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第三章 呼吸系统用药呼吸系统组成第一节镇咳药按作用机制分类苯丙哌林苯丙哌林除抑制延髓咳嗽中枢外，还可阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，并具有罂粟样平滑肌解痉作用，故苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制。镇咳作用较强，为可待因的24倍。中枢性镇咳药A 8.关于镇咳药作用强度的比较，正确的是（）。3A喷托维林苯丙哌林可待因B可待因苯丙哌林喷托维林C苯丙哌林喷托维林可待因D苯丙哌林可待因喷托维林E喷托维林可待因苯丙哌林【答案】DB型题【46-47】3A喷托维林B苯丙哌林C可待因D右美沙芬E羧甲司坦46.选择性抑制延髓咳嗽中枢，并具有微弱的阿托品样作用，适用于各种原因引起的无痰干咳的药物是（）47.可阻断肺胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，适用于各种原因引起的刺激性干咳的药物是（）【答案】AB用药监护（一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药1.刺激性干咳或阵咳症状为主-苯丙哌林或喷托维林2.剧咳者-首选苯丙哌林，次选右美沙芬；咳嗽较弱者-喷托维林3.白日咳嗽为主-苯丙哌林；夜间咳嗽-右美沙芬4.对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可考虑应用可待因，尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者（二）注意伴有痰液者应与祛痰药联合用药1.对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道，引起气急、窒息者，可及时应用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索2.镇咳药可增加呼吸抑制的风险，避免用于哮喘患者3.对支气管痉挛者可选择外周性镇咳药，如复方甘草合剂(片)、甘草流浸膏、甘草糖浆、咳嗽糖浆。（三）注意镇咳药的安全性可待因可致哺乳期妇女嗜睡，哺乳期妇女服后可致婴儿发生严重不良反应。在哺乳期妇女服用可待因时，医生应选用最低剂量来缓解疼痛或咳嗽，应告知哺乳妇女如何辨别母子体内吗啡含量过高的征兆。如哺乳期妇女正在服用可待因并出现极度困倦或护理婴儿困难时，或受乳婴儿一次睡眠较常规延长，并有呼吸困难、疲倦等症状，请即与医生联系。可待因为前药，在体内经肝药酶CYP2D6代谢为吗啡而起镇痛和止咳作用，但鉴于基因的差异，超速代谢型者较正常代谢型者的代谢速度快且转换量大，易致吗啡中毒，尤其是哺乳期妇女及受乳的婴儿患者使用镇咳药后可能出现嗜睡，服药者不可从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械操作。主要药品喷托维林基医保(甲)【适应证】急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳【注意事项】青光眼、心力衰竭、呼吸功能不全者禁用。右美沙芬典医保(乙)【适应证】感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳【注意事项】1.2岁以下儿童不宜用 2.用药期间不宜饮酒 3.胺碘酮可提高本品的血浆浓度。右美沙芬与氟西汀、帕罗西汀合用，可加重本品的不良反应。应用分析【B型题】A苯丙哌林B右美沙芬C可待因D地塞米松E溴己新1.白日咳嗽为主者宜选用（）。2.夜间咳嗽宜选用（）。3.频繁、剧烈无痰干咳宜选用（）。4.伴有较多痰液者宜选用（）。【答案】A、B、C、EB型题A右美沙芬B氯化铵C可待因D苯丙哌林E羟甲司坦48.具有成瘾性的中枢性镇咳药是（）。49.没有成瘾性，兼有中枢和外周镇咳作用的药品是（）。【答案】C、D第二节祛痰药祛痰药禁忌证妊娠初期和哺乳期妇女，以及胃炎、胃溃疡、过敏体质及严重肝、肾功能不全患者药物相互作用1.避免与可待因、复方桔梗片、右美沙芬等中枢性强效镇咳药合用，以防止稀化的痰液可能堵塞气管。2.乙酰半胱氨酸能减弱青霉素、头孢菌素、四环素类药的抗菌活性，故不宜与这些抗菌药物合用。必需使用时，可间隔4h或交替用药。用药监护（一）注意与镇咳药的联合应用1.对痰液较多的湿咳应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应先用或同时应用祛痰剂2.对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应该慎重给药3.使用司坦类黏液调节剂后暂缓继用强效镇咳剂4.对于一般祛痰药无效者，可使用乙酰半胱氨酸5.祛痰药如使用7日后未见好转，应及时就医。祛痰药应用4周治疗后若无效，应停止用药（二）注意与平喘药的联合应用支气管哮喘引起的咳嗽应合用平喘药溴己新基医保(甲/乙)【适应证】急、慢性支气管炎，支气管扩张等伴有黏痰较多而不易咯出患者【注意事项】1.溃疡者慎用祛痰药，因可破坏胃黏膜屏障 2.对肺脓肿者必须联合抗菌药物以控制感染氨溴索基医保(甲/乙)【适应证】痰液黏稠不易咳出者【注意事项】应避免与中枢性镇咳药(右美沙芬等)同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道乙酰半胱氨酸医保(乙)【适应证】浓稠痰黏液过多的急、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症【注意事项】1.支气管痉挛应即停药 2.有消化道溃疡病史者慎用 3.喷雾剂通常可在1min内起效，510min效应最强 4.故酸性药物可降低本品疗效，加服适量碳酸氢钠能增强疗效 5.与硝酸甘油合用，可增加低血压和头痛的发生率 6.颗粒剂用温开水(禁用80C以上热水)溶解后直接服用，也可加入果汁中服用。羧甲司坦医保(乙)【适应证】支气管炎、支气管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳出困难【注意事项】1.消化道溃疡活动期禁用，消化道溃疡史患者慎用 2.哺乳期妇女、2岁以下儿童慎用应用分析【A型题】伴有大量痰液并阻塞呼吸道的病毒性感冒患者，在服用镇咳药的同时，应及时联合应用的药品是（）。A.左氧氟沙星B.羧甲司坦C.泼尼松龙D.多索茶碱E.右美沙芬【答案】B第三节平喘药气道炎症平滑肌痉挛 应用分析【B型题】A.二丙酸倍氯米松B.可待因C.沙丁胺醇D.氨茶碱E.色甘酸钠1.用于各种哮喘及急性心功能不全的药物是（）。2.兴奋2受体，解除支气管痉挛的药物是（）。3.具有强大的抗炎及免疫抑制作用的，用于哮喘发作的药物是（）。【答案】D、C、A第一亚类2受体激动剂药理作用与临床评价1.激动2受体-腺苷酸环化酶-cAMP-平滑肌松弛2.抑制肥大细胞释放炎症介质-抑制毛细血管通透性增高2受体激动剂-控制哮喘急性发作的首选药1.短效2受体激动剂-沙丁胺醇和特布他林-缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药-可用于运动性哮喘2.长效2受体激动剂-福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，-不推荐单独使用，须与吸入性糖皮质激素联合应用-仅用于需要长期用药的患者，福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药福莫特罗-起效速度和沙丁胺醇相似(35min)-可按需用于哮喘急性发作，特别适用于哮喘夜间发作患者缓解短程症状-还能有效预防运动性哮喘的发作福莫特罗【不良反应】1.高剂量受体激动剂-严重的低钾血症2.常见不良反应-震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸3.长期、单一应用2受体激动剂，表现出耐药性A型题8.应用高剂量的2受体激动剂可导致的严重典型不良反应是（）。A低镁血症B低钙血症C低钾血症D高钙血症E高钾血症【答案】C福莫特罗【药物相互作用】1.与受体阻断剂(普萘洛尔)合用-引起支气管哮喘2.与茶碱类药合用-增强对支气管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反应也加重。用药监护（一）对哮喘急性发作宜选用短效药（二）推荐平喘药的有益联合治疗（三）规范应用吸入给药（一）对哮喘急性发作宜选用短效药短效吸入剂应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应（二）推荐平喘药的有益联合治疗2014年重度哮喘国际诊疗指南推荐-吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂或长效M胆碱受体阻断剂联合使用，两者具有协同的抗炎和平喘作用。尤其适合中、重度持续哮喘者的长期治疗必须向患者说明受体激动剂24h内吸入的剂量、次数和最大喷数要告知患者如果2受体激动剂达不到通常程度的症状缓解，应及时就医。定量吸入器使用步骤摇动吸入器并打开瓶盖缩唇慢慢地呼气如应用“闭口”法，直立握住吸入器将其口端放入嘴中，注意不要用牙齿和舌头挡住吸入器口；如应用“开口”法，张大嘴，在离嘴唇12cm的地方直立握住吸入器，注意对准嘴部当开始慢慢深吸气时，按压吸入器继续以口慢慢深吸气，吸气时间尽量超过5s屏气10s(用手指慢数)，如果觉得屏气10s不舒服，至少屏气超过4s慢慢呼气应用下一喷前至少间隔3060s（三）规范应用吸入给药1.2受体激动剂首选吸入给药2.吸入途径对大多数儿童有效，即使小于18个月的婴幼儿也有效果。3.在运动前即刻吸入短效2受体激动剂可减少运动所诱发的哮喘4.糖尿病患者使用2受体激动剂期间需要加强血糖的监测5.当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性糖皮质激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药6.按推荐的吸入剂量，沙丁胺醇、特布他林的支气管扩张作用维持时间大约为35h，沙美特罗和福莫特罗为12h主要药品沙丁胺醇基典医保(甲/乙)【适应证】缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症【注意事项】预防用药时-宜口服给药控制发作时-宜选取气雾或粉雾吸入剂久用易产生耐受性，使药效降低特布他林典医保(乙)【适应证】支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病【注意事项】5岁以下儿童不宜使用12岁以下儿童只推荐使用气雾剂有癫痫病史者，大剂量应用可发生酮症酸中毒沙美特罗典医保(乙)【适应证】防治支气管哮喘，包括夜间哮喘和运动引起的支气管痉挛；与支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性气道疾病。【注意事项】不可突然停药A型题7.哮喘急性发作首选的治疗药物是（）。A短效2受体激动剂B白三烯受体阻断剂C吸入性糖皮质激素D磷酸二酯酶抑制剂EM胆碱受体阻断剂【答案】A7.对中、重度续哮喘患者的长期维持治疗的推荐方案是（）。3A吸入性糖皮质激素长效2受体激动剂B吸入性糖皮质激素短效2受体激动剂C长效2受体激动剂长效M胆碱受体阻断剂D长效M胆碱受体阻断剂白三溪受体阻断剂E长效2受体激动剂白三溪受体阻断剂【答案】A第二亚类白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂常用药：孟鲁司特和扎鲁司特药理作用与临床评价-白三烯是花生四烯酸的代谢产物之一，是白细胞重要的趋化剂和激动剂-可以预防白三烯诱发的支气管痉挛，预防和减轻黏膜炎症细胞浸润，预防NSAID诱发的支气管哮喘，预防高剂量吸入性糖皮质激素减量时哮喘的恶化，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素的哮喘患者，以及同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者典型不良反应1.常见嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常2.腹痛、头痛、过敏反应(荨麻疹和血管性水肿)、肢体水肿、肝脏转氨酶AST及ALT升高、高胆红素血症禁忌证1本类药可由乳汁中分泌，哺乳期妇女不宜使用2肝功能不全者禁用扎鲁司特药物相互作用1.可常规地与其他平喘药联合使用2.白三烯受体阻断剂可抑制肝药酶CYPlA2活性，竞争性抑制氨茶碱的分解，而使茶碱血浆浓度升高3.孟鲁司特不宜与阿司咪唑、咪达唑仑或三唑仑合用用药监护（一）急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂-起效缓慢，一般连续应用4周后才见疗效-作用较弱相当于色甘酸钠-有蓄积性-仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少糖皮质激素和2受体激动剂的剂量（二）提倡联合应用糖皮质激素主要药品孟鲁司特典医保(乙)【适应证】用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗-预防白天和夜间的哮喘症状-对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘-减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状减少对糖皮质激素的依赖，并且对糖皮质激素已耐药的患者也有效扎鲁司特-能减轻气管收缩，减少哮喘发作夜间憋醒次数，减少2受体激动剂的使用，并能改善肺功能。-对使用2受体激动剂治疗但未获得理想疗效的哮喘患者，本品可作为一线维持治疗用药。应用分析【X型题】关于白三烯受体阻断剂，下列说法正确的是（）。A.不宜应用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作时的支气管痉挛B.治疗哮喘上不宜单独应用C.联合糖皮质激素应用可提高疗效，吸入性糖皮质激素的剂量也可适当减少D.起效缓慢，作用较弱E.仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制【答案】ABCDE第三亚类磷酸二酯酶抑制剂药理作用与临床评价茶碱-嘌呤受体阻断剂，有利尿、抗炎、松弛支气管作用-通常用于支气管哮喘和稳定期COPD的治疗，对COPD急性加重期的疗效不显著。氨茶碱-是茶碱和乙二胺的复合物-进入体内后释放出茶碱，很少用于哮喘重度发作-静脉注射必须非常缓慢(至少超过20min)；肌内注射刺激性较大多索茶碱-茶碱衍生物，抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶-具有茶碱所不具有的镇咳作用。药物相互作用1.与糖皮质激素合用-联用适合中、重度哮喘的长期控制-尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽2.与非选择性受体阻断剂合用（普萘洛尔等）-茶碱的支气管扩张作用受到抑制-血浆药物浓度升高3.硫酸镁-可拮抗茶碱所引起的室性心律失常用药监护（一）依据监测血浆药物浓度来调整剂量和用药（二）注意不同给药途径的差异（三）掌握平喘药适宜的服用时间（一）依据监测血浆药物浓度来调整剂量和用药1.多索茶碱和二羟丙茶碱-是茶碱衍生物，体内不能被代谢成茶碱-必须分别监测多索茶碱或二羟丙茶碱的血浆浓度2.茶碱-治疗窗窄，中毒剂量与治疗剂量难以掌握，在用药期间应监测茶碱血浆浓度（二）注意不同给药途径的差异1.口服给药-空腹时(餐后2h至餐前1h)-吸收较快-进餐时或餐后-减少对胃肠道的刺激，吸收慢2.保留灌肠-吸收迅速，但可引起局部刺激，多次给药可体内蓄积，尤其是儿童和老人3.肌内注射-刺激注射部位，目前已少用4.静脉注射茶碱治疗窗窄，有效血浆浓度(520g/ml)与中毒药物浓度(大于20g/ml)比较接近，中毒剂量与治疗剂量难以掌握，在用药期间应监测茶碱血浆浓度。5.茶碱缓释、控释制剂-平喘作用可维持1224h，适于控制夜间哮喘。（三）掌握平喘药适宜的服用时间1.茶碱类白天吸收快，夜晚吸收慢。应采取日间低夜间高的给药方式。最好以临睡前服用为好2.氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，早晨7点服用效果最好，毒性最低，所以宜于晨服主要药品茶碱基典医保(甲)【适应证】缓解成人和3岁以上儿童的支气管哮喘的发作，哮喘急性发作后的维持治疗，也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛的症状。【注意事项】茶碱类药可致心律失常，使原有的心律失常恶化，患者心率或心律的任何改变均应密切注意氨茶碱基典医保(甲)【适应证】支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病，也可用于急性心功能不全和心源性哮喘【注意事项】茶碱可使青霉素灭活或失效，不宜合用第四亚类M胆碱受体阻断剂M胆碱受体阻断剂目前平喘药：异丙托溴铵和噻托溴铵药理作用与临床评价M胆碱受体阻断剂-舒张支气管的作用比2受体激动剂弱-起效也较慢-长期应用不易产生耐药性-对老年患者的疗效不低于年轻患者异丙托溴铵和噻托溴铵-适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者典型不良反应1.过敏反应(包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿)2.口腔干燥与苦味3.视物模糊、青光眼药物相互作用与2受体激动剂联合吸入，产生协同作用用药监护（一）提倡联合用药1.溴铵类与2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂及吸入性糖皮质激素联合应用-适于夜间哮喘及多痰患者2.哮喘急性发作时，与2受体激动剂有协同作用（二）监护用药的安全性注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸。主要药品异丙托溴铵基典医保(乙)【适应证】用于慢性阻塞性肺疾病相关的支气管痉挛的维持治疗，包括慢性支气管炎、肺气肿哮喘等。噻托溴铵典医保(乙)【适应证】慢性阻塞性肺部疾病的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿、伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防【注意事项】噻托溴铵-为长效M胆碱受体阻断剂，能有效治疗COPD，但不适用于缓解急性支气管痉挛B型题A沙美特罗B沙丁胺醇C多索茶碱D布地奈德E噻托溴铵46.属于长效2受体激动剂的平喘药是（）。47.属于长效M胆碱受体阻断剂的平喘药是（）。【答案】A、E第五亚类吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症目前哮喘的控制-以糖皮质激素为主的长期综合治疗吸入性糖皮质激素：丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和布地奈德药理作用与临床评价糖皮质激素-具有强大的抗炎功能-当前控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。布地奈德-适用于支气管哮喘和气道高反应性状态-维持治疗时只需每日一次给药，患者的依从性较好典型不良反应1.常见口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染(鹅口疮)、声音嘶哑、咽喉部不适。2.长期、大剂量可出现皮肤瘀斑、骨密度降低、肾上腺功能抑制。3.儿童长疗程用药影响生长发育与性格，出现生长发育迟缓与活动过度、易激怒的倾向。禁忌证禁用于哮喘急性发作期药物相互作用1.与长效2受体激动剂、茶碱缓释或控释制剂、白三烯受体阻断剂合用-减少吸入性糖皮质激素的剂量，减轻糖皮质激素的不良反应2.与排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米等)合用-血钾过度流失3.与非甾体抗炎药合用时-消化道出血和溃疡的发生率增高用药监护（一）急性哮喘发作时不宜选用1.吸入性糖皮质激素-起效缓慢且须连续和规律地应用2日以上方能充分发挥作用-如气雾剂和干粉吸入剂通常需要连续、规律地吸入1周后方能生效2.哮喘急性发作时-首先使用快速、短效的支气管扩张剂(如沙丁胺醇)、全身性糖皮质激素和抗组胺药-急性症状控制后，改用吸入性糖皮质激素维持治疗（二）吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系5岁以下