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张力性气胸普布占堆,1,张力性气胸,定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处形成活瓣状（单向活瓣致使气体只进胸膜腔而不出）症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸穿可见高压气体外推针筒芯。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。,2,病史摘要,患者刘某，男，23岁，4小时前患者不明原因的突然出现左侧胸部疼痛，为持续性疼痛，尚可忍受，体力活动时胸闷、气短，右胸部疼痛，不能平卧位，无咳嗽咳痰，无咯血，无发热，来我院门诊行胸片提示：左侧肺野可见异常透亮区，其内无肺纹理，肺被压缩约100%，纵膈稍向右侧移位，右肺野清晰，未见异常实变影，心影大小形态正常，X线诊断意见：左侧气胸（肺组织被压缩约为100%），随以“左侧气胸”收住我民院附属医院，病前无咳嗽、咳痰，未进饮食，二便正常。,3,体征,胸部见专科情况:气管轻度右偏，胸廓尚对称，左胸廓稍膨隆，肋间隙增宽，左胸廓叩呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧正常。心前区无隆起，叩诊心界消失，心率66次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。,4,辅助检查,入院后查凝血四项、输血前四项、肝肾功、电解质、血糖、胸部X线片:左侧肺野可见异常透亮区，其内无肺纹理，肺被压缩约100%，纵膈稍向右侧移位，右肺野清晰，未见异常实变影，心影大小形态正常。入院诊断：左侧自发性张力性气胸（肺压缩约100%）,5,8月8日闭式引流术之前,6,张力性气胸治疗方案1（胸腔穿刺排气术）,张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪一lcm开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。,7,治疗方案2（胸腔闭式引流）,张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。同时应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，一般肺小裂口多可在3-7日内闭合。待漏气停止24小时后经X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管。长时期漏气者应进行剖胸或者胸腔镜下修补术或其他手术。,8,胸腔引流穿刺术的适应症,1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上）2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3.气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓胸者。4.血胸（中等量以上）、乳糜胸。5.大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗。6.急性或慢性脓胸胸腔内仍有脓液未能排除者。7.伴支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸。8.开胸手术或腔镜手术后。9.在机械通气治疗中出现气胸，但仍需进行机械辅助呼吸者。,9,胸腔引流穿刺术的禁忌症,1.对有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向者，或正在接受抗凝治疗者。2.肝性胸腔积液，持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失者。3.结核性脓胸。,10,手术记录,入住我院患者刘某，在确诊为张力性气胸后立即行胸腔闭式引流术（发病后3小时）。手术记录如下：手术时间：2014年8月8日手术前诊断：左侧张力性气胸手术中诊断：左侧张力性气胸手术者：文永安助手：刘磊记录者：普布占堆拟施手术：左侧胸腔闭式引流术已施手术：左侧胸腔闭式引流术。麻醉方式：局麻麻醉者：文永安,11,手术经过：半卧于床上，引流部位取左腋前线第4-5肋间隙，术区常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉自皮肤至胸膜满意后，在左腋前线第4.5肋间隙的中间作长约0.5cm横切口，切开皮肤，选取合适的套管穿刺针垂直刺入胸腔，当有突然落空感时停止（套管穿刺针已刺入胸腔内），选取合适橡皮管，末端用血管钳夹闭，退出针芯，将橡皮管由穿刺针孔插入胸腔，将套管穿刺针慢慢退出，调整橡皮管，使留置在胸腔内5-6cm，切口缝一针，固定橡皮管，末端接无菌水封瓶，水封瓶低于胸部60cm，随呼吸见水柱液面上下波动，嘱其咳嗽可见大量气体逸出。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术中生命体平稳。,12,无菌水封瓶,闭式引流管,引流管穿刺区域,患者刘某闭式引流术图,13,闭式引流术后8月9日,引流管,14,8月11日：左侧肺尖可见窄带样透亮影，其内无肺纹理走行，肺组织被压缩约10%，其第五前肋以下可见引流管影，余肺野清晰，未见异常实变影，心影大小形正常，双侧隔面光整，肋膈角锐利。,15,治疗方案3,长时期漏气者(超过72小时)应进行剖胸或者胸腔镜下手术（修补术多见）。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸或胸腔镜下探查或手术，手术包括修补裂口，必要时作肺段、肺叶切除术。,16,手术记录（胸腔镜下肺大泡修补术）,入住我院患者刘某，8月8日行胸腔闭式引流术后至8月18日肺部不能完全复张，持续漏气，考虑肺大泡破裂，于8月20日进行了胸腔镜下手术，手术记录如下：手术时间：2014年8月20日手术前诊断：左侧自发性张力性气胸，手术中诊断：左侧自发性气胸。手术者：张潍助手：文永安拟施手术：胸腔镜胸腔探查术+左肺修补术已施手术：胸腔镜胸腔探查术+左肺上叶肺大泡切除修补术+冲洗引流术,17,麻醉方式：全麻麻醉者：李友安胡宝平手术经过：麻醉成功后，取右侧卧位。常规消毒铺巾。取左腋中线第6-7肋间隙，切开皮肤、皮下组织至胸膜1cm，10mm观察孔建立操作通道，左腋后线第3-4肋间隙，切开约3cm切口，直至胸膜腔。探查胸腔见肺叶萎缩塌陷，肺叶间隙可见黄绿色渗出液，约30ml，肺叶之间脓性粘连，左肺上叶前段见点状黑色碳素沉着，肺尖部可见肺大泡及肺大泡破裂处黑色碳素沉着。,18,术中诊断：左肺上叶肺大泡并破裂，左侧自发性气胸，左侧胸腔化脓性感染，决定行肺大泡切除修补术，卵圆钳提起病变肺段，一次性镜下吻合器吻合离断病变肺段，检查无活动性出血，胸腔内注入大量无菌稀释碘伏冲洗，嘱其患侧肺通气，见肺叶膨胀良好，无漏气及气泡咕嘟声，确定无肺漏气，卵圆钳夹拭小纱布摩擦壁层胸膜，形成人工胸膜粘连，预防肺大泡复发，于第6-7肋间观察孔放置橡皮引流管，切口缝线固定，末端接无菌水封瓶，水封瓶低于胸部60cm，随呼吸见水柱液面上下波动，人工通气可见气体逸出（留置闭式引流）。间断全层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术中生命体平稳。,19,胸腔镜手术中,肺叶间隙可见黄绿色渗出液,20,左肺上叶前段见点状黑色碳素沉着，肺尖部可见肺大泡及肺大泡破裂处黑色碳素沉着,胸腔镜手术中,21,8月21日于第6-7肋间观察孔放置橡皮引流管，切口缝线固定，末端接无菌水封瓶，水封瓶低于胸部60cm，随呼吸见水柱液面上下波动，人工通气可见气体逸出（闭式引流正常）胸片显示患肺完全复张。,22,胸腔闭式引流管拔出适应症,胸腔闭式引流管针对不同的情况置入，主要是引流气体与液体，当其观察、治疗目的达到后，即可拔出。一般需要满足以下13条1.气体引流：引流管通畅，无活动性漏气（属患者咳嗽，有液面波动，但无气体溢出）。2.液体引流管：每日液体引流量在90)而特异(特异度100)）。钙离子拮抗剂被指南推荐为预防CSA发作的首选药物；短效硝酸酯也是迅速缓解CSA最有效的药物。,65,早期复极综合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS),是一种较常见的正常心电图变异。主要表现为以胸痛、胸闷、心悸为主，心电图上ST段抬高，酷似变异型心绞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病。早复极综合征与特发性室颤或猝死的关系已经确定，不容怀疑，需要重视。但早复极综合征心电图的检出率高达15%以上，人群硕大，发生猝死者仅为少数，不能形成“早复极恐慌”。,66,早期复极综合征心电图特征,出现J波；胸前导联或、avF导联ST段凹面向上抬高0.10.6mV；相邻导联T波高耸，双肢对称；上述心电图多年不变，但运动或过度换气可使ST段回到等电位线.,67,早复极综合征5大特征,68,ERS的危险分层建议,根据个人史、家族史及心电图特点对ERS进行危险分层,69,应激性心肌病,应激性心肌病（Stresscar-dioyopathy）是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群。,70,绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难;心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化冠状动脉造影正常;左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心肌运动不协调改变；平均射血分数降低;一些患者可有心肌酶学升高,71,心电图改变,V1V2V3,V4V5V6,IIIIII,aVRaVLaVF,72,心电图改变,T波倒置,73,心电图改变,V3、V4导联T波明显倒置,74,75,心尖肥厚性心肌病,心电图最具特征性的变化是在胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大的倒置窄的T波（1mV），左心室高电压（RV52.5mV或SV1+RV53.5mV），这种特征心电图改变的发生率为60%-80%。,76,急性肺栓塞,急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心律过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）；（2）非特异性ST、T改变，右侧胸前导T波侄置；（3）SIQIII或SIQIIITIII形；SI一般指I导联S波1.5mm；中国医学科学院阜外医院统计认为急性肺栓塞患者SI平均1.9mm。（4）右束支阻滞；,77,78,Brugada综合征,Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为:心脏结构正常；特征性右胸导联（V1V3）ST段呈下斜型(covedtype)或马鞍型(saddlebacktype)抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。,79,Brugada综合征,2002年8月欧洲心脏病协会总结了Brugada综合征的心电特征并将其分为三型：I型：以突出的穹隆型ST段抬高为特征，表现为J波或抬高的ST段顶点2mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；型：J波幅度（2mm)引起ST段下斜型抬高（在基线上方并1mm)，紧随正向或双向T波，形成马鞍型ST段图型；型：右胸前导联ST段抬高5.5，Q-T间期缩短，T波高耸血K+6.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，S-T压低血K+7，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，P波增宽、低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏,电解质对心电图的影响,92,电解质对心电图的影响,高血钾,93,电解质对心电图的影响,94,（四）血钾降低U波明显、T-U融合、Q-T间期延长,电解质对心电图的影响,95,S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P波振幅增高。低K可引起房速、室速、传导阻滞,96,Niagara瀑布样T波,脑血管意外中的蛛网膜下腔、颅内出血、急性脑梗死、颅内损伤、大脑静脉血栓、神经外科术后及脑肿瘤、感染等均可出现-改变。典型的-改变多为左胸导联有深而倒置波，可与波融合成宽大波，演变迅速，数日可自行消失。有时仅有轻度的复极异常。可发生各种心律失常，易误诊为器质性心脏病。脑血管病心电图改变的机制可能由于应激引起大量儿茶酚胺释放直接损害心肌，或因左或右星状交感神经节、下丘脑交感神经节刺激失衡引起波向量改变。又称为Niagara或交感介导性波。(尼亚加拉),97,尼亚加拉瀑布样T波,98,心电图表现为神经源性T波,99,心电图表现为神经源性ST-T改变,100,孕妇妊娠晚期心电图ST-T改变,在妊娠期，由于胎儿生长需要，在胎盘产生的激素参与下，母体各系统发生一系列适应性变化，其中以心血管系统变化最大。晚期妊娠体重增加，心脏负担明显增加、子宫增大、膈肌上升、心脏向左向上移位，血容量和新陈代谢增加，母