临床营养进展PPT课件.ppt

1,临床营养进展,2,内容,概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持,3,内容,概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持,4,营养摄入营养消耗营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,5,临床营养,治疗膳食肠内营养肠外营养,完整的临床营养概念：,以不同途径供给不同病人供给不同营养配方以达到治疗疾病的目的。,6,3.实施营养支持治疗2.决定营养需求1.评估营养状态,营养支持治疗三部曲,7,营养支持的实施,四个需要量液体、能量、蛋白质(氮)、微量三个比例糖/脂肪供能比、能量/氮比、糖/胰岛素二个选择脂肪酸（脂肪乳）、蛋白质（氨基酸）一个原则个体化,8,营养需求的计算：营养不良,理想体重,实际体重,在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算,9,营养需求的计算：肥胖,理想体重,实际体重,在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算,10,计算基础能量消耗,HarrisBenedict方程式变量性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）男性66.47+1375体重+50身高一676年龄女性665.1+956体重+185身高一4.67年龄能量需求量=BEE活动因子应激因子,11,能量计算,“拇指法则”能量需要量=2530kcal/kg/day,12,允许性低热卡,急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：(2025)calkg-1d-1；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加：(3035)calkg-1d-1。,13,基于循证医学的“肠外肠内营养指南”和“应用规范”,2008版2008版,14,内容,概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持,15,筛选有风险的患者,1.营养筛查,2.营养评定,3.干预,评估监测,明确诊断,16,筛查,评定,17,营养风险（Nutritionalrisk）,2002年欧洲学者提出营养风险（Nutritionalrisk）的概念,是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所定义的。2002年在英国的ESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS2002）。对于总评分大于等于3分的住院患者(称为重度营养风险,severenutritionrisk),要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。,18,营养风险筛查意义,患者合理营养治疗的需要;医疗保险支付的要求.,19,营养风险评分需要营养支持的依据（128个临床的RCT研究）,灰色柱：营养支持有效；黑色柱：营养支持无效,营养风险评分与临床结局,20,营养风险筛查（四个方面）,（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近期31个月内体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）只要通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。,21,第一步：首次营养监测,是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。,22,第二步：最终筛查疾病严重程度评分营养状态受损评分年龄评分,23,疾病的严重程度评分,表示经过循证医学验证过的疾病。,24,NRS（2002）疾病的严重程度的标准,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加但可以通过口服和补充来弥补2分：患者需要卧床腹部大手术后蛋白质需要量相应增加但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分：患者在加强病房中靠机械通气支持蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，通过人工营养可能使氮丢失减少,25,营养状态受损评分根据BMI或sALB、近期饮食和体重变化情况。最后取三项中分值最高者为此项分值。,26,营养状态受损评分标准NRS得分BMI或sALB体重下降5%一周内进食量减少1分-3个月内25-50%2分-2个月内50-75%3分BMI=3分）严重疾病（=3分）中度营养状态受损轻度疾病（21分）或者轻度营养状态受损中度疾病（12）。总分值3分：每周复查营养风险筛查。,30,营养评估,身体组成生化指标膳食体征,31,营养评估：人体组成参数,身高与体重体重指数：BMI=体重/身高2三头肌或肩胛下皮皱厚度上臂中段肌肉周径和面积,32,体脂测量仪器,33,BIA生物阻抗分析（BioelectricImpedenceAnalysis）,1.利用人体阻抗测量身体脂肪量2.可输入身高、年龄、体重、性别等参数测量脂肪量3.显示维持生命所必需的热量值的基础代谢值4.显示消瘦、标准、隐藏性肥胖、肌肉性肥胖、肥胖五种类型5.只需6秒钟即可准确测量6.可存储9个人的参数7.体积小巧，便于携带和存放,34,人体成分分析的新技术,人体成分组成情况与机体健康,特别是身体中去脂体重(FFM)和脂肪的含量与人体营养状况有密切关系!双能X线能量吸收仪生物电阻抗分析仪CT核磁共振,35,营养评估：生化指标,HeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea1994:812-841.,存在营养风险标准血清白蛋白3.5g/dl淋巴细胞计数1500cell/mm3血清转铁蛋白140mg/dl血清前白蛋白17mg/dl总铁结合力5%葡萄糖20%脂类维生素、矿物质及微量元素渗透压700mOsm/kgH2O,52,外周静脉营养,选择外周途径取决于临床表现、需求量、容积耐受性和配方终浓度：渗透压700mOsm/kg总能量受浓度和体积比率的限制提供推荐剂量的电解质,TorosianMH,ed.In:NutritionfortheHospitalizedPatient.MarcelDekkerInc.;1995,53,按医嘱准备好所需药品；将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸溶液，混匀；上述氨基酸溶液移入3L袋中；将丙氨酸-谷氨酰胺溶液（如力太、玺太）加入3L袋中；将含磷酸的电解质或格利福斯(甘油磷酸钠)、胰岛素加入葡萄糖溶液；将上述葡萄糖溶液移入3L袋，与氨基酸溶液混合均匀（上述溶液混合均匀后应检查有无沉淀或变色，确认无异时方可继续操作！）用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加至脂肪乳剂中；将上述脂肪乳剂移入三升袋，脂肪乳剂最后一步加入对于维持其物理稳定性很重要！应不间断的一次完成配制，并在充袋过程中不断轻摇，使其混合均匀；排出三升袋中多余的空气,TPN配置流程,54,TPN配置,严禁林格氏液（复方氯化钠注射液）加至3L袋中。5%葡萄糖氯化钠注射液不适宜作为静脉营养液的组成。钠的补充宜用10%氯化钠注射液（注：浓氯化钠中钠含量为1.71mmol/ml）。镁的补充宜用25%硫酸镁注射液（25%硫酸镁注射液中含镁离子量为1mmol/ml）；钙的补充宜用10%葡萄糖酸钙注射液（10%葡萄糖酸钙注射液含钙离子量为0.25mmol/ml）；钾的补充宜用10%氯化钾注射液（10%氯化钾注射液中钾含量为1.34mmol/ml），在“全合一”营养液中的含量不得超过0.3%。,55,丙氨酸-谷氨酰胺,市售的其他复方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太，玺太）：肠外营养的一个组成部分，适用于需要补充谷氨酰胺的病人，包括处于分解代谢和高代谢状况的病人。国内外临床研究表明，谷胺酰胺能保护黏膜屏障以减少细菌移位、调节免疫功能、改善临床结局、降低术后医疗费用。注意事项：使用时应把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的输液中。按说明书要求，1体积的力太溶液应与至少5体积的载体溶液混合。连续使用不得超过3周。,56,脂溶性维生素,与博朗瑞宁相比，均含维生素A、D、E、K。VitA：博朗瑞宁1940g，维他利匹特90g。其余三个成分含量相同。维他利匹特必须以脂肪乳剂稀释。,57,增加TPN稳定性、安全性的措施,尽量不将抗生素,激素和加压素等混合加入，如一定要加入，则需通过Y型管加药只有在可配伍性得到保证的前提下,才可加入其他药品阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。一般控制一价阳离子（Na+，K+）浓度小于150mmol/L，二价离子（Mg2+，Ca2+）的浓度应58mmol/L。镁离子浓度小于3.4mmol/L，钙离子浓度小于1.7mmol/L。加入液体总量应等于或大于1.5升葡萄糖的最终浓度小于23%有利于混合液的稳定TPN须现用现配，应于24小时内输完。,58,电解质生理需要量,SobotkaL.临床营养基础.复旦大学出版社.上海.2007,59,内容,概论营养风险筛查及营养状况评定临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营