护理计划单.doc

. 护理计划单姓名：oo 年龄：oo 科室：oo 病案号： 皮质醇增多症又称库欣或柯兴综合征，属肾上腺疾病，分为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性皮质醇症和非依赖性皮质醇症。这类疾病的直接原因是血浆中内源性皮质醇增多，常因双侧肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤引起。其临床表现有：四肢无力及肌萎缩;向心性肥胖、满月脸;腹部和腹部皮肤紫纹;精神异常，失眠，易激动;高血压、低血钾;骨质疏松;糖尿病或糖耐量低减;性腺功能紊乱等症状。其治疗可分为垂体手术、垂体放疗、药物治疗和肾上腺手术四类。常见护理问题包括：焦虑;自我形象紊乱;活动无耐力;有皮肤破损和外伤的危险;潜在并发症-切口感染;潜在并发症-肾上腺功能不足。一、焦虑相关因素：1 自身疾病困扰。2 对预后缺乏信心。主要表现：1 主诉有烦躁感，四肢无力，易疲倦。2 对相关检查和护理有轻微的抵触情绪。护理目标：1 病人主诉焦虑感减轻或消除。2 病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。护理措施：1 热情接待病人，提供安静、舒适、无不良刺激的病室环境，介绍有关医护人员及病室有关规章制度，消除病人的陌生感。2 主动与病人交谈沟通，了解情况，及时进行心理疏导，并给予病人生活上关心体贴。3 做好家属的思想工作，取得共识，多探视、多关心病人，使其经常能感受来自家庭的温暖，增强战胜疾病的信心。4 讲述术前准备的重要性，以及各项检查、操作的目的，使病人能主动配合完善相关检查和治疗。5 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。6 对病人主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。护理评价：1 病人的焦虑感是否减轻。2 病人精神状况如何，能否主动配合进行检查和治疗。二、自我形象紊乱相关因素：1 病人形象改变，即向心性肥胖、满月脸。2 性征改变：女性男性化、多毛、乳房萎缩四肢细瘦等。主要表现：1 自卑、害羞，不愿参加社交活动。2 在乎他人的评价。护理目标：1 病人的自信心恢复。2 病人能进行正常的社交，恢复以往的生活、工作习惯。护理措施：1 讲解本病的发病原因和临床表现，说明经过手术和药物治疗后，疾病症状和体征会逐渐消失。2 利用同种病例已治愈的病友做现身宣教，鼓励和帮助病人恢复自信。3 做好心理护理，找出病人不良心态之症结，及时对症疏导，使其情绪稳定，愉快接受治疗和手术。护理评价：1 病人有无心理障碍，情绪是否稳定。2 病人有无社交障碍。三、活动无耐力相关因素：1 向心性肥胖。2 高血压致水钠潴留。3 肌肉萎缩、骨质疏松。4 手术切口疼痛。5电解质紊乱致低血钾。主要表现：1 主诉活动后疲倦、软弱无力。2 四肢水肿，活动不便。3 活动后有异常的心率或血压升高及呼吸困难。护理目标：1 病人活动耐力提高。2 病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。护理措施：1 评估病人目前的活动程度和休息方式。2 循序渐进地进行活动耐力试验，与病人一起制定活动计划。指导病人自我监测耐力方法：即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏，以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次，活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次，且呼吸正常，无其他异常症状为宜。3 指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。4 术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤。护理评价：1 病人日常生活能否做到自理。2 病人活动是否安排合理，活动后有无异常变化。四、有皮肤破损和外伤的危险相关因素：1 皮质功能亢进，皮质醇加速促蛋折分解作用。2 骨质脱钙。主要表现：1 主诉四肢无力。2 肌肉萎缩，皮肤变薄。3 拍片示骨质疏松。护理目标：1 病人的皮肤完整无损。2 病人未发生意外伤害。护理措施：1 嘱病人宜多休息，避免剧烈活动及超负荷劳动，防止病理性骨折及意外伤害。2 协助病人修剪指(趾)甲，避免抓破皮肤导致感染。3 保持床铺清洁、干燥、平整无皱。4 术后病人床上使用便器或为病人翻身按摩时，避免拖、拉动作。5 保持病人全身皮肤清洁卫生，沐浴或擦澡时，注意动作要轻柔。护理评价：1 有无皮肤破损的诱因。2 有无引起病人受伤的诱因。3 清洁皮肤及保护措施是否落实。五、睡眠形态紊乱相关因素：1 与担心疾病有关。2 术后的疼痛。3 环境改变。主要表现：1 晨起精神欠佳。2 活动无耐力。护理目标：1 精神状态佳。 护理措施：1 调解室温，整理床单位，营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。2 协助翻身，帮助病人取舒适体位，让病人感觉更加舒适。3 建议病人听轻音乐，避免紧张情绪，让患者更快的进入睡眠。护理评价：1 失眠是否改变。六、潜在并发症-切口感染相关因素：1 糖代谢紊乱。2 肾上腺功能不足，免疫能力低下，抵抗力下降。主要表现：1 皮下脂肪液化、坏死、感染。2 切口迁延不愈。3 血糖增高。护理目标：感染控制，切口愈合。护理措施：1 观察体温变化，术后1周每天监测体温3次，若体温超过38.5，每天监测4次，若体温超过39，每天监测6次，且依据先物理降温后药物降温的原则，进行降温处理，并记录降温效果。2 保持皮肤清洁卫生，勤擦澡，勤更衣。3 保护伤口敷料的清洁、干燥、固定，敷料渗湿、污染及时更换。4 观察切口愈合情况，发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时，及时通知医师处理。5 按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。 护理评价：1 切口愈合情况，有无异常变化。2 体温变化情况。七、潜在并发症-肾上腺功能不足相关因素：切除分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺之后，体内糖皮质激素水平骤降。主要表现：心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降，严重者神志模糊。护理目标：1 病人能表述肾上腺皮质功能不足的临床表现。2 一旦发生肾上腺皮质功能不足，出现危象症状能被及时发现，并得到及时抢救处理。护理措施：1 及时准确执行医嘱，进行激素补充，以预防病人术后糖皮质激素水平骤降，发生肾上腺皮质功能不足。2 术后严密观察病情，若发现病人四肢无力、肌肉和关节酸痛、恶心、呕吐、血压骤降、脉快、神志模糊等症状，立即通知医师处理，并积极配合抢救。3 给予氧气