急性胰腺炎的诊治PPT课件.ppt

内科“每周医讲”邀您参加肝硬化,主讲者：彭波武汉市三医院消化内科地址：内二科主任办公室（5楼）时间：本周五上午11时,1,急性胰腺炎,AcutePancreatitis,2,3,胰腺的解剖特点,位于胃的后下方，紧靠腹后壁，长约12-15cm，宽3-5cm，厚1.5-2.5cm，重70-100g胰腺分为头、颈、体、尾四部分，胰头位于十二指肠形成的小弯内，胰尾与脾门相邻近，其结构由外分泌的腺体、内分泌的胰岛两部分组成，属混合性腺体,4,胰管从胰尾部起直到胰头部，大多与总胆管形成一条“共同通道”，开口于十二指肠,5,胰腺的生理作用,外分泌细胞,腺泡细胞,导管上皮细胞,分泌水盐,NaK,ClHCO3,分泌胰酶,内分泌细胞,胰岛细胞,胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等,糜蛋白酶原,胰蛋白酶原,胰淀粉酶,胰脂肪酶,胰液,6,胰液的调节,迷走神经调节当切断迷走神经或注射阿托品阻断Ach的作用时，胰酶分泌显著减少体液调节胰泌素促进导管上皮细胞分泌水分和碳酸氢盐CCK直接作用腺泡细胞上皮上的CCK受体引起胰酶分泌,7,胰腺的保护机制,胰酶以酶原形式存在胰管与十二指肠存在压力梯度胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌可防止反流,8,定义,多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应,9,CMA消化病学分会胰腺病学组,临床上不适用病理性诊断名词，除非有病检结果临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎、急性胰腺蜂窝炎等名词临床诊断包括病因、分级、并发症诊断（如胆源性、重型并ARDS）重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的2030%总体病死率为510%左右,10,病因,主要病因胆道疾病（胆石、蛔虫、感染）胰管阻塞（狭窄、肿瘤）饮酒、暴饮暴食高脂血症高钙血症,11,12,病因,主要病因胆道疾病胰管阻塞（狭窄、肿瘤胰管内压过高胰酶渗入间质胰腺炎）饮酒、暴饮暴食（刺激胰泌素及CCK分泌、刺激Oddi肌痉挛）高脂血症（胰内脂质沉着、胰外脂肪栓塞）高钙血症（胰管钙化）,13,病因,次要病因十二指肠乳头邻近病变手术、创伤自身免疫性疾病药物病毒感染,14,最后作用通路,胰蛋白酶原胰蛋白酶（有活性）糜蛋白酶原糜蛋白酶羧基肽酶原羧基肽酶弹性蛋白酶原弹性蛋白酶,肠激酶,+,+,+,15,发病机制,16,2011年我国12所医院6223例AP患者病因分析,17,微结石与胰腺炎,过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径10mmol/l,Ca2+55岁WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L评分3为SAP,48小时内（每条1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血钙4mEq/L液体丢失6L,32,Bank分级标准,33,APACHE评分系统,34,评分8为SAP,APACHE评分系统（续）,35,AP的治疗原则,早期采取以器官功能维护为中心的非手术治疗常规禁食、必要时胃肠减压维持水、电解质平衡防止局部及全身并发症,36,急性胰腺炎临床处理流程图,37,解痉镇痛的重要性,疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰-心反射，引起猝死,38,常规药物止痛,解痉剂：654-2注射液苯噻丙酸：又名异噻酮布洛芬，强烈镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用杜冷丁+阿托品,39,中药治疗（大黄、复方丹参）,有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率低,40,联合应用抗生素,选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑一线用药喹酮类+甲硝唑（替硝唑）,41,抑酸剂的应用,PPI40mgivbid,42,生长抑素,降低氧自由基的活性、增加抗氧化剂维生素C的含量适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP有重要器官功能衰竭SAP有胰性腹水、胸水、感染严重SAP手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid,43,腹腔灌洗的理论依据,急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少毒素的大量吸收，保护重要器官的功能,44,45,胰酶抑制剂,加贝脂或抑肽酶大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2均有抑制作用还能松驰Oddi括约肌的功能、抑制活性氧、增加肝血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率,46,内镜治疗,是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：13%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值,47,营养支持,理论依据分解代谢高负氮平衡胰岛素水平下降胰腺需要功能上的休息,48,手术治疗适应证,经内科积极治疗后，持续高热、感