（社会学专业论文）认同与观望——山东省新型农村合作医疗制度的实地研究.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进 行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何 其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡 献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人 承担。 论文作者签名：墨酶塑羹 日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保 留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅 和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关 数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本 学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：d 越导师签名：三蜱 期：2 缸! 论文作者签名：噶至趁箍导师签名：乏丝碰圣聋扫期：趔：! 山东大学硕士学位论文 中文摘要 合作医疗是由我国农民自已创造的一项医疗互助共济制度。建国之初，在缺 医少药的条件下，它对保障农民获得基本卫生服务以及缓解农民因病致贫和因病 返贫发挥了重要作用。进入8 0 年代后，随着农村经济体制改革的深化，合作医疗 逐渐解体，虽然在9 0 年代历经几次重建，但是其覆盖率仍在低位起伏合作医疗 发展的低迷，使自费医疗成为农民医疗保障最主要的形式伴随着医疗体制的市 场化改革，医药费用的上涨速度大大超过了农民经济收入的增长，这使农民无法 承担沉重的医疗费用，导致。看病难”，因病致贫，因病返贫问题日益突出 为减轻农民医药费用负担，提高农民的整体健康水平，促进城乡的协调发展， 2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指 出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”新型农村合作医 疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资， 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是我国政府历 史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入，因此，它一经提 出就引起了社会各界的广泛关注。 本文在实地研究的基础上，通过分析试点区农民对新型合作医疗制度的认识、 理解和态度，探讨了该制度在实践中的运行逻辑及其持续发展所需要的社会支持 条件。本文共分为五个部分： 第一部分为前言，主要介绍了研究问题的缘起，相关研究综述以及本文的研 究目的与研究方法。 第二部分在经验资料的基础上，对农民如何看待、理解、对待新型合作医疗 进行了分析。分析发现：在医药费用高涨的压力下，农民急需一份保障，因而对 新型农村合作医疗制度比较欢迎；但是农民对医疗保障的需要并未带来强烈的参 合意愿由于对新型合作医疗存在许多疑虑，对是否要参加合作医疗，他们更多 地持一种观望态度；在将来如何应对疾病风险问题上，由于对新型合作医疗制度 未来发展前景信心不足，农民依然倚重于家庭保障。 第三部分讨论了影响农民对新型合作医疗制度的看法与态度的制度环境因 2 山东大学硕士学位论文 素，如农民经济收入的不稳定，传统家庭保障模式和观念，医疗卫牛体制的市场 化改革，农村人口流动频繁，政策决策机制、组织形式、及工作方式等方面的惯 性作用等等。 第四部分对营造新型合作医疗制度持续发展所需要的社会支持条件提出了几 点建议 第五部分丰要指出了本文的不足以及需要进一步研究的问题。 关键词：新型农村合作医疗制度参合意愿制度外约束实地研究 山东大学硕士学位论文 a b s t r a c t c o o p e r a t i v em e d i c a ls c h e m ew a sc r e a t e db yr u r a lp e o p l ei nc h i n a , w h i c hw a sa m u t u a lr e d r e s sm e d i c a ls e c u r i t ys c h e m e ，a n dp l a y e da l li m p o r t a n tr o l e i ne n s u r i n gr u r a l p e o p l eg e tb a s i cm e d i c a ls e r v i c e sa n de a s i n gp o v e r t yc a u s e db yd i s e a s e s ，u n d e r c o n d i t i o n so fl a c k i n gm e d i c a ls e r v i c e sa n dm e d i c i n ea tt h eb e g i n n i n go ff o u n d i n go f t h e n a t i o n d u r i n gt h e1 9 8 0 s ，w i t ht h er e f o r mo fr u r a le c o n o m ys y s t e m ，c m sw a si nt h e d i s a s s e m b l i n gs t a g e a l t h o u g hh a v i n gb e e nr e c o v e r e da n dr e - d e v e l o p e ds e v e r a lt i m e s i n t h e1 9 9 0 s , i t sc o v e r a g ef r a c t i o nw a ss t i l li nl o wl e v e l ，w h i c hc a u s e dm e d i c a le x p e n s e s p a i dp u r e l yb yp e a s a n ti n d i v i d u a l s f o l l o w i n gt h em a r k e t a b l er e f o r mo f m e d i c a ls y s t e m ， t h eg r o w t ho f m e d i c a le x p e n s e sh a db e e ns u r p a s s i n gt h a to f t h ep e a s a n t si n c o m eg r e a t l y , c a u s i n gt h ef a r m e rt ob eu n a b l et ob e a rt h es e r i o u sm e d i c a le x p e n s e s i tb e c a m eas e r o u s q u e s t i o nt os e e ad o c t o rd i f f i c u l t l y , a n dl e a dt op o v e r t y ( o rr e t u r n ) b yd i s e a s e t or e d u c em e d i c a le x p e n s e so fr u r a lp e o p l e ，i m p r o v et h e i rh e a l t hs t a t u sa n dt h e h a r m o n yb e t w e e nt h ed e v e l o p m e n to ft h ec i t ya n dt h ec o u n t r yi nc h i n a , i no c t o b e r 2 0 0 2 ，t h ed e c i s i o no ff u r t h e rs t r e n g t h e n i n gr u r a lh e a l t hw o r km a d eb yt h ec e n t r a l c o m m i t t e eo ft h ec o m m u n i s tp a r t yo fc h i n aa n dt h es t a t ec o u n c i lc l e a r l yp o i n t e do u t t h a tt h en e wr u r a lc m sw h i c hf o c u s e do nc a t a s t r o p h i cd i s e a s e sn e e dt ob ee s t a b l i s h e d s t e pb ys t e p 1 1 1 en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ( c m s ) i st h em e d i c a lm u t u a l r e d r e s ss c h e m ef o rr u r a lp e o p l e ，w h i c hi so r g a n i z e d ，g u i d e da n ds u p p o r t e db yt h e g o v e r n m e n t , p a r t i c i p a t e dv o l u n t a r i l yb yr u r a lr e s i d e n t s , f u n d e db ym u l t i p l ep a r t i e s i n c l u d i n gt h ei n d i v i d u a l ，t h ec o l l e c t i v ea n dt h eg u v e m m e n t , f o c u s e do nc o m p e n s a t i n g c a t a s t r o p h i cd i s e a s e s t h i si st h ef i r s tt i m et h a t t h ec h i n e s eg o v e r n m e n te a r r i n 9 3a l a r g e - s c a l ei n p u tf o rs o l v i n gr u r a lp e o p l e sb a s i ch e a l t hc 眦p r o b l e mi nh i s t o r y s o , i t h a sb e e na r o u s i n gt h ei n t e r e s to f t h ew h o l es o c i e t y i nt h i st h e s i s , b ya n a l y z i n gh o wt h ep e a s a n t so f t r i a la r e a sv i e w , u n d e r s t a n dt h en e w c m sb yf i e l ds t u d y , t h ew r i t e ri n t e n d st od i s c o v e rt h i ss y s t e m so p e r a t i n gl o g i c ，a n dt h e s o c i a lc o n d i t i o np r o m o t i n gi t ss u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t t l l i st h e s i si sc o m p o s e do f f i v e s e c t i o n sa sf o l l o w s ： t h ef i r s tp a r ti sp r e f a c e , m a i n l yp r e s e n t i n gt h eo r i g i no ft h er e s e a r c h ，ap r e v i o u s i i t e r a t u 陀r e v i e wa n da l li n t r o d u e t i o no f r e s e a r c h sa i da n dm e t h o d s 3 山东大学硕士学位论文 - i i _ _ _ _ _ - - - - ! _ - _ - _ 目_ _ _ _ - - _ _ _ - _ - _ _ _ _ _ _ - _ - _ _ _ - - _ _ - _ - _ _ _ - - _ _ - _ _ - t h es e c o n dp a r ta n a l y s e sh o wt h ep e a s a n t sv i e w , a n du n d e r s t a n do rj u d g et h en e w c m so i lt h eb a s eo ff i e l dm a t e r i a l t h ea n a l y s i sd i s c o v e r st h a to w i n gt om e d i c a l e x p e n s e sr i s i n gr a p i d l y , t h ep e a s a n t su r g e n t l yn e e das a f e g u a r d s o ，t h e ya r cv e r yg l a dt o s 糟t h ep r a c t i c eo ft h en e wc m s b u tt h i sd o c s n tm e a nt h e yc a l lj o i ni nt h en e wc m s v e r yp o s i t i v e l y o w i n gt of e e l i n ga n x i e t ya b o u tt h en e wc m s ，m a n yp e o p l eh o l da n a t t i t u d eo f w a i t i n gt os w i t hr e g a r dt ot h ew a yo f s u p p o r t i n gd i s e a s er i s ki nt h ef u t u r e ， t h ep e a s a n t ss t i l lh a v eah i g ho p i n i o no ff a m i l ys e c u r i t ya n di n s u f f i c i e n tc o n f i d e n c ei n t h en e w c m s n et h i r dp a r td i s c u s s e st h en e wc m se n v i r o n m e n t a lf a c t o r st h a ti n f l u e n c et h e p e o p l e sv i e wo nt h en e wc m s ，s u c ha su n s t a b l ei n o d m e , t h et r a d i t i o n a lf a m i l ys e c u r i t y p a t t e r n ，m a r k e t a b l e r e f o r mo fm e d i c a l s y s t e m ，t h e r u r a l p o p u l a t i o nf l o a t i n g , d e c i s i o n m a k i n gm e c h a n i s mo f p o l i c y , i n e r t i ao fo r g a n i z a t i o nf o r ma n dw o r kw a y i nf o u r t hp a r t , s e v e r a ls u g g e s t i o n sa r cp u tf o r w a r df o rb u i l d i n gt h es o c i a lc o n d i t i o n s p r o m o t i n gt h en e wc m s ss u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t t h ef i f t hp a r tm a i n l yp o i n t so u ts o m ed e f i c i e n tp o i n t si nt h er e s e a r c ha n ds e v e r a l p r o b l e m sw h i c hd e s e r v et h ef u r t h e rr e s e a r c ht ob ee x t e n d e di nt h ef u t u r e k e yw o r d s ：t h en e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ( t h er l c wc m s ) t h ed e s i r eo f j o i n i n gi nt h en e wc m s r e s t r i c t i o no f t h es y s t e m se n v i r o n m e n t f i e l ds t u d y 4 山东大学硕士学位论文 ( 一) 研究背景 一、7 导言 合作医疗是按照互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫 生保健服务的医疗保健制度。作为农村医疗卫生工作的基本制度之一，它与城镇 的公费医疗及劳保医疗一起，共同组成了覆盖我国城乡大多数居民的医疗保障体 系回。合作医疗创建于2 0 世纪4 0 年代，兴盛于6 0 、7 0 年代。6 0 年代末，毛泽东 提出。把医疗工作的重点放到农村中去”，正是那个带有强烈政治色彩的年代促 成了农村合作医疗的辉煌，到7 0 年代末，全国绝大多数生产大队都办起了合作医 疗。1 9 7 8 年五届全国人大把“合作医疗”列入宪法，到1 9 8 0 年，全国农村约 有9 0 的行政村( 生产大队) 实行了合作医疗。从制度安排上看，合作医疗是一 种“低水平，广覆盖”的医疗保障模式，这- - $ r j 度在缺医少药和农村经济水平较 低的情况下为农民提供了基本的、全面的医疗保障，常见病、多发病得到了初步 治疗，公共卫生事业也得到了巨大的发展，合作医疗也由此被一些国外专家称为 “开创了发展中国家人口大国较好解决了农村卫生问题”、“以最少投入获得了最 大健康收益”的。中国模式” 从合作医疗制度建立的基础来看，。集体所有，共同生产”的集体经济模式和 当时强大的政治动员可以说是它能够获得成功的重要原因。尽管当时经济水平普 遍低下，但凭借集体本身掌握了大量的资源，和当时党和政府强有力的政治动员， 合作医疗迅速发展起来。然而，上世纪8 0 年代，随着家庭联产承包责任制的推行， 集体经济在多数农村名存实亡，并随着全国工作重心向经济领域的转移，合作医 疗失去了集体经济的支撑和政治动员力量的护佑而逐渐衰落。1 9 8 9 年统计表明， 继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4 8 罾 进入9 0 年代，为实现1 9 7 7 年第3 0 届世界卫生大会提出的“2 0 0 0 年人人享有 卫生保健”的目标，中央政府为恢复和重建农村合作医疗制度进行了多次努力。 陈律责；中陶丰i = 会保障发展报告( 1 9 9 7 2 0 0 1 ) m ，社会科学文献出版社2 0 0 1 年第1 版，2 7 7 页 嗷涛等，农村医行保险制度棚笑“题分析及政策建议 j 】。中饵h 生经济 1 9 9 8 年第4 期。第4 2 4 3 页 山东大学硕士学位论文 如1 9 9 3 年，中共中央在 关于建立社会丰义市场经济体制若干问题的决定中提 出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；1 9 9 4 年，国务院研究室、卫牛部、农业 部与世界卫生组织合作，在全国2 7 个省1 4 个县( 市) 开展“中国农村合作医疗 制度改革”试点及跟踪研究工作；1 9 9 7 年1 月，中共中央、国务院在关于卫生 改革与发展的决定中，更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”， 决定指出，。举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的 原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持，逐步提高保障水平”为 贯彻上述决定，卫生部等部门于1 9 9 7 年3 月向国务院提交了关于发展和完善农 村合作医疗若干意见，并得到国务院批复，重建农村合作医疗制度的努力至此 也达到高潮。 但是，事实表明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期 的那样恢复和重建，大多试点工作都因资金投入不足、补偿比例太低、管理不善、 各种政策间的相瓦冲突等等原因而未能成功。有数据显示，即使在重建合作医疗 制度“高潮”的1 9 9 7 年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的1 7 ，农村居民 参加合作医疗的仅为9 6 。1 9 9 7 年之后，由于农村经济发展迟缓，农民收入增长 缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段 。1 9 9 8 年，卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程 度医疗保障的人口只有1 2 5 6 ，其中合作医疗的比重仅为6 5 ；2 0 0 3 年，卫生部 第三次国家卫生服务调查中，农民参加合作医疗的人口比例也仅为9 5 ，自费保 障和家庭保障成为农民医疗保障制度的最主要的形式。由于缺乏医疗保障，农民 不得不为所需的医疗服务自掏腰包。伴随着医疗卫生事业的市场化改革，这种自 费医疗模式不仅增加了农民就医负担，降低了农村的医疗卫生水平，而且也进一 步扩大了经济、社会发展的城乡差距。因此，能否解决好农民的医疗保障，成为 解决“三农”问题的关键之一，它也将直接影响到我国农村的经济发展和整个社 会的和谐稳定。 为减轻农民医药费用负担，防止农民“因病致贫、因病返贫。，提高农民的 整体健康水平，促进农村经济发展和社会的和谐稳定，2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定( 中发 2 0 0 2 1 3 号，简称决定) 马振江：试论有中陶特色的农村初级u 生保健体系 j 】，中陶n 生经济2 0 0 0 年第5 期，第5 1 - 5 2 6 山东大学硕士学位论文 明确提出：要“逐步建立新型农村合作医疗制度”，。到2 0 1 0 年，新型农村合作 医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2 0 0 3 年起，中央财政对中西部地区除市区 以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均1 0 元安排合作医疗补助资金，地方财 政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均l o 元”，。农民为参加合作医 疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”2 0 0 3 年1 月，国务 广 院办公厅又转发了卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见( 简称 意 见) ，要求各省、自治区、直辖市从2 0 0 3 年起至少要选择2 3 个县( 市) 先行试 点，以后逐步推广。自此，各地区相继展开了新型合作医疗制度的试点工作。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度o 。新型合作医疗 制度的实施依然是基于政府对合作医疗历史价值的肯定和对其浓厚的“依恋情 结”但是，与恢复与重建时期的合作医疗制度相比，新型合作医疗制度在制度设 计上具有了更多的创新之处：首先，它突出了政府责任，加大了政府支持力度 过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗 则明确了政府的筹资责任，规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农 村合作医疗的农民每年按人均l o 元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗 的农民每年按人均不低于1 0 元给予补助，进一步完善了个人缴费，集体扶持和政 府资助相结合的筹资机制；二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗， 除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，或者“保 医不保药”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致 的贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显 提高；三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法， 要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡， 增强了制度的抗风险能力和监管能力；四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了 农民知情权和监管权，提高了制度的公开，公平和公正性等等 新型农村合作医疗制度是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生 问题进行大规模的投入从制度设计来看，该制度在很大程度上克服了以往合作 医疗制度中存在的弊端，它以明确了政府出资责任以及提高了统筹层次等而得到 国务院办公厅转发卫生部等部f j 关于建证新型农村合作医疗制度意见的通知 z 】，国办发 2 0 0 3 1 3 号 7 山东大学硕士学位论文 社会各界的肯定。t u 在实践运行中，新型农村合作医疗制度能在多大程度上保持 对农民的吸引力，从而使更多的农民积极主动地参加到制度中来，发挥对农民疾 病风险的保障作用，以实现政策目标，也引起了社会各界的广泛探讨。本文试通 过对新型农村合作医疗制度的实地研究，来探讨该制度实践中的微观运行逻辑和 社会支持条件，以此为制度的持续发展提供经验参考。 ( 二) 文献综述 由于试点时间不长，对新型农村合作医疗制度研究还未全面展开。相关研究 较多，主要集中在以下几个方面： l 、从政策供给的角度，通过对决定、意见文本的直接解读，对新型合 作医疗制度可持续发展的制度基础进行的讨论 关于筹资机制。稳定的资金筹集机制是新型农村合作医疗可持续发展的前提 和先决条件o 。以往的合作医疗特别是9 0 年代恢复和重建期的合作医疗在我国几 起几落均与资金筹集有关。资金投入不足是以往合作医疗不可持续的关键因素。 虽然中央在对合作医疗的历次文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督， 但是对政府负有的经济责任却非常不明确。由于政府对合作医疗投入微乎其微， 县乡财政又几乎是“吃饭财政”，加之村集体经济薄弱，集体资金对合作医疗的补 助也非常有限，农民个人集资也就成为合作医疗的主要筹资来源。由于基金筹集 有限，农民用自己的钱给自己减免小伤小病，难以分担大病带来的沉重的经济负 担，也无法实现合作医疗互助共济、分担风险的目标，这些都最终削弱了农民参 加合作医疗的积极性o 。而意见则明确规定。“新型农村合作医疗制度实行个 人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”。因此，有人认为，新型合作医 疗制度强化了政府的职能，明确了中央政府和地方政府的筹资责任，这为制度运 行提供了稳定的资金保障，也在很大程度上调动了农民参与的积极性，从而能够 有效促使农民个人应缴资金的落实。因此，新的筹资机制“具有较好的政策连续 性，稳定性和可操作性，将是新型农村合作医疗制度的稳定器，能够保证其可持 续发展”。o 但也有学者指出，新型合作医疗有了中央和地方各级政府的资助，应 周伟等：新型农村合作医疗支棒要素分析中国农村新型合作医疗网h t t p ：m c h e w s c o lc n 宋炳文等t 我国农民医疗保障的现状与对策选择 j 】，调研世界2 0 0 3 年l l 期。2 9 页 桀志凯z 对新型农村合作医疗制度可持续发展的思考 j 】，业r 上经济研究t2 0 0 3 年9 期1 5 页 l 山东大学硕士学位论文 当是一个具有较好前景的筹资模式，不过新型合作医疗仍是一个筹资水平很低的 保障制度。低水平的筹资虽然不会给农民增加过多的负担，能最大限度地扩大覆 盖面，隹l 是低水平筹资相对应的低保障水平根本起不到防止因病致贫或因病返贫 的作用，其结果不仅会影响合作医疗对农民参保的吸引力，而且还会有可能制约 该制度的持续健康发展o 关于统筹层次。意见规定，“新型农村合作医疗制度一般采取以县( 市) 为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡( 镇) 为单位进 行统筹，逐步向县( 市) 统筹过渡”。以“县”为统筹单位有别于传统合作医疗的 “村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”较低层次的统筹机制。统筹管理层次提 高，不仅可以降低篱理成本，而且还可以增强合作医疗的筹资能力和补偿水平， 从而提高农民抗大病风险的能力；此外，管理层次的提高还有利于新制度在一定 程度上克服以往“村办村管”、。村办乡管”等管理模式中“一些不稳定因素”和 “人为因素”的影响，从而有利于提高农民对合作医疗的信任度 。 关于“以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗”的原则。在传统合作医疗 中，参保单位是个人，而这不仅造成了。一人拿钱，全家吃药”和家庭中身体健 康者不参加，老弱病残参加的“逆向选择”的问题，而且还大大降低了基金的抗 风险能力。因此，有学者认为，新制度中以家庭为单位参加，可以形成“一人带 全家”的效果，因而能够克服传统合作医疗的弊端，有利于提高制度覆盖面，扩 大参保人数，使更多农村人口进入到合作医疗的范围，从而降低农民因疾病带来 的风险，达到稳定农村社会的目的；同时，基金规模的增大也有利于提高制度的 抗风险能力，因此“以家庭为单位参加合作医疗不失为一项有效的制度安排” 此外，还有学者回指出，由于筹资政策上对“农民为参加合作医疗、抵御疾病 风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”的明确规定，有效解决了以往合作 医疗发展中长期困扰人们的政策上相互撞车导致的合作医疗不稳定问题，因此， 就筹资原则，筹资办法，组织管理等方面所做的严格制度安排而言，新型农村合 作医疗制度具有了可持续发展的制度基础。 2 、从制度操作层面上，对新型农村合作医疗制度持续发展的运行机制展开的 一 ， 刘启栋；新型合作侠疗认同尴尬折射制度缺陷t 中国农村新型合作医疗同，h t t p ：州c n c i $ c o b c n 柴志凯：对新型农村合作陕拧制度可持续发展的思考 j 】，i 生绎济研究 ，2 0 0 3 年9 期1 6 贰 杨玲：以家庭为单位参加新型农村合作陡疗与城镇化的两难选择【j ，中国农村绎济，2 0 0 4 年1 2 期6 0 页 周寿棋：试论农村新型合作氏疗制度【j ，国i 啄隈药卫生导报 ，2 0 0 4 年4 期，1 6 页 9 山东大学硕士学位论文 讨论。 就补偿机制而言，大病统筹是新型农村合作医疗的一个显著特点。以往的合作 医疗，除少数地区外，大多数将保障的重点放在门诊或小病上。t u 是由于医疗费 用高涨，大病成为农民无力承担的风险，疾病负债也成为农民最沉重的负担之一， 农民害怕牛病，特别是害怕牛大病。农民真正面临的疾病经济风险是大病，因此， 从资金的使用来看，只能是把“有限的资金用在最急需的地方”，也即把补偿的重 点放在解决农民的大病经济风险上，才能有效解决因病致贫和因病返贫现象的发 生尊。但是在实际运行中，新型农村合作医疗制度应该“保大”，还是“保大又保 小”? 学术界的观点并不统一。 有人从制度卫生绩效角度指出，大病是农民面临的真正风险，也是致贫现象产 生的丰要原因之一，因此，在资金筹集有限的情况下，尤其是在贫用地区，不可 能建立全面的，较高水平的医疗保障，只能把这些有限的资金用于对农民健康和 家庭威胁最大的重大疾病上 。相反，有人却认为，保障甘标定位为保大病，事实 上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效。在农 村，真正影响农民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农民的大病也是因为” 小病无钱治而扛成大病的”。因此，从卫生投入绩效看，对大病的干预所获褥的健 康效果远不如对常见病和多发病的及时干预固。有学者还从吸引农民积极参合的 角度指出，由于患大病的只是少数人，“保大病”会使健康人群产生“吃亏”的感 觉而失去参加合作医疗的热情，因此，建立新型合作医疗制度，应该用“双赢” 思路来指导：既要保障牛病人群的利益，又要兼顾到健康人群的利益 ，具体做法 就是要以“保大”为主，“保小( 门诊) ”为辅，同时还要切实落实对参合者中健 康人群的健康体检或发放预防药物等活动，即采取一种“风险分担，人人受益” 的补偿机制 。而刘房栋认为o ，对参合者中健康人群的免费体检或对门诊的小额 补助，无非是希望能够消除农民的“怕吃亏”心理，给没有享受报销的参合者以 某种形式的安慰以提高参合率，但是这种做法实际上是对参保率不高的根本原因 韩俊。罗丹：中 1 4 农村医疗卫生状况报告。中国农村新塑合作医疗同，h t t p ：- 吖c 眦略o r g c l l ，2 0 0 5 - 3 9 柴志凯；对新型农村合作医拧制度可持续发展的思考 j ，卫生经济研究h2 0 0 3 年9 期1 6 贞 问l 代群等：中南海新农村承诺，基层兑现几何半月淡( 内部版) ，2 0 0 6 年第4 期， h t t p ：n e w s x i n h u a n e t c o l 扣j 北省i ! 生绎济学会课题组：农村新新合作医疗运行机制与补偿模式研究 j ，中国初级卫生保健 ，2 0 0 4 年1 8 卷7 期3 贰 叶宜德等：新型农村合作陕拧的若1 ：理论鲫慰讨 j 论，中陶初级卫生保健 2 0 0 5 年1 9 卷5 期3 2 页 刘启株：新型合什跃疗认h 尴尬折射制度缺蹈，中i q 农村新型合忭氏疗罔，h t t p ：- - 饥c 眦啮c o lo n 山东大学硕士学位论文 的曲解。这样做虽然一时提高了农民的参合率，t h 同时也会提高制度的运作成本， 也不利于培育农民的风险共担意识。 就新型合作医疗制度的保障功能而言，有人认为该制度的丰要目标就是减轻 农民因大病带来的经济负担，因此不能把它当作一个筐，过分地扩大合作的范围， 合作医疗资金十分有限，应集中于医疗，不能用于其他服务与此相反，有学者 认为，由于新型合作医疗资金构成中，政府投入占了较大比例，因此政府完全可 以利用新型合作医疗的契机，把投资中的小部分用于农民的防病和保健，把预防、 保健纳入新型合作医疗制度的服务范围内o 有学者更明确指出，“合作医疗以保 障大病为主，是对的为提高农民的健康意识，促进农村预防保健工作的开展， 应该把预防保障也纳入其中，使合作医疗由单纯医疗保障型转变为医疗预防与保 健型”o 就预防、保健项目纳入新型农村合作医疗制度服务范围的作用而言，高 梦滔等在实地调查分析的基础上指出，“利用合作医疗对公共卫生项目的捆绑，是 加大公共卫生投入的一种现实选择，这种方式不仅可以节约公共卫生制度运行成 本，而且还可以因为给与农民更多的实惠，而大大提高农民参合的积极性。” 有 人还从卫生需求的发展趋势指出，随着疾病模式的转变和医疗费用的大幅度上涨， 人们更加注重综合，优质、经济、便利的医疗卫生服务，因此，为了增加制度的 吸引力，更好地满足人们以上需求，新型农村合作医疗在运行过程中可以和集医 疗、预防、保健、康复、健康教育为一体的社区卫生服务有机结合在一起。 完善的卫生服务体系、低廉的价格和优质的服务是新型合作医疗制度巩固的 重要基础。就医疗服务的支付方式而言，现行新型合作医疗制度采用的是按服务 项目“后付费”的形式，这种支付方式很容易引起医院对病人的诱导消费行为， 从而给基金运行带来风险。徐杰 认为，目前的新型合作医疗制度只是在一定程度 上提高了农民的经济支付能力，但其本身无法解决医疗费用过高的问题，因此必 须重建卫生机构的补偿机制。他指出，只有推动农村卫生机构补偿机制的重新构 建，才能从体制上改变医疗机构及其人员行为，使新型合作医疗制度在提高农民 居民支付能力的同时降低医疗费用。对于目前定点医疗机构服务价格偏高，医院 千靖元等；预防为主与新型农村合作医疗制度 j 】，中国农村一生事业管理 ，2 0 0 5 年2 5 卷7 期，1 7 页 河北省e 生绎济学会课题组：农村新新合作医疗运行机制与补偿模式研究 j ，中国初级卫生保健 ，2 0 0 4 年1 8 卷7 期3 页 高梦滔。王健：从供给角度对新型合作医疗可持续性的思考 j 】，i 卫生昴济研究 ，2 0 0 4 年9 期6 页 赖敬洪，张昆照：农村新型合作隈疗制度与社区卫生服务的探讨 j ，实用预防医学k2 0 0 4 年l l 卷1 期1 8 3 贞 馀杰：乡镇卫生院是新型合作医疗制度的苇要支点 j 】中国初级卫生保健 ，2 0 0 4 年1 8 卷2 期1 0 页 山东大学硕士学位论文 有诱导病人过度消费倾向的问题，有人提出，应该改变现有公立医疗机构垄断新 型合作医疗服务供给市场的局面，理应根据竞争择优原则，采取公开招标方式， 选择有能力的医疗单位。被选择的医疗机构也只有在这种竞争压力下，才会可能 向农民提供“质优价廉”的服务o 在从政策设计本身和制度运行的操作层面上对新型合作医疗制度展开讨论的 同时，试点过程中，也涌现了大量的以定量技术为基础的经验研究。如对农民参 加合作医疗的意愿调查、新型合作医疗制度实施对农民利用卫生服务的影响、农 民对合作医疗制度满意度等等。这些调查在数据统计分折摹础上，对制度试点的 效果、存在的问题以及成功经验和做法进行了总结与思考，为新型农村合作医疗 制度的深入发展提供了重要的参考依据。 当前新型合作医疗制度研究中存在的不足： 1 ) 重视技术层面的研究，忽视了新型农村合作医疗制度赖以存在的社会环境 中正式的、非正式的约束对其影响的机制分析； 2 ) 多注重研究制度本身，而缺乏乡民视角下的实地考察； 3 ) 多用定量予段进行宏观描述，而缺乏定性技术基础上微观的、深入细致的 探索 ( 三) 基本研究方法：实地研究 实地研究是一种质性的( q u a l i t a t i v e ) 社会研究方法作为经验研究中探究 知识的一种方式，实地研究特别强调通过深度访谈、实地观察等方式，了解个人 观念和社会组织行为的过程，并对其思想、行为的意义进行理解或解释性说明。 因此，这一方法与以定量分析为基础，利用问卷、量表等工具，通过调查、实验 等形式收集经验资料，并对数据进行统计分析，以求发现社会现象规律性的实证 研究存在巨大差异，同时也与基于文献研究和思辨研究的传统定性研究区分开来。 实地研究是人文主义范式下的典型研究方法，其发展深深受到了现象学、阐释 学、批判理论、建构主义等理论的影响。如在现象学的影响下，这一方法特别强 调研究要关注被研究者与世界之间的意识活动，因而要求研究者应该站到当事人 柳北省h 生彝济学会课题组：农村新新合作医疗运行帆制与补 尝模式研究 j ，中国初级h 生保健 ，2 0 0 4 年1 8 卷7 期3 页 山东大学硕士学位论文 的视角，了解他们是如何对自己的生活经验进行解释、如何理解别人的意图和动 机，又是如何协调彼此的行动的。而阐释学关于“自然需要说明，而人需要理解” 的观点，使“理解”被确认为实地研究的一个主要目的和功能就其内容来讲， 实地研究是指不带有理论假设而直接深入到社会生活中，采用观察、访谈等质性 方法去收集基本信息或原始资料，依靠研究者本人的理解和抽象概括从第一手资 料中进行理论建构的方法圆。它有三个主要特点：一是在自然情境下对个人的思想、 行为或社会组织行为过程的关注首先人文主义的自然主义传统要求实地研究必 须在自然情境下对个人的“生活世界”以及社会组织的日常运作进行研究。实地 研究认为，个人的思想和行为以及社会组织的运作是与它们所处的社会文化情景 分不开的，因此主张在自然的情境中，把研究者自己作为一个工具，通过研究者 与研究对象的直接接触和交往，来了解研究对象的生活，所处的社会文化环境以 及这些环境对其思想和行为的影响；二是对个人思想、行为或社会组织行为过程的 意义作出“解释性理解”，即研究者通过自己亲身的体验，对被研究者的生活故事 和意义建构作出解释 ；第三则是在上述观察、分析、解释的过程中，进行理论的 建构。简单来说，对个人思想、行为与其所处社会环境进行关注，用个人所处的 社会环境来解释特定情境下个人的思想、行为豹意义，并以此为基础进行理论建 构是实地研究方法的主要特色。 实地研究的学术渊源有两种，一是人类学传统：民族志和田野工作( f i e l d w o r k ) ；二是社会学传统的个案研究( c a s es t u d y ) 。在人类学传统中，实地研究多注 重通过参与性观察，用详细的、动态的、情境化描绘的方法，来探究特定文化中 的人的生活方式、价值观念和行为模式；社会学传统则注重通过访谈( i n t e r v i e w ) ， 用理解的方法对研究对象进行细致的描写与分析。而本研究采用的是社会学色彩 的实地研究方法的。实地研究的收集资料方法有很多种，比如访谈法、观察法、 个人叙事方法、历史分析法、比较分析法等等。采用哪种收集资料方法主要取决 于研究的目的、意义、情景以及可供利用的各方面条件。本研究为最大限度获取 村民参与新型合作医疗制度的行为过程及其动机、态度方面的资料，采用了深度 访谈方法。 就资料分析方式而言，类型分析( c a t e g o r i z a t i o n ) 和情境分析 陈向明：质的研究方法与社会科学研究 岫，教育科学出版社。2 0 0 0 年1 版，3 4 页 泥安儒：实地研究方法手稿，第4 贞 陈向明：质的研究方法与社会科学研究) i i 】，教育科学出版社，2 0 0 0 年1 版，7 页 山东大学硕士学位论文 - l l _ e - _ l - l - i i | - l - i _ _ _ - _ l - l l - _ l _ i _ _ _ _ _ l l _ _ l _ _ i l _ ( c o n t e x t u a l i z a t i o n ) 是实地研究比较常用的方法。类型分析也就是将资料按照某 种标准或主题进行类型的划分，在资料中寻找反复出现的现象以及可以解释这些 现象的重要概念的一个过程。而情境分析则是将资料置于研究现象所处的自然情 境之中，按照故事发生的时序对有关事件和人物进行描述的分析o 。采用哪种