（国民经济学专业论文）农村医疗保障制度：缺失原因及变革路径.pdf

内容摘要 目前，三农问题因其严峻性已经引起社会的普遍关注。就与农民 切身利益直接相关的医疗保障而言，自合作医疗解体后，9 0 左右的 农民没有任何形式的医疗保障，这不仅直接影响农民收入水平的提高 及生活质量的改善，限制农民的发展能力和发展空间，使农民的弱势 地位不断加强，而且导致农民对社会的不认同感加强，增加了我国改 革和发展过程中的社会阻力，不利于保持社会稳定，实现社会和谐发 展的目标。为此，许多有识之士纷纷提出要取消传统的城乡二元制度 安排，将农民纳入社会医疗保障体系，还农民以市民身份，给农民应 有的公正待遇。如何从理论上和实践上来解决农民的医疗保障的问 题，提出切实可行的制度措施，弥补政府在农村医疗保障问题上的制 度空缺，正是本文的研究目的所在。 本文首先简单描述了农村医疗保障缺失的严峻性，阐述了为广大 农民建立医疗保障的紧迫性，然后从医疗保障的含义出发，分别从医 疗服务的可得性( 需方) 和医疗服务的可及性( 供方) 两个方面描述 了农村医疗保障的现状，接着从政府，社区、医疗服务机构和农民几 方深入分析了农村医疗保障缺失的原因。最后，分别就如何提高农民 医疗服务可得性和农村医疗机构服务可及性谈了具体的制度设想。 第一章即导论，简述了农村医疗保障的现状及建立农村医疗保障 的急迫性，并简要介绍了前人在这方面所作的研究，然后在此基础上 提出本文的视角及研究框架。分为四节，首先概述了农村由于医疗保 障缺失，大部分农民没有任何形式的医疗保障，小病经常不看，大病 看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫， 因病返贫现象十分严重，接着从政治稳定、经济发展、人力资本和资 源配置的角度谈建立农村医疗保障的迫切性，然后介绍了前人在农村 医疗保障方面的研究状况，并在此基础上提出本文的研究视角和框架 安排。 第二章详细描述了目前农村医疗保障的现状。共分为三节，首先 说明农村医疗保障的涵义及内容，并分别说明其性质和提供方式。接 着分别从农民医疗服务的可得性和农村医疗机构服务可及性两个方 面描述了农村医疗保障的现状，指出在这两个方面都存在严重的问 题，致使农民健康状况堪忧，并影响到农民收入增长及生活质量的改 善。 第三章分析了农村医疗保障缺失的原因。本文分别从政府、农民、 社区和医疗服务机构分析了农村医疗保障缺失的原因。从政府而言， 主要是政府在农民医疗服务可得性方面和农村医疗服务可及性方面 缺位造成的。比如对农村医疗保障给予的政策和资金支持不足，对农 村公共卫生和医疗救助重视不够，对医药市场及医疗从业人员的监管 不力，以及在卫生基础设施建设上缺位等造成农村医疗保障缺失。从 农民而言，主要是面临收入增长和保险意识淡漠的硬约束。由于合作 医疗在缺少政府和集体财政支持的情况下，农民收入增长缓慢，无力 为医疗保障筹资；此外，传统合作医疗的弊端及农民保障意识薄弱也 使农民从心理上不易接受。从医疗服务机构而言，主要是医疗市场的 不完全竞争性使政府和市场同时失效，增加了农村医疗保障制度实施 的难度。从社区而言，主要是集体经济解体导致基层社区缺乏对合作 医疗保障的资金支持，同时社区对医疗保障的组织管理功能也极大地 弱化。 第四章主要从新型合作医疗的制度创新谈提高农民医疗服务的 可得性，探讨了合作医疗的在资机制、保障水平、统筹层次以及农村 合作医疗保险组织建立上的制度创新。就公共卫生与医疗救助而言， 由于它们纯公共产品的性质，政府应当无异议地成为供给主体。 在合作医疗的筹资机制上，合作医疗保障基金的筹集对象既应包 括农民本人，也应包括政府。但各级政府与农民的出资比例随地区不 同两呈现差别性。在保障水平上，目前的新型合作医疗实行的是大病 统筹医疗保险，虽然这种医疗保险具有统筹层次高，抗风险能力强， 易于管理和结算等优点，但也可能出现不易集资、无法覆盖最贫困人 群等问题。因此，不适合贫困地区采用，应建立多层次的农村医疗保 障体系，各地根据经济发展水平和居民收入水平的实际情况，选择不 同的模式菜单组合：贫困地区应以实行医疗救助和保障公共卫生为 主，广大中西部地区可实行公共卫生加新型合作医疗，东部地区可选 择公共卫生、新型合作医疗及其它医疗保险方式，使大部分农村居民 能够得到适宜的保障水平。 在统筹层次上，应以县为单位进行统筹，并建立和完善农村合作 医疗保险组织。 在农村合作医疗保险组织的建设上，应建立隶属于县级政府的农 村合作医疗保险组织，完善以医疗基金管理为核心的管理制度，由相 关政府部j l ( m 生、财政、农业、民政、审计等部门) 和农民代表共同 组成的监督委员会，定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况， 保障农民的合法利益。 第五章阐述了医疗服务提供方的制度选择。第一节主要从资源配 置角度谈如何提高农村医疗机构的服务可及性问题。首先要调整增量 资源的配置，即政府新增的卫生资源应主要投向农村地区，且主要投 向农村公共卫生领域及改善医疗机构的基本医疗设备，人员培训及卫 生基础设施建设等。其次，整和现有的农村公共医疗卫生资源，建立 以县级医疗机构中心卫生院村卫生室为主轴的一体化保障 体系，从而使农村地区的医疗资源配置能够达到帕累托效率状态。第 二节讲如何加快政府卫生管理部门的职能转变，第三节主要谈如何防 范医疗服务提供方的道德风险问题。社会医疗保险由于改变了参保人 的激励，而引发道德风险问题，因此，我们在建立农村医疗保障体系 时，应当将遏制道德风险作为制度设计上的一个目标。就我国的现实 情况来看，主要应当加强对医疗服务提供方的道德风险的控制，一方 面是因为目前实行的新型合作医疗采用费用分担方式，本身可以有效 激励参保农民控制医疗需求，且就目前的现状而言问题不是如何约束 农民的医疗需求，而是如何解决广大农民医疗可得性的问题，即增加 农民现实的医疗需求问题，因此，针对合作医疗保险享受者应当研究 的问题是如何确定分担份额，以保证被保险入能充分享受必要的医疗 服务。另一方面，是因为医疗服务市场是一个由医疗服务供给方所主 导的卖方市场，消费者在这一市场中没有太大的购买选择余地，价值 规律和市场竞争对这一市场的影响是有限的。然后文章从采用定额偿 付方式，弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关 系；采用合同的方式，加强医疗服务提供人之间的竞争；建立医疗服 务质量及效用评价体系三个方面提出了具体的遏制医疗机构道德风 险的制度措施。 关键词：农村医疗保障可及性可得性道德风险 a b s t r a c t c u r r e n t l y , t h ei s s u e so ff a r m e r s ，c o u n t r y s i d ea n da g r i c u l t u r eh a v e a l r e a d ya t t r a c t e dt h ec o m m o na t t e n t i o nf r o mt h es o c i e t yf o rt h es e v e r i t y o ft h ei s s u e s a sf a ra sr u r a lm e d i c a lc a r e ( w h i c hi sd i r e c t l yr e l a t e dw i t h f a r m e r s o w ni n t e r e s t s ) i sc o n c e r n e d ，s t a t i s t i c ss a y st h a tal a r g ep o r t i o no f f a r m e r s ( a b o u t9 0 ) r e c e i v en om e d i c a lc a r eo fa n yf o r ms i n c et h e d i s i n t e g r a t i o no fc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es y s t e m ，w h i c hm a k e st h ew e a k p o s i t i o no ff a r m e r sp i n n e df u r t h e r h e n c e ，m a n ys e n i o r so fi n s i g h ts u g g e s t t h a tf a r m e r sb ei n c l u d e di ns o c i a lm e d i c a lc a r es y s t e ma n df a i r l yt r e a t e d a n dh o wt os o l v ef a r m e r s m e d i c a lc a r ep r o b l e mf r o mt h e o r ya n d p r a c t i c ei sr i g h t l yt h eg o a lo f t h i st h e s i s s t a r t i n gf r o mt h eb r i e fi n t r o d u c t i o nt ot h es e v e r i t yo fr u r a lm e d i c a l c a r es c a r c i t y , t h et h e s i se x p o u n d st h eu r g e n c yo fe s t a b l i s h i n gm e d i c a lc a r e s y s t e mf o rm a s s i v ef a r m e r s 。t h e n i tn a r r a t e s “t h e “s t a t u sq u od f _ r u r a l m e d i c a lc a r es y s t e mi nt h et w oa s p e c t so fm e d i c a lc a r e a v a i l a b i l i t y ( d e m a n ds i d e ) a n dm e d i c a lc a r es e r v i c ec o v e r a g e ( s u p p l ys i d e ) f r o mt h e a n g l eo fm e d i c a lc a r ed e f i n i t i o n ，t h e ni ta n a l y z e st h er e a s o no fr u r a l m e d i c a lc a r es c a r c i t yf r o mt h ea s p e c t so fg o v e r n m e n t ，c o m m u n i t y , m e d i c a lc a r es e r v i c ep r o v i d e r sa n df a r m e r s f i n a l l y , i to f f e r ss y s t e m a s s u m p t i o na b o u th o wt oi m p r o v et h ea v a i l a b i l i t yo ff a r m e rm e d i c a lc a r e 。 s e r v i c ea n dc o v e a g eo fr u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c e c h a p t e ro n eo ft h et h e s i sb r i e f st h es t a t u sq u oo fm r a lm e d i c a lc a r e s y s t e ma n dt h eu r g e n c yo fe s t a b l i s h i n gr u r a lm e d i c a lc a r es y s t e m , a n d a l s ob r i e f sf o r m e rr e s e a r c h e so nt h i ss u b j e c tb yo t h e r 矗u t h o r s ，t h e nb r i n g s f o r w a r dt h ea n g l ea n dr e s e a r c hf r a m eo ft h i st h e s i sb a s e do nt h en a r r a t i o n c h a p t e rt w od e t a i l st h e s t a t u sq u oo fp r e s e n tm r a lm e d i c a lc a r e s y s t e m f i r s t l y , i ts p e c i f i e st h a tt h eq u a l i t yo fr u r a lm e d i c a lc a r eb e l o n g s t ot h e c a t e g o r y o fm i x e dp r o d u c t h e n c e ，i tr e q u i r e st h ee f f e c t i v e c o m b i n a t i o no fg o v e r n m e n ta n dm a n e tt h e o r e t i c a l l y t h e ni tn a r r a t e st h e s t a t u sq u oo fr u r a lm e d i c a lc a r es y s t e mf r o mt h et w oa s p e c t so ff a r m e r m e d i c a lc a r e a v a i l a b i l i t y a n dr u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c e c o v e r a g e ， c o n c l u d i n gt h a tt h e r ee x i s ts e r i o u sp r o b l e m s i nb o t ha s p e c t s ，c a u s i n g f a r m e rh e a l t hw o r r y i n ga n da f f e c t i n gt h ei n c r e a s eo ff a r m e r s 7 i n c o m ea n d i m p r o v e m e n to ff a r m e r s l i v i n gs t a n d a r d c h a p t e rt h r e ea n a l y z e st h er e a s o no fr u r a lm e d i c a lc a r es c a r c i t y f r o mt h ea n g l e so fg o v e r n m e n t ，f a r m e r s ，c o m m u n i t ya n dm e d i c a lc a r e s e r v i c ep r o v i d e r s c h a p t e rf o u ra n dc h a p t e rf i v ed i s c u s st h es y s t e ms e l e c t i o no f e s t a b l i s h i n gr u r a lm e d i c a lc a r es y s t e mf r o mt h ea s p e c t so ff a r m e rm e d i c a l c a r ea v a i l a b i l i t ya n dr u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c ec o v e r a g er e s p e c t i v e l y f i r s t l y , c h a p t e rf o u re x p l a i n sr e l a t e dt h e o r i e so fs y s t e ma n ds y s t e m v i c i s s i t u d e ，a n dt h e ni tn a r r a t e st h ei s s u eo fh o wt oe s t a b l i s hm e d i c a lc a r e s y s t e mf r o mt h ea n g l eo fi m p r o v i n gt h ea v a i l a b i l i t yo ff a r m e rm e d i c a l c a r e r u r a lm e d i c a lc a r es y s t e mi n c l u d e sp u b l i cs a n i t a t i o n ，c o o p e r a t i v e m e d i c a lc a r e ，m e d i c a lc a r ea s s i s t a n c ea n dm e d i c a li n s u r a n c ei no t h e r f o r m s ，a m o n gw h i c hc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r ei st m a i n s t a y t h u s ，t h i s t h e s i sm a i n l ye x p l o r e st h ee s t a b l i s h m e n to fc o o p e r a t i v em e d i c a lf i n a n c i n g s y s t e m ，t h ea f f i r m a t i o no fm e d i c a lc a r es c o p ea n du n i f o r mc o l l e c t i o n l e v e la n ds u p e r v i s i o no fc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r ef u n d ，a n dg o v e r n m e n t s r e s p o n s i b i l i t yf o rm e d i c a lc a r es u p p l yt of a r m e r s f o rc a p i t a lc o l l e c t i o n s y s t e m ，s u b j e c fo fc o l l e c t i o no fc o o p e r a t i v e m e d i c a lc a r ef u n ds h o u l di n c l u d eb o t hf a r m e r st h e m s e l v e sa n dt h e g o v e r n m e n t f o rm e d i c a lc a r es c o p e ，d i v e r s i f i e da n dm u l t i l a y e rm e d i c a l c a r e s y s t e ms h o u l d b ee s t a b l i s h e d ，r e g i o n so fd i f f e r e n te c o n o m i c d e v e l o p m e n t l e v e lc a nc h o o s ed i f f e r e n tm o d ec o m b i n a t i o n s f o r c o l l e c t i o nl e v e l ，c a p i t a lc o l l e c t i o ns h o u l db ed o n eu n i f o r m l ya tt h el e v e l o fac o u n t yo rc i t y , a n dr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a li n s u r a n c eo r g a n i z a t i o n s s h a l lb ee s t a b l i s h e da n di m p r o v e d f i n a l l y , t h et h e s i sd e f i n e st h es t a t u s a n dr o l eo fg o v e r n m e n ti nt h ee s t a b l i s h m e n to f r u r a lm e d i c a lc a r es y s t e m c h a p t e rf i v ee x p o u n d ss y s t e ms e l e c t i o no fm e d i c a ic a r es e r v i c e p r o v i d e r s i ti sd i v i d e di n t ot w os e c t i o n s s e c t i o no n em a i n l yd e s c r i b e s t h e1 s s u eo fh o wt oi m p r o v er u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c ec o v e r a g ef r o mt h e a n g l e so f n c r e m e n tr e s o u r c ea n ds t o c kr e s o u r c ea l l o c a t i o na d j u s t m e n t a n dg o v e r n m e n t a lh e a l t hw a t c h d o gf u n c t i o n a l t e r a t i o n s e c t i o nt w o m a i n l yt a l k sa b o u th o wt op r e v e n tt h ep r o b l e mo fm o r a lr i s ko fm e d i c a i c a r es e r v i c ep r o v i d e r s f r o mt h es t a t u sq u oo fo u rc o u n t r y , g e n e r a l l y s p e a k i n g ，w es h o u l ds t r e n g t h e nt h ec o n t r o lo fm o r a lr i s ko fm e d j c a lc a r e s e iv 1 0 8p r o v i d e r s ，a p p l yf o xq u o t ac o m p e n s a t i o na p p r o a c h ，w e a k e n t h e p o s i t i v er e l a t i v i t yo fs e l fu t i l i t ya n dm e d i c a lc a r es e r v i c e s u p p l yo f m e d i c a lc a r es e r v i c e p r o v i d e r s , u t i l i z ec o n t r a c ta p p r o a c ht oi n c r e a s e c o m p e t i t i o n sa m o n gm e d i c a lc a r es e r v i c ep r o v i d e r s ，e s t a b l i s hm e d i c a l c a r es y s t e mq u a l i t ya n du t i l i t ye v a l u a t i o ns y s t e ma n d1 k e w i s em e a s u r e s t op r e v e n tm e d i c a lc a r es e r v i c em o r a lr i s k i no r d e rt ow r i t et h i st h e s i s ，。a u t h o rc e f e x s 1 mag m a t 蚴vd f m a t e r i a l s ，a l t h o u g hs u c hm a t e r i a l sa r ea b u n d a n t ，t h ea u t h o rb e l i e v e st h a t t h e yh a v es o m ed r a w b a c k s ，t h u sa t t e m p t i n gt oa m e n ds o m eo ft h e d r a w b a c k s ，t h et h e s i sm a k e s t h e f o l l o w i n gp o s s i b l ei n n o v a t i o n ： f i r s t l y , i tb r i n g sf o r t ht h ei d e at h e o r e t i c a l l yt h a tr u r a lm e d i c a lc a r e s e 1 c ed o e s n t b e l o n gt op u r ep u b l i cg o o d s ，b u ti sak i n do f 蛐x e d p r o d u c t - m e d i c a lc a r es e r v i c eh a ss u c hf e a t u r e so f l i o n e x c l u s i v e n e s sa n d c o m p e t i t i o n ，a n di ta l s ob r i n g sc o n s i d e r a b l ep o s i t i v ee x t e m a i t y h e n c e t h ea u t h o rc a t e g o r i z e si ti n t ot h es c o p eo fm i x e d p r o d u c t ，d e d u c i n gr e l a t e d s u p p l ym o d eo fr u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c ed i f f e r e n tf r o mt h a to fd u b l i c g o o d s s e c o n d l y , c o n c e r n i n gt h e s e l e c t i o no fr u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c e s y s t e m ，t h ea u t h o rb n n g sf o r w a r dm ei d e at h a tr u r a lm e d i c a lc a r es e r v i c e s y s t e ms h o u l di n c l u d ep u b l i cs a n i t a t i o n ， b a s e d0 nu n i f o r mc o l l e c t i o nf o rs e r i o u s c o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es e r v i c e d i s e a s e ，m e d i c a lc a r ea s s i s t a 】c e a n do t h e ri n s u r a n c ea p p r o a c h e s ，a n dt h a td i f f e r e n tr e g i o n so ft h ec o u n t r y s h o u l dc h o o s ea p p l i c a b l es u s t a i n a b l em e d i c a lc a r em o d ec o m p o s i t i o n a c c o r d i n gt ol o c a le c o n o m i cd e v e l o p m e n t k e yw o r d s ：r u r a lm e d i c a lc a r es y s t e m c o v e r a g e a v a i l a b i l i t y m o r a lr i s k 4 西南财经大学 学位论文原创性及知识产权声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论 文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的 研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。因本 学位论文引起的法律结果完全由本人承担。 本学位论文成果归西南财经大学所有。 特此声明 学位论文作者签名：嘉蓉梅 年月日 1导论：再也不能忽视的农村医疗保障问题 1 1 农村医疗保障缺失：一个严峻的现实 我国目前农村居民的健康保障状况不容乐观。现有的社会医疗保 障体系只覆盖了约2 亿城镇居民，广大农民被置于社会医疗保障体系 之外，处于自费医疗的境地。根据卫生部1 9 9 8 年进行的“第二次国 家卫生服务调查”，o 全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只 有1 2 6 8 ，其中合作医疗的比重仅为副6 。5 7 ，即8 7 3 2 的农村居 民没有任何形式的医疗保障。近年来由于多种因素制约，农民收入增 长缓慢，而随着医疗卫生体制的改革，医疗费用却急剧上升，农民尤 其是中西部贫困地区的农民看不起病的状况更加突出，生活境况实际 上进一步恶化。据统计，从1 9 9 0 年到1 9 9 9 年，农民平均纯收入由 6 8 6 3 1 元增加到2 2 1 0 3 4 元，增长了2 2 倍；同期卫生部门统计的每 人次平均门诊费用和住院费用，分别由1 0 。9 元和4 5 3 ，3 元增加到7 9 元和2 8 9 1 元，增长了6 2 倍和5 1 倍。医疗费用的增长幅度是农民收 入增长幅度的2 5 倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经 济承受能力。 在农村，小病经常不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家 庭陷入经济困顿之中，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。上海复旦 大学医学院郝模先生通过对全国8 省、4 9 个县市、1 9 2 个乡镇、1 0 0 0 。 多个村、1 0 0 0 0 多个农户进行调查后发现：高中低不同经济水平农村地 区因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的优例为2 0 7 4 8 1 3 ： 据有关部门对湖北、江苏、广东3 省农户典型调查后的这一比例约为 3 0 。由此可见，全国农村因病致贫与返贫的农户占农村贫困户的比例 约为3 5 ，这是一个惊人的比例。即使对于部分参加了合作医疗的农 村居民而言，也存在着保障水平较低，风险得不到有效分散的闯题。 如2 0 0 3 年年初，农村合作医疗制度出台后，许多地方县乡两级财政 i j 生n ：第一次固家l i 生脱务训盎，h i t d ：w w w m o h g o v c n t j x x z x i n ( i e x 。h i m 】 对每名参加合作医疗的农民一年只能补贴1 2 元钱，根本无法维持 合作医疗制度的有效运转。此外，我国农村人口与城市人口的比重是 6 ：4 ，但整个卫生费用的分配却是2 ：8 ，这是极不相称的；现在的 农村还没有摆脱缺医少药的状态，在很多地方存在者设施差、没有较 高素质的医疗卫生服务人员等问题。 总之，医疗卫生服务在农村尤其是贫困农村的可及性和可得性令 人担忧。疾病与贫困有着不解之缘，中国政府每年花很大力气进行” 扶贫攻坚”，但却对导致贫困的疾病问题重视不够。在2 0 0 0 年世界卫 生组织对1 9 1 个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数 第4 位，其中一个重要原因就是绝大多数农民享受不到医疗社会保障 且缺少最基本的医疗条件。建立和完善农村的医疗保障制度，已经不 单纯是一个公共卫生问题，而是一个关系到社会稳定和经济发展的严 肃的政治问题。 1 2 农村医疗保障体系的建立：一个急迫的任务 1 2 1 建立农村医疗保障是实现社会公平的重要条件 构建社会主义和谐社会最重要的是要处理好公平与效率的关系， 在保证效率的前提下把社会公平提高到一个相对重要的位置上来。建 立农村医疗保障体系正是体现了社会的公平性。 第一，没有农村医疗保障，就谈不上起点公平或机会均等亦或条 件公平( 平等的规则和人人享有同等的机遇和权利) 。起点公平意味着： 人人都应当拥有为工作和报酬竞争的平等机会以及政治参与的平等 机会；为保障平等机会的实现，人人应该具有身体健康( 医疗卫生保 健) 和精神发展( 教育) 的平等机会：当不同主体所拥有的机会均等发生 冲突，应遵循一种补充的栅会均等，即“排队原则”或“先到者先接 受服务”。这三个方面，既是人以自身为目的的价值体现，又是保证每一 个人的基本自由和权利得以有效实施的社会条件。 但是，在由“起点”向“终点”的发展过程中，由于每个人的 天赋不同以及后天条件的不同，以及过程中的随机因素和刁；确定性因 素，“终点”的“结果”必然“不公平”( 尽管这种不公平有其“合理 性”1 ，那么，对“过程”和“终点”可能出现的“不公平”，应该如 何约束呢? 这就需要把作为“形式或程序的公平”的机会均等扩展到 作为“实质公平”的“过程”公平和“分配( 结果) ”公平。 第二，农村医疗保障，也寓于分配过程的公平。在机会均等的条 件下，每一个人还应获得与自己投入相称的收益，比如，等量劳动得 到等量工资，等量资本得到等量利润等。这可以进一步理解为，无论 是工人，还是农民，无论是在城市，还是在农村，等量劳动力的付出 应当享有等量的医疗保健服务，其实质性原则只能是互惠互利。因为 在社会分工中，每一个人都希望从合作产生的收益中获得较大的份 额，必然引致利益冲突，就需要有一个原则来指导协调人们的生产交 换活动，互利原则就是能被广泛接受同意的原则。 第三，分配结果的公平，自然覆盖城乡之间医疗保障的公平。当 然，这里的公平并不是绝对的平均值，而更多的是承认、接受或容忍 最终分配的最小差别，将不可避免的合理收入分配差距限制在一个对 社会所有人都有利的范围内。面对所有人都有利，起码是社会最富裕 者和社会最贫困者的利益对抗程度达到最小化的状态。要达到这一目 标，只有通过补充社会最不利者或最少受惠者的利益来达到。具体就 是对高收者的收入课以累进税，以防止财富过度集中；同时，通过政 府的转移支付，使广大农村居民( 他们往往是社会的最不利者或最少 受惠者) 获得基本的医疗卫生等社会保障。而综观古今中外，无论是在 形式上，还是在实质上，包括农村居民在内的整个医疗保障，都是具有 典型意义的机会均等的制度。 当前农民的健康状况不容乐观，这实质上是农民受到的待遇不公 平问题。因此，必须提高政府及全社会对农村医疗保障闯题的重视。 政府! 立从改变农民的弱势地位着手，从公正对待农民开始，来解决农 民的医疗保障问题，仅仅就健康论健康，是不能真正解决农民医疗不 公平问题的。 1 2 2 建立医疗保障是农村经济发展和农民自身的内在要求。 岳4 政府介入农村| 廷疗 ! 障的必然性，牟和森，人人复a j - n 州资料 3 随着我国社会主义市场经济体制的初步建立，农民逐渐成为市场 经济中自主经营、自负盈亏的独立经济个体，原先的集体经济和以集 体经济为依托的合作医疗已基本解体，加上计划生育政策的深入贯彻 使农村家庭结构模式发生根本性变化一即三口之家逐步取代几世同 堂，农村的家庭自我保障作用也逐步削弱，致使农民面l 临的疾病风险 日趋增大，这直接影响到农民生活水平的改善和农村经济社会的进一 步发展，因此，建立一种覆盖面广、保障程度较高的医疗保障体系就 成为农民内在的迫切要求。 另外，随着我国农村经济的发展和农民收入水平的持续增长，也 为建立农村医疗保障提供了经济上的保证。医疗保障作为一种社会性 强的保险事业，应由国家、集体、个人三方负担医疗保障基金。而这 又与农村经济的发展程度和农民的支付能力密切相关。据中国卫生经 济培训与网络研究“中国农村贫困地区卫生筹资与组织”课题得出结 论：“农民年人均收入在4 8 8 元以下时，其收入尚不足以维持其基本 食品消费，因此，他们对健康保障无支付能力：农民年人均收入在 4 8 8 元与7 3 3 元之间时，农民在满足其基本食品消费的基础上，如对 其他消费支出结构做一定的调整，可能有一定的支付能力；农民年人 均收入在7 3 3 元以上时，则有较强的支付能力。”而中国农村统计 年鉴2 0 0 3 ) ) 统计表明，2 0 0 2 年，全国低收入户农民的人均总收入也 已达到1 5 5 1 7 9 元，现金收入为1 0 2 2 4 2 元。 可见，随着经济的发展，绝大多数农民都具有较强的客观支付能 力及支付愿望，这显然有利于农村医疗保障的恢复和重建。 1 2 3 对农民提供医疗保障有利于提高整个社会人力资本的数量 和质量。 从经济发展的角度看，因为劳动力是生产过程中的首要因素，因 此劳动者卫生健康状况的提高对经济的发展有促进作用。世界卫生组 织和国际劳工组织曾经指出，每个熟练劳动者都代表着一份“社会投 资”( 即培养和经验的投资) ，“保持健康，意味着使全社会受益”。 在许多经济学家和卫生经济学家的理论研究中健康被看作是人力资 本的一个组成部分，是经济发展的一个推动因素。而实证研究也发现 健康状况对经济增长的促进作用。如果一个国家卫生部门的绩效非常 差，那么这个国家的经济增长也将逐渐消失。国内也有学者研究发现 人口预期寿命等健康指标与g d p 增长有明显的相关关系。因此，对 农民提供医疗保障应视为是一种能带来未来收益( 经济增长) 的投资， 而不仅仅是消费。 从消费和投资与经济增长之间的宏观经济关系来看，作为第三产 业的卫生部门是经济中重要的组成部分。尤其在我国，卫生产业既是 目前最重要的公共投资和私人投资领域之一，也是最重要的公共消费 和私人消费的领域之一，并且加大医疗卫生支出在拉动消费需求，带 动经济增长的同时，还有利于缓解医疗卫生服务业发展中存在的总量 和结构的不平衡。根据王远林和宋旭光所做的实证计量分析， 公共 卫生投资对区域经济增长的影响非常明确，东部、中部和西部人均公 共卫生事业费对人均g d p 增长的贡献率分别达到为0 2 1 、0 ，1 3 和 0 9 6 ，即随着经济发展水平的提高，公共卫生投资对区域经济增长的 贡献呈现出明显的“高低一高”的变化趋势。由于在西部所投入的公 共卫生投资边际收益最高，对经济增长的边际贡献最大，因此，应当 进一步加强西部地区的公共卫生投资。这不仅可以提高公共卫生服务 水平和医疗服务的可得性，使所有人能够享有更好的公共卫生服务， 同时对于拉动西部地区的经济增长和提高人民生活水平也有着非常 明显的作用。中国社科院农村发展所农村政策研究中心的李成贵研究 员( 2 0 0 5 ) 认为：农民的购买力太低( 占全国人口2 3 左右的农村居 民所占社会消费品零售总额的份额仅有1 3 ) ，制约了国内需求的扩 大，进而影响了g d p 的合理构成，使得g d p 构成中对投资和外贸的 依存度过高，而消费支持不足，导致经济增长的不确定性增加，导致 了效率的损失。作者认为，农村社会保障制度尤其是医疗保障制度的 缺失是制约农民收入增加，耗损农民现实购买力，进而潜在威胁国内 经济增长的一个重要因素。 1 2 4 重建农村医疗保障有利于资源合理配置。 在我国传统的计划经济体制下，由于实行重工业优先发展的发展 “l i 远林、宋旭光：公共i , - i - ：- 投资0 区域经济增睦关系的实i i u , g - 9 ) ，国研叫 5 战略，因此在制度安排上实行的是城乡有别的二元体制，且制度安排 严重倾向于城市，这是政府在当时具体的政治经济环境制约下的理性 选择，并且对我国经济的迅速恢复和发展起到了重要的支持作用。但 随着我国由计划经济向市场经济的转轨，传统的城乡二元制度安排不 仅无法推动经济发展，反而成为经济体制改革深入的桎梏。市场经济 强调资源在价格机制下的充分自由流动，而城乡在户籍制度、用工制 度、居民子女教育制度、社会保障制度、住房供给制度等方面的巨大 差别，使农村剩余劳动力战略转移、农业资源合理配置遇到了体制性 障碍，违反了劳动力按照价格信号自由流动的市场经济要求，进而对 我国市场经济体制的深入进行造成了体制性制约。因此，只有改变城 乡二元制度安排尤其是在社会保障制度上的二元安排，将广大农民纳 入社会保障体系，才能推动经济体制改革的深化。 1 。3 理论界对农村医疗保障的研究现状 实事求是地说，农村医疗保障问题已经成为人们重点关注的问题 了。在实际经济生活中，“五个统筹”和城乡一体化等已经成为实际 部门工作者的重要工作内容。在理论研究中，愈来愈多的社会学者和 经济学者研究农村医疗保障问题。就目前的理论研究现状来说，主要 有以下几个方面的特点： 1 3 1 理论界对农村医疗保障进行研究的时间短，研究成果的总 量较少，但人们的关注程度日益提高。从实际统计资料来看，真正就 农村医疗保障进行大量研究始于改革开放之后，尤其是上个世纪9 0 年代之后( 见下表) 。 年份研究成果数量( 基于中国学术期刊网) 9 41 8 9 51 9 9 62 5 9 72 7 9 81 9 9 93 4 0 01 4 0 13 4 0 24 4 0 3 1 0 2 0 4 1 2 9 从上述根据中国学术期刊网的搜索统计看，从1 9 9 4 - - 2 0 0 4 年的 1 1 年间，总共只有4 9