妊娠滋养细胞疾病.ppt

1,妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticdisease,GTD),昆明医学院第二附属医院赵庆华,2,概述,一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,胎盘,羊膜胎盘的胎儿部分叶状绒毛膜胎盘的胎儿部分底蜕膜胎盘的母体部分,绒毛,中间：,间质,内含血管、结缔组织等,外层,滋养细胞层,合体细胞层细胞滋养层,3,概述,一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,胎盘,羊膜叶状绒毛膜底蜕膜,绒毛,中间：,外层,4,滋养细胞间质间质内血管,正常绒毛,5,概述,一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤,6,一两个概念,妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor,GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病变。,7,相互之间的关系,1、葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌、葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕绒癌,8,概述,一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,足月妊娠流产宫外孕,非妊娠性绒癌,（可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织）,9,葡萄胎(hydatidiformmole),侵蚀性葡萄胎(invasivemole),绒毛膜癌(choriocarcinoma),胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT),葡萄胎60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%,10%-20%,妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD),妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）,临床分类,组织学分类,10,临床特点,1绝大部分继发于妊娠之后，发病时间易于追朔，发展过程也易于观察2含有男方成分，从免疫角度看，滋养细胞对母体是一种同种异体移植。3生长极快，破坏力强。4是当前对化疗最为敏感的一种肿瘤。5合体滋养细胞产生的HCG可以作为诊断依据、观察病情变化、评定治疗效果及有无复发的监测指标。6作好避孕工作可以降低发病率。,11,葡萄胎(hydatidiformmole),又称水泡状胎块指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，故称为葡萄胎,12,葡萄胎(hydatidiformmole),是一种良性滋养细胞疾病，滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。其特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。,13,EpidemiologyofHydatidiformmole（流行病学）,葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大，亚洲国家比欧美国家高3-10倍；我国葡萄胎发病率约为290/10万；以千次妊娠计算为0.78；葡萄胎:妊娠为1：1290。好发于生育年龄的两头，40岁。,14,EpidemiologyofHydatidiformmole（流行病学）,再次发病率：患过一次葡萄胎，1%-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。完全性葡萄胎的发生率部分性葡萄胎,15,病因不清,目前有以下几种假说1.种族/环境：夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高2.营养不良：叶酸缺乏3.病毒感染：亲绒毛膜病毒4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；5.孕卵缺损：精子、卵子异常；6.细胞染色体变异：完全葡萄胎：父系-46xx（单精-空卵受孕）、46xy（双精-空卵受孕）部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕）7.免疫状态和功能改变。,16,遗传学的关系,完全性葡萄胎染色体基因组（genome）来源父系，即空卵受精（fertilizationofanemptyegg）学说。空卵23X受精卵（23X）46XX多数空卵23X、23Y受精卵（46XY）称双精子受精（dispermy）少数部分性葡萄胎核型是三倍体正常卵子（23X）双精子（23X、23Y）69XXY（占80）或69XXX或69XYY正常卵子（23X）二倍体配子（减数分裂失败）,17,病理学变化（pathology）-大体,肉眼形态：绒毛水肿的改变葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。,18,病理学变化（pathology）-大体,肉眼形态：绒毛水肿的改变。完全性葡萄胎：*全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，*无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。*宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎：*胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，一般10000U/L2、子宫体积明显大于相应孕周3、卵巢黄素化囊肿直径6厘米4、年龄40岁5、重复葡萄胎,50,处理预防性化疗,适应症：年龄大于40岁；葡萄胎排除前-HCG值异常升高；葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降；子宫明显大于停经月份黄素化囊肿直径6cm；滋养细胞高度增生或有间变者；第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；出现可疑转移灶者；无条件随访者；,51,处理预防性化疗,化疗方案：化疗应在刮宫前或清宫时开始，一般只用一种药物；如氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。疗程：无统一规定，化疗至HCG正常部分性葡萄胎一般不作预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。,52,自然转归,葡萄胎排空后血HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要正常情况下，葡萄胎排空后血HCG稳定下降，降为正常的时间一般为9周，最长不超过14周葡萄胎完全排空后3月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎，少数转化为正常，多数恶变,53,葡萄胎随访,目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。内容：症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。2.妇科检查:子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。3.血hCG测定：清宫术后每周测定，连续3次正常后每月1次至少半年，每半年1次，随访2年,54,葡萄胎随访,4B超检查:每3-6个月1次5肺部X线检查:每3-6个月1次6指导避孕和再次妊娠术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。最好不用宫内节育器。如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满结局。,55,妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）临床分类(FIGO,2000),不以组织学为依据，以解剖分类：妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌；根据病变范围分为：无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型)：病变局限在子宫转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型)：病变出现在子宫外,56,一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,流产,非妊娠性绒癌,（可来自卵巢、睾丸甚至性腺以外的组织）,50%,足月妊娠,22.5%,宫外孕,25%,2.5%,6月内,6月后,57,侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎：指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎后，具有恶性肿瘤行为，一般在葡萄胎排除后6月内恶性程度一般不高多数造成局部侵犯仅4%的患者并发远处转移,58,病理侵蚀性葡萄胎,大体：水泡状物或血块子宫肌壁内有大小不等的水泡状物，宫腔内可有组织水泡状物，也可无子宫表面紫蓝色结节,59,侵蚀性葡萄胎(invasivemole),镜下形态与葡萄胎相似.1有绒毛结构、2滋养细胞增生，出血，坏死。3有转移灶，镜下与原发灶相似转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌.,60,病理侵蚀性葡萄胎,镜下,（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似,61,绒癌,绒癌：一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤来源：与妊娠相关葡萄胎60%，流产30%、足月妊娠+异位妊娠10%、注意与卵巢原发绒癌鉴别。绒癌多数发生于生育年龄妇女，也有少数发生于绝经后恶性程度极高，以前死亡率达90%化疗效果好，现在患者预后已明显提高,62,病理绒癌（大体）,绝大多数原发于子宫，有极少数原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位肿瘤位于子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜无固定形态与周围组织分界清楚质地松软、海绵状，极易出血,63,绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma),镜下病理：（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似,绒癌无绒毛,64,（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似,（1）有绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似,绒毛膜上皮癌choriocarcinomas,侵蚀性葡萄胎invasivemole,65,临床表现,多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6月内绒癌距前次妊娠时间长短不一继发于葡萄胎的绒癌多数在1年以上发病继发于流产和足月产的绒癌约半数在1年内发病,66,无转移性滋养细胞肿瘤,阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状,临床表现,67,阴道流血,是最主要的症状由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起产后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，量多少不定有时子宫原发灶消失而继发灶发展，则无阴道流血,临床表现,68,子宫复旧不全或不均匀性增大,葡萄胎排空后4-6周子宫未恢复到正常大小质地软如果肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均匀增大,临床表现,69,黄素化囊肿,由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在,临床表现,70,腹痛,一般无腹痛因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛子宫病灶坏死感染可引起腹痛及脓性白带子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状黄素化囊肿发生扭转或破裂后嗣也可出现急性腹痛,临床表现,71,假孕症状,肿瘤分泌HCG及雌孕激素的作用乳房增大乳头、乳晕着色外阴、阴道、宫颈着色，变软,临床表现,72,转移性滋养细胞肿瘤,多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后绒癌主要经血行转移，发生在且广泛最常见部位是肺（80%），其次是阴道（20%）、肝（10%）、脑（10%）其生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血有少数患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，容易误诊,临床表现,73,肺转移,胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难可急性发作，也可慢性持续肺动脉滋养细胞瘤栓形成，急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭肺转移灶小可无症状，靠胸片或CT诊断,临床表现,74,阴道转移,转移灶常位于阴道前壁呈紫兰色结节破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血宫旁静脉逆行转移所致,临床表现,75,肝转移,为不良预后因素多伴有肺转移表现为上腹部或肝区疼痛若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血,临床表现,76,脑转移,预后凶险，为主要致死原因一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移分3期瘤栓期：有猝然跌倒、失明、失语等一过性脑缺氧症状脑瘤期：瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、呕吐、甚至昏迷脑疝期：颅内压过高形成脑疝，可突然死亡,临床表现,77,诊断,临床诊断：病史：辅助检查：血HCG水平、B超、胸片组织学诊断侵蚀性葡萄胎、绒癌临床表现、诊断、处理原则等基本相同，该类疾病经过化疗一般可有治愈，缺乏组织学证据，一般只需临床诊断即可。,78,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）临床诊断-病史,不规则阴道出血：临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；或短暂闭经后出血发现转移灶及其相应转移部位症状咳嗽：肺转移脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛,79,诊断妊娠滋养细胞肿瘤最重要手段各种情况血HCG恢复正常时间葡萄胎清宫后9周，最长不超过14周降为正常人工流产：30日降至正常自然流产：19日足月妊娠：分娩后12日，异位妊娠：8-9日超过上述时间HCG持续在高值并有上升，排外组织残留或再次妊娠结合临床情况，可以诊断,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）临床诊断-HCG,80,葡萄胎后GTN临床诊断,血hCG测定，符合任何一项：*葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台（10%），至少维持3周；*葡萄胎排空后三次测定HCG上升（10%），至少维持2周；*葡萄胎排空后HCG水平持续异常6月；*组织学诊断。除外妊娠残留、再次妊娠。,81,非葡萄胎后GTN临床诊断,1足月产、流产和异位妊娠后4周以上2血HCG人持续高水平或一度下降后又上升3除外妊娠残留、再次妊娠即可诊断,82,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断,影像学诊断：X线检查：肺部小结节，棉球状，团块CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；超声检查:子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；,83,GTN组织学诊断,组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。,绒癌无绒毛GTN诊断组织学证据并非必需,84,滋养细胞肿瘤（GTN）解剖学分期（FIGO，2000）,期病变局限于子宫期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）期病变转移至肺，有或无生殖系统病变期所有其他转移,85,GTN改良FIGO预后评分系统（低危6分、高危7分）,评分0124年龄8先前失败化疗-单药联合化疗,86,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）治疗原则,化疗为主手术、放疗为辅是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤,87,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）化疗,治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗,88,常用药物为5-氟尿嘧啶、更生霉素5-Fu：26-28mg/kg.d+5%GS500ml,8天，8h内滴完KSM：6ug/kg.d+5%GS500ml,8天，4h内滴完间隔3周重复给药阴道转移结节可局部注射5-Fu，每次250mg，隔日一次脑转移者：鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）：每次10-15mg，2-4日一次，4-5次为1疗程总量可达50mg,化疗,治疗,89,治疗,化疗副反应,以造血功能障碍为主：尤以白细胞、血小板下降最为明显，常发生于疗程将结束或停药后1-2周内。如用药期间白细胞或血小板降到正常值以下，则停药其次为消化道反应：恶心、呕吐、口腔及消化溃疡、腹泻其他：肝肾功能损害：转氨酶升高