工伤死亡赔偿协议.doc

.工伤死亡赔偿协议甲方：XXXX劳务有限公司XX高速桥梁项目部法定代表人：XXX委托代理人：何XX，男，身份证号：乙方：刘XX，男，汉族，身份证号： 系受害人刘XX的哥哥丙方：李XX，女，汉族，身份证号： 系受害人刘XX的妻子。丁方：刘XX，女，汉族，身份证号： 系受害人刘XX的妹妹。 见证方：赖XX，男，汉族，身份证号： 刘XX，男，汉族，身份证号： 张XX，男，汉族，身份证号：刘XX于2011年9月X日进入XX高速公路XX省XX段（一期工程）TJX标段钢筋场赖XX施工队工作，2011年9月XX日8点在进行钢筋焊接操作时碰触焊接物意外触电，经抢救无效死亡。为妥善处理刘XX死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国工伤保险条例等有关法律法规及河南省的相关规定，协议各方本着平等自愿、互谅互让的原则，经充分协商一致，就刘XX工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。一、本协议各方确认如下事实：1、刘XX，男，汉族，现年XX岁，原身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。各方确认刘XX因意外触电事故，经抢救无效死亡。2主要供养亲属：配偶：李XX，现年32周岁，身份证号： ；儿子：刘XX，现年11周岁，身份证号： ；女儿：刘XX，现年4周岁，身份证号： ； 父亲：刘XX，现年64周岁，身份证号： ；母亲：马XX，现年67周岁，身份证号： ；3、本协议亲属方确认系受害人供养的全体亲属委托（特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解）全权处理刘XX死亡的相关善后事宜。4、协议亲属方提供的亲属身份资料必须合法真实有效，否则，一切后果由亲属方自负。二、在事故发生后住院医疗期间，所有医疗费用根据医院出具的凭证及住宿费，由甲方据实承担，共计：3XXX元。三、甲方愿一次性赔偿给亲属方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人赡养费、抚养费，交通费等费用合计人民币X拾陆万圆（X60000元）。四、付款时间与办法：甲方将上述X拾陆万圆（X60000元）于本协议签订后3日内汇入亲属方指定的下述银行。开户行：建设银行户 名：张XX帐 号：五、上述费用支付给亲属方后，亲属方负责将该X拾陆万圆赔偿 款项在刘XX的供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由亲属方负责，与甲方无关。六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结。亲属方就此事保证刘XX的供养亲属不以任何形式、任何理由就刘XX死亡一事再向甲方要求其他任何费用；不得再以任何理由向甲方提出异议，以后因此事衍生的结果亦由亲属方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。八、本协议内容各方已经全文阅读并理解无误，全面了解本协议的法律含义，各方为完全自愿的情况下签订的本协议。各方明白本协议所涉及的后果，并对此协议处理结果完全满意。九、本协议为一次性终结处理协议，协议未涉及到的其他费用，由本协议各方自行承担。协议签订后，各方再无其他争议，任何一方不得反悔纠缠。十、刘XX死亡，属工伤死亡，与任何个人无关联。十一、甲方付给乙方此笔款项以乙方向甲出具收条后此协议生效。十二、如果未按规定时间内付款给乙方，每日以3 %滞纳金由甲方付给乙方。十三、本协议书一式五份，甲方执两份，乙方、丙方、丁方、见证方各一份，经各方当事人签字加印后生效。甲方：XXXX劳务有限公司XX高速桥梁项目部 （盖章）委托代理人： （按印） 2011年 月 日乙方： （按印） 2011年 月 日丙方： （按印） 2011年 月 日丁方： （按印） 2011年 月 日见证人： （按印） 2011年 月 日附件：刘XX工亡资料清单及清单附件刘XX工亡资料清单1、 医疗费单据原件3张XX08.90元2、 诊断证明书原件1张3、 抢救记录原件1张4、 居民死亡医学证明书原件1张5、 刘XX生前身份证复印件1张6、 刘XX户口复印件（刘XX之父）7、 马XX户口复印件（刘XX之母）8、 秦XX户口复印件（刘XX之祖母）9、 刘XX户口复印件（刘XX妹妹）10、 刘XX生前户口复印件11、 刘XX户口复印件（刘XX女儿）12、 刘XX冲户口复印件（刘XX儿子）13、 李XX