乳糜胸病历分享医学PPT课件.ppt

乳糜胸,Chylothorax,-病例分享,病史,现病史：患者孙XX，男性，49岁，因“胸闷气喘一周”入院，入院前一周无明显诱因出现胸闷气喘，夜间可平卧，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无盗汗乏力，门诊全胸片提示“右侧胸腔积液”收入院。饮食睡眠二便正常。既往史：有“牛皮癣”病史10余年，平素服用中药，易反复发作，有“黄疸性肝炎”病史，有“青霉素、先锋霉素”过敏史。个人史：有吸烟史二十余年，每日20支。家族史：无特殊。,入院查体及入院前辅检,全身皮肤可见散在形态不一浅红色皮疹，表面可见有脱屑，以额头，胸背部为著，浅表淋巴结未触及，口唇不绀，气管居中，胸廓无畸形，右侧语颤减弱，右肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，心律齐，率70次/分，腹膨软，移动性浊音阴性，下肢不肿。辅助检查：全胸片（2011-01-21）右侧胸腔积液。,辅助检查,胸腔积液（01-21）右侧胸腔积液，液深69mm心电图：正常血常规（01-21）WBC9.33X109,N0.78,Hb158g/L,Plt267X109尿粪常规基本正常血生化：电解质，肾功能，心肌酶正常血沉：正常,辅助检查,肝功能血脂（01-22）：肝酶正常，总蛋白：54g/L,白蛋白36g/L,球蛋白17.2g/L，胆固醇3.26mmol/L，甘油三酯0.70mmol/L肺癌三项（血清）：CEA、CYFRA211正常，NSE17.58消化道、前列腺肿瘤指标：正常凝血常规正常输血前四项正常,辅助检查,ENA、ANA抗体普正常T细胞及NK细胞亚群正常CRP、MP-Ab正常风湿三项正常PPD阳性，结合效应T细胞阴性，痰涂片未及抗酸杆菌胸部CT提示为右侧胸腔积液，右肺膨胀不全腹部B超：少量腹腔积液,胸水化验结果,2011-01-24予以右侧胸膜腔穿刺及胸膜活检术，穿刺400ml乳糜样胸水术后胸水化验结果：常规：灰白色，浑浊，不自凝，李凡他实验弱阳性，细胞计数0.33X109淋巴0.67胸水生化：LDH78U/L，总蛋白133g/L,Glu6.17，Cl109.80，ADA30U/L,胸水化验结果,乳糜试验：阳性胸水脂分析：总胆固醇：4.45mmol/L甘油三酯：32.36mmol/L胸水肺癌三项：CEA、NSE正常，CYFRA211偏高胸水CRP1.53胸水未及抗酸杆菌，培养阴性胸水送检胸科医院ADA，干扰素均正常,胸水化验结果,胸水病理（三次送检）：未见肿瘤细胞，可见多量淋巴细胞，及间皮细胞。胸膜活检结果:纤维结缔组织，见多量间皮细胞,诊断,乳糜胸腹腔积液牛皮癣病因：结核？肿瘤？创伤？其他？,文献检索诊治总结,乳糜胸于1633年首次报告。随着胸腔手术的增加，发病率逐年上升。自1980年至20世纪90年代初中国杂志报道130多例，乳糜胸男性多于女性。乳糜胸是指各种原因造成的乳糜液漏入胸膜腔。慢性起病,常表现为胸闷、气促、咳嗽等不适,急性大量的乳糜液流失可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭等威胁生命的严重病理状态。乳糜胸病因分为创伤性及非创伤性。创伤性乳糜胸常发生于外伤或术后,非创伤性乳糜胸病因复杂,临床上常易漏诊或误诊。,发病机制,当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔形成乳糜性胸腔积液也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。,胸导管,真性乳糜液需符合以下标准:胸水甘油三酯2.8mmol/L；胸水胆固醇/甘油三酯血甘油三酯。,病史特点,有胸部手术史、胸部闭合伤、剧烈咳嗽或呕吐、脊柱过度伸展或骨折等少见原因也有可能导致胸导管撕裂纵隔恶性肿瘤最多见的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎、结核病、上腔静脉阻塞综合征、结缔组织病（系统性播散性红斑狼疮、白塞病等）丝虫病、肾病综合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常继发于获得性免疫缺陷综合征（AIDS），可致乳糜胸。药物性乳糜胸少数先天性者，其原因是胸导管发育畸形，如扩张、缺损、闭锁或瘘管形成等。,乳状胸水并非都是乳糜胸，而有可能是脓胸或胆固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色；甘油三脂含量较高（1.21mmol/L)，胆固醇含量不高见于胸导管压迫或破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.,行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位，行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。目前淋巴管造影术，很少有医院开展,治疗：1、病因治疗2、低脂饮食，适当进食中链甘油三酯3、营养支持，持续体位充分引流4、胸膜粘连5、引流量大，每日600ml，外科手术，禁食，全胃肠外营养,元凶,肖彩云等.银屑病患者并发乳糜胸的病因探讨.中华内科杂志,1994,33:320-321.,陈聆等,12例非创伤性乳糜胸诊治总结,中国呼吸与危重监护杂志ChinJRespirCritCareMed,May2010,Vol.9,No.3,服用复方乌龙散后的剧烈腹痛是由于胃肠、胸腹肌肉以及膈肌的剧烈收缩或痉挛,引起淋巴管受压,淋巴回流阻滞,进而造成乳糜管损伤。此外该药某些成分引起机体过敏,炎症介质释放,造成淋巴管内皮细胞损伤,致使淋巴外漏,形成胸腹乳糜。,治疗,2011-01-25闭式引流,共引流出乳糜样胸水3700ml低脂饮食体位引流中医中药治疗美兰口服，未见胸水蓝色显影。引流量每天逐渐减少，未行外科手术干预，1月31日拔除引