升高为特征，可伴有心、脑、肾、血管等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。分类：1、原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称高血压。（95%） 2、继发性高血压（secondary hypertension）是指由某些明确而独立的疾病引起的血压升高。（5%）诊断标准及分类 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg 和/或舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg（二）血压水平分类和定义（中国高血压防治指南，2010）（掌握） 分类 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和（或） 8089 高血压： 140 和（或） 90 1级（轻度） 140159 和（或） 9099 2级（中度） 160179 和（或） 100109 3级（重度） 180 和（或） 110单纯收缩期高血压 140 和 90 以上标准适用于男、女任何年龄的成人，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。（三）流行病学（了解） 工业化国家发展中国家 黑人白人 我国：北方南方 东部西部 城市农村 高原少数民族患病率高 年龄 性别 我国高血压的特点：“三高”、“三低”（四）病因（熟悉）遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传。 环境因素：1、饮食 摄盐过多（主要见于盐敏感的人群）；低钾、低钙、高蛋白饮食；高饱和脂肪酸；饮酒。2、精神应激 压力大、精神紧张、焦虑；视觉刺激；噪声。3、其他因素肥胖（BMI、腰围）；避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。（五）发病机制（熟悉）平均动脉压（MBP）=心排血量（CO）总外周阻力（PR）1、交感神经系统活动亢进2、肾性水钠潴留3、肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活4、细胞膜离子转运异常5、胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)病理：小动脉、心脏、脑、肾脏、视网膜临床表现及并发症：临床表现：症状：大多无明显症状；头晕、头痛；耳鸣、心悸；视力模糊；鼻出血等。体征：血压升高；主动脉瓣区A2亢进、收缩期杂音；颈部或腹部血管杂音。（六）并发症（掌握）：1、脑血管的并发症：最常见，包括出血性或缺血性脑卒中、高血压脑病等，多属于高血压急症的范畴；2、心脏的并发症：高心病、急性左心衰、冠心病；3、肾脏的并发症：高血压肾病、慢性肾衰；4、其他：眼底改变、视力及视野异常；鼻出血；主动脉夹层。（七）实验室及其他检查（熟悉）：常规项目：血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、眼底检查。特殊检查：动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。有创性血流动力学检查。（八）诊断及鉴别诊断（掌握）：1.诊断依据：静息状态下，坐位时上臂肱动脉部位血压测量值。但必须是未服用降压药的情况下，间隔2min后重复测量2次的血压均值为基准。若两次测量收缩压或舒张压数值相差5mmHg，应再次测量后取3次读数的均值。2、鉴别诊断：继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾小球肾炎等）3、心血管风险分层分层依据：（1）血压升高水平；（2）靶器官损害情况；（3）并发症；其他心血管病危险因素：男性55岁、女性65岁；吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（女65岁 男 55岁） 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因素 中危 中危 很高危3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 很高危 病，或靶器官损害 有并发症 很高危 很高危 很高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。（九）治疗要点（掌握）：1.降压治疗的目标值 一般主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。2、改善生活行为适用于所有高血压患者（1）减轻体重；（2）减少钠盐摄入；（3）补充钙钾；（4）减少脂肪摄入；（5）限制饮酒；（6）增加运动。3、降压药物治疗 适用于：（1）血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； （2）高血压2级或以上； （3）高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 5类一线药（1）利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。（2）受体阻滞剂 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。（3）钙通道阻滞剂 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。（4）血管紧张素转换酶抑制剂 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。（5）血管紧张素受体阻滞剂 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。降压治疗方案及原则： （1）小剂量开始； （2）优先选择长效抑制剂； （3）联合用药； （4）个体化； A、合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 B、3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后可调整剂量但不能随意停药；4、高血压急症（hypertensive emergencies） 概念：指在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有重要器官组织如心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰、ACS、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。 治疗原则：迅速降低血压：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。首选硝普钠，直接扩张动静脉，降低前后负荷；硝酸甘油；地尔硫卓；拉贝洛尔。控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。有高血压脑病时给予脱水剂，如甘露醇；脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时