北京设置血库审核验收.doc

_北京市医疗机构设置血库审核验收表 （试行）医院名称： 级 别：单位地址： 邮政编码：输血科主任： 技术职称：单位电话： 传 真：电子信箱：验收时间： 年 月 日一、基本信息：项目标准提供文档资料考核与评价结果输血管理1.医院设置输血管理委员会委员会组成、职责、权限、工作会议记录建立有临床输血管理措施建立有相关工作记录体系2.检验科下设血库专业组且具备24小时服务能力3.实施输血信息管理系统实施计算机管理、按时上报数据人员配置1.检验科应有专职副主任负责血库工作否决项2.血库工作人员相对固定否决项3.血库人员应具有国家认定的卫生技术人员资格4血库人员应持有市卫计委颁发的输血专业岗位资格证书验证从业人员资质5.血库技术人员参考比例医院用血量（袋）卫生技术人员数100袋以下 1人100-500袋 2-3人500-1000袋 3-4人设备管理1.贮血专用冰箱（2-6）具有报警、温度显示功能实地检查、核对设备2.贮血浆专用冰箱（-20）以下具有报警温度显示功能3.试剂冰箱（2-8）4.溶浆机5.血小板保存箱6.血型血清学专用离心机7.普通离心机8.37恒温水溶箱9.热合机功能设备科学布局一、设址布局合理1.设置符合远离污染源并利于临床取血2.分工作区与生活区（可共用）工作区至少分贮血室、配血室、发血室3.贮血、发血应置于清洁区内4.血型血清学实验室应置于污染区二、使用面积能满足其任务功能要（60以上）三、辅助设备设施1.有直拨功能专用电话2.有专用取血箱3.配备计算机管理设备4.备有双路供电应急发电设施及排水5.消防等设施科室功能1.临床用血管理对临床用血监督指导输血知识宣教输血不良反应反馈2.指导临床用血科学合理用血措施3.血液质量控制质控管理规章制度血液核收、检查储血设备监测4.输血相容性检测 ABO正反定型Rh（D）血型 抗体筛查 不完全抗体检测方法配血实地检查工作人员实地操作否决项5.储血、发血记录本6.血液治疗功能性血库管理一、文件工作1.血库负责人岗位职责2.各级技术人员岗位职责3.值班人员岗位职责4.血库安全责任制度5.工作环节交接制度6.血液出入库管理制度7.配血工作制度8.发血工作制度9.血标本保存管理制度10.血液报废管理制度11.紧急用血管理制度12.输血不良反应反馈制度13.输血不良反应反处理制度14.血库感染管理制度15.血库质量控制制度16.指控数据失控处理程序17.冰箱温度监测及清洁消毒制度18差错事故登记、报告和处理制度19输血文案保存管理制度20.仪器设备计量、验定使用、维护21.报废管理制度二、操作规程操作规程文件工作流程三、质量记录1.室间质控中心结构回报2.室内质控每批次试剂质控记录（各种血型试剂、配血试剂、抗筛试剂）3.退血、报废血液登记管理记录4.冰箱温度监测及报警原因记录开业后验收标准项目标准提供文档资料考核与评价结果临床输血管理一、输血申请管理（20分）输血申请核收制度输血治疗同意书审核输血前九项审核输血指征审核自体输血管理二、血液入库、贮存管理1.血液入库前要认真核对、验收血液入库核收制度2.不同血液成分贮存应使用专用设备贮血设备每日三次温度记录血液贮存有明显标识、血液存放符合标准三、受血者血样采集与取发血1.受血者配血标本必须是三天之内的实地检查2.各血液成分发出时须备有配血报告单、发血单发血报告单粘贴所发血液条码、有发血者、取血者签字及发血时间显示3.由医护人员持取血单到血库取血4.血液发出后受血者血样存于2-6冰箱7天四、交叉配血管理（30分）1.血库要逐项核对输血申请单、受血者、供血者血样，复检受血者和供血者ABO血型（正反定型）并常规检查RH（D）血型，必要时做抗体筛插试验，正确无误时可进行交叉配血试验ABO正定型实地检查ABO反定型RH(D)血型抗筛试验不完全抗体检测方法配血2.开展相容性检测试验项目齐全，交叉配血方法正确盐水配血对照试验五、输血反应回报输血完毕后，对有输血反应的病人填报输血不良反应回报单并保存于血库检查病历六、输血文案管理1.输血完毕后，应将输血记录单粘贴于病历中检查病历2.输血完毕后，血袋应保存24小时后放入污物袋七、临床输血指征符合率100%查阅10份病历按照附表1临床输血指征病历检查表检查，病案不达标，减1分/份八、开展成分输血比例100%血库近两年统计资料每低于标准1个百分点，减1分九、全血与成分输血适应征合格率