中西医肺结核.ppt

肺结核,pulmonarytuberculosis,1,全身症状-低热、乏力、临床特点纳差、盗汗等呼吸系统-咳嗽、咯血,概述,潜伏期长，多呈慢性过程，具有传染性。传染源为开放性排菌患者。,肺结核是结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。与中医“肺痨”相似。,2,流行病学,痰结核菌阳性,死亡,活动性肺结核,患病率367/10万,500万,13万,200万,患病率160/10万,2000年,3,2006年防治结核，坚持不懈。2005年防治结核，早诊早治，强化基层。2004年控制结核让每一次呼吸更康。2003年防治结核，造福人民。2002年遏制结核，消除贫困。2001年积极发现、治愈肺结核病人。2000年动员全社会共同关注结核病。,“世界防治结核病日”3月24日,4,人型牛型非洲型鼠型,多形性抗酸性生长缓慢抵抗力强菌体结构复杂,结核分枝杆菌分型,结核分枝杆菌生物特性,细长弯曲杆菌-典型球状棒状等,感染人类的常见类型,培养时间2-8周为需氧菌,病因,一、病原学,5,抗酸杆菌,6,灭菌方法,抗干燥-干燥痰中可存活68个月抗染料-不易染色,2分钟,1分钟,2-12小时,7,传染源-痰菌阳性的患者,传播途径-呼吸道飞沫,易感人群-,咳嗽喷嚏大笑谈话,老年人HIV患者免疫抑制剂使用者免疫力低下者婴幼儿,二、肺结核的传播,病因,8,一、结核病的细胞免疫,二、KOCH现象,发病机制,9,Langhans,TB,细胞免疫,IL-1,IL-6,TNL-,杀灭结核菌,病变局限化,促进愈合,作用,TB,结核结节,10,淋巴结,K0ch现象:机体对TB初染和再染的不同反应的现象。,初染,局部红肿、溃疡,10-14d,TB,血液循环,TB,死亡,再染,3-6w,局部红肿、溃疡,结痂,发热,TB,TB,2-3d,表明对TB无免疫力,表明对TB有免疫力,迟发性变态反应,11,一、基本病变,二、发病部位,病理,12,基本病变,渗出,坏死,增生,出现在病变初期和恶化时,形成典型的结核结节,出现在细菌毒力强、机体抵抗力低时干酪样坏死为特征,13,发病部位,原发性肺结核,继发性肺结核,上叶尖后段,下叶背段,14,中医病因病机,接触患者吸入痨虫,痨虫侵肺,阴虚火旺肺阴亏虚,外因（发病的条件）,咳嗽咯血潮热,15,内因：正气内虚（发病的关键）,禀赋不足七情内伤酒色劳倦,正气亏虚,气阴两虚,病位在肺，久病可发展至肺、脾、肾三脏同病。,16,一、症状,呼吸系统症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难,全身症状发热倦怠乏力盗汗食欲减退体重减轻,临床表现,17,烦躁,神色紧张,挣扎坐起,胸闷,紫绀,窒息征象,18,二、体征,肺实变体征,触觉语颤增强,叩诊浊音-锁骨上下、肩胛尖区,病理性支气管呼吸音,细湿啰音,若病变波及胸膜可出现胸膜摩擦音,19,结核空洞,肺部广泛纤维化的体征,气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,对侧可有代偿性肺气肿,20,胸腔积液体征,气管向健侧移位,患侧胸阔饱满,触诊语颤减弱,叩诊实音,听诊呼吸音消失,21,一、结核菌检查,二、结核菌素实验,三、影像检查,实验室及其他检查,22,痰结核菌检查,1.痰涂片检查,2.痰培养检查,3.其他检测技术,痰菌阳性是诊断肺结核主要依据,PCR-Tb-DNA,23,结核菌素实验,1.材料:结核菌纯蛋白衍生物(PPD),2.方法:左前壁曲侧中上1/3,0.1mLPPD注射液皮内注射,48-72小时观察硬结直径,24,结核菌素实验,3.结果及临床意义,阴性4,弱阳性59,阳性1019,强阳性20或局部有水泡,1原发感染的早期，T淋巴细胞尚未被致敏老年人。2患严重结核病或其他传染病（如麻疹等）的患者。3获得性免疫功能低下，或使用免疫抑制剂治疗者。,25,若3岁以下儿童强阳性则表示活动性病变。高稀释度(1IU)强阳性(+)代表有活动结核。5IU()，一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。曾感染过结核菌，并不表示发病。,26,影像检查,1.X线检查,浸润性病变,干酪性病变,纤维硬结病变,空洞,钙化,27,影像检查,2.CT检查,3.支气管镜检,28,诊断,诊断要点,诊断方法诊断程序肺结核分类病变部位痰菌检查化疗史,例：浸润性肺结核上0涂（+）初治（-）,29,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰幻灯片28,诊断程序,30,结核病分型,其他肺结核,血型播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,原发型肺结核,菌阴肺结核,31,原发综合征,胸内淋巴结结核,原发型肺结核,哑铃型,32,血型播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,慢性血行播散型肺结核,三均匀,三不均匀,33,继发性肺结核,浸润性肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪性肺炎,纤维空洞性肺结核,34,结核性胸膜炎,干性胸膜炎,渗出性胸膜炎,35,菌阴肺结核,1.典型结核症状x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（）、Tb抗体（）5.PCR和探针检测（）,诊断标准,36,6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,菌阴肺结核,诊断标准,37,病变部位记录格式,右,左,上中下,上中下,O,上中,(-),38,痰菌检查记录格式,涂(+),涂(-),涂片,培(+),培(-),培养,39,化疗史,1.初治,（1）既往未使用过抗结核治疗患者。,（2）正在进行正规化疗而未满疗程者。,（3）不规则化疗未满一个月者。,2.复治,（1）不规则化疗超过一个月者。,（2）初治失败者。,（3）规则化疗满疗程后,痰菌又复阳者。,（4）慢性排菌者。,40,（一）肺癌,（二）肺炎,（三）肺脓肿,（四）支气管扩张,九、鉴别诊断,41,（一）化学药物治疗,（二）对症治疗,十、治疗,42,化学药物治疗,（1）原则,-早期、联合、规则、适量、全程。,（2）作用,-杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。,（3）机制,-对不同代谢状态及部位的作用不同。,（4）药物,-杀菌剂、抑菌剂。,43,A群：快速繁殖，致病力强，传染性大。,化疗的生物机制,快速繁殖,细胞内菌,偶尔繁殖,半静止状态,休眠菌,慢,快,A,B,C,D,顽固菌,B群：繁殖缓慢。,C群：偶尔繁殖菌。,D群：休眠菌，无致病力,44,常用抗结核药物,卡那霉素(K)0.75-1.0听力障碍、眩晕、肾功损害,异烟肼(H)0.3周围神经炎、偶有肝功损害,利福平(R)0.45-0.6肝功能损害、过敏反应,药名,缩写,链霉素(S)0.75-1.0听力障碍、眩晕、肾功损害,吡嗪酰胺(Z)1.5-2.0胃肠不适、肝功损害、高尿酸血症、关节痛,乙胺丁醇(E)0.75-1.0视神经炎,对氨水杨酸(P)8-12胃肠不适、过敏反应、肝功损害,卷曲霉素(CP)0.75-1.0听力障碍、眩晕、肾功损害,每日剂量(g),主要不良反应,45,化疗方法,（1）常规化疗与短程化疗,（2）两阶段疗法和间歇疗法,46,常规化疗,异烟肼,链霉素,对氨水杨酸,+,+,疗程12-18个月,短程化疗,异烟肼,链霉素,其他抗结核药,+,+,疗程6-9个月,47,强化阶段,两阶段疗法,巩固阶段,连续给药顿服（每天服药）,间歇给药顿服,1-2个月,2个月以后,间歇疗法,48,短化方案,2HRZ/4HR,2HRZ/4H3R3,2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3,常规化疗,2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2,复治病例,2SHRZE/6HRZE,化疗方案,49,干酪性肺炎,使用糖皮质激素,急性粟粒型肺结核,结核性胸膜炎,胸腔积液,一般情况仅用抗痨药物即可无需特殊处理,毒性症状治疗,50,咯血治疗,小量咯血-休息、镇静。必要可用小量镇静剂。,咯血较多-应采取患侧卧位。,5U脑垂体后叶素+50%葡萄糖40ml静脉推注。1020U+5%葡萄糖液500ml静脉滴注。,大咯血：（1）体位：坐位或侧卧位或头低脚高位。,（2）保持呼吸道通畅。（3）必要时作气管插管或气管切开。,（4）少量输血。（5）反复出血者可手术。,51,辨证论治,（一）辨证要点、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。、辨主症：临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。,52,（二）分证论治、肺阴亏虚症状,四大主症（较轻）胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。,滋阴润肺,方药,治法,月华丸,53,、阴虚火旺症状治法方药,四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。,滋阴降火,百合固金汤,54,、气阴两虚症状治法方药,四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。,益气养阴,保真汤,55,、阴阳两虚症状治法方药,四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，脉沉细。,滋阴补阳,补天大造丸,56,四大主症治疗选药：,紫苑、冬花、天冬、麦冬、南杏、篓皮、龙俐叶、杷叶、罗汉果、川贝母,仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、三七、白