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.新建县中医院医生手术权限申请表科室: 年度:姓名性别职称申请手术级别申请理由： 申请人签名： 年 月 日科室意见：科主任签名： 年 月 日医务科意见： 年 月 日医疗授权委员会意见： 年 月 日新建县中医院手术医师定期能力评价与再授权表 科室： 年 月 日姓 名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术例数（病案号）在上级医师指导下完成上一级手术例数（病案号）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合 格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别 科主任意见： 年 月 日 医务科意见： 年 月 日精选范本
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