异位妊娠教学查房PPT课件.ppt

异位妊娠EctopicPregnancy,定义definition,正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外,异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发病率为2%-3%。在英国，异位妊娠的发病率约11/1000，估计每年约有11000例异位妊娠患者被确诊，2006年至2008年共报道了6例异位妊娠死亡病例。近年来异位妊娠病死率有所下降，可能是得益于疾病的早期诊断和治疗。异位妊娠的危险因素包括：手术后的输卵管损伤、感染、吸烟、IVF。然而，大部分的异位妊娠患者并没有明确的危险因素。,分类,妇产科常见急腹症之一.孕产妇主要死亡原因之一.发生率近年上升趋势明显.异位妊娠以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。,输卵管妊娠,输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占78%，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。,病因etiology,输卵管炎症输卵管手术输卵管发育不良或功能异常输卵管周围肿瘤放置宫内节育器辅助生殖技术,影响受精卵在输卵管中正常运行,避孕失败时发生率高,增加发生率,病理,输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。如为输卵管完全流产，出血一般不多；若形成输卵管不全流产，可导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。,（2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。输卵管妊娠破裂所导致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，也可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。,（3）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成。（）继发性腹腔妊娠,2子宫的变化子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道出血，蜕膜随阴道流血排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。,临床表现manifestation,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血,症状,停经：多有周停经。约有患者无明显停经史，可能将不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经以致误诊。腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。,1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛,阴道流血：一般不超过月经量，少数患者类似月经。晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。症状与阴道出血量不成正比，而与腹腔内出血的量和速度有关。腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，血液与周围器官发生粘连形成包块。,体征,一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降等休克表现腹部检查：破裂前：无明显体征破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音,盆腔检查：阴道常有少量血液。未破裂时：子宫略大略软，输卵管胀大有压痛破裂后：阴道后穹饱满，宫颈举痛明显，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方扪及肿块。,破裂前诊断,临床症状不明显往往需要辅助检查方能确诊应注意采用以下检查,1.妊娠试验：早期诊断宫外孕的重要方法血-hCG灵敏度高，尿hCG简便、快速。一般宫外孕-hCG水平低于正常妊娠,动态检查增长慢.,2.早期异位妊娠的超声表现：子宫偏大或正常,宫内无典型孕囊,附件区不均质包块内见孕囊,囊内有或无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。,经阴道超声更有价值！血HCG2000IU/l+无妊娠囊高度提示异位妊娠.子宫外看到胎心搏动的胚胎/妊娠囊警惕：假妊娠囊蜕膜管型与血液形成！,经阴道超声可以发现大部分输卵管妊娠。大多数异位妊娠在接受初次超声检查时被诊断。经阴道超声诊断异位妊娠的敏感性87.0-99.0%，特异性94.0%-99.9%。剩余的一部分早期、肿块过小的异位妊娠无法被超声检查发现,归类为不明部位妊娠。而腹腔镜检查被认为是诊断的金标准。对早期异位妊娠进行腹腔镜检查会出现3.0%-4.5%的假阴性结果,约50%-60%患者的附件肿块性质为混合性或者非囊性。20%-40%的患者超声表现为子宫外的空孕囊，15%-20%显示含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可有或没有胎心搏动。没有特定超声下子宫内膜表现或厚度来辅助诊断输卵管妊娠。在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊”。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。事实上，宫腔内小的无回声囊性结构更可能是早期妊娠囊。有研究表明妊娠试验（+），宫腔内见无回声囊形结构，附件区未见包块的可疑异位妊娠患者最终确诊为异位妊娠的概率为0.02%，宫内妊娠的概率为99.98%。,3.腹腔镜金标准实现:see+treat大部分的输卵管妊娠患者接受手术治疗。腹腔镜手术相对于经腹手术有很多优势，例如：缩短手术时间，减少术中出血，缩短住院时间，更少的医疗费用，较低的镇痛需求和较少的术后粘连形成。然而有证据表明腹腔镜与经腹手术在健康益处方面并没有区别，包括后续妊娠率这一关键结局,如果患者的一侧输卵管健康，输卵管切除术优于输卵管切开取胚术如果患者既往有异位妊娠、一侧输卵管损伤、腹部手术、腔炎性疾病史，倾向于行输卵管切开取胚术如果施行输卵管切开取胚术，则需告知患者有持续性异位妊娠的风险，术后需随访血清-hCG水平。一小部分患者需要加用MTX治疗，甚至行输卵管切除术,一项多中心随机对照研究纳入466例异位妊娠患者（均在腹腔镜下诊断输卵管妊娠，并且另一侧输卵管无异常），分别行输卵管切开取胚术和输卵管切除术，两组术后妊娠率分别为60.7%、56.2%，术后再次异位妊娠率分别为8%、5%。持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高，分别为7%和1%。对于一侧输卵管正常的输卵管妊娠患者，行输卵管切开取胚术并不比输卵管切除术提高妊娠率。,破裂后诊断,1.典型临床表现诊断多无困难2.辅助诊断：HCG测定超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查（少用）仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。,鉴别诊断,应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。,流产：阴道出血量先少后多，宫口稍开，后穹窿穿刺阴性。若病史不典型,症状不明显的病例,特别是孕6周前B超不易发现孕囊,而异位妊娠出现的假孕囊和蜕膜管型,在B超检查时易与宫内妊娠混淆造成误诊。,急性盆腔炎根据有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血常规各项指标和血hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别。,黄体破裂出血多发生在月经周期第2026d,大都无闭经史本症多有腹痛前同房史,因内出血较异位妊娠少,一般不出现晕厥,休克,且hCG阴性。,卵巢囊肿蒂破裂无阴道出血，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显，-hCG阴性。B超见一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。,是最易与妇科急腹症混淆的外科疾病。有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别,急性阑尾炎,如何鉴别,停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果,治疗,1、期待疗法：期待治疗对于合并轻微腹痛，血清-hCG水平低下或者呈下降趋势，且愿意并且能够进行随访的患者是合适的。据报道在病例选择合适的情况下，期待治疗的成功率在57%-100%。成功率与血清-hCG水平成反比,初始-hCG水平越高其成功率越低。一项纳入179例患者的研究报道，血清-hCG175IU/L时成功率为96%，175-1500IU/L时成功率66%。另两项研究分别报道-hCG水平低于1000IU/L和低2000IU/L时期待治疗的成功率分别为80%-90%，60%-67%。,血清-hCG水平呈下降趋势是期待成功的预测指标。有研究提出治疗前间隔48小时的-hCG比值(-hCG48h/-hCG0h)可用来预测期待和药物治疗的成功与否。若比值0.8，期待治疗成功可能性大。在此研究中期待治疗成功率达72%。,2药物治疗（1）中医治疗以活血化淤消症为治则（2）化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。常用药物为。,符合下列条件，可采用此法输卵管妊娠包块直径cm输卵管妊娠未发生破裂或流产无明显内出血血b2000U/L无药物治疗的禁忌症,用法、用量及检测指标,常用方法为MTX肌肉注射，一般用量为50mg/m2盐水溶化后肌肉注射氨甲蝶呤（MTX）5日疗法：0.4mg/kg/d.连续5天。,监测指标：血HCG水平，B超胎儿大小及心动、血肿体积治疗后4-7天血HCG水平下降15%。应重复剂量。用药后14日血HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止，为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。,3手术治疗（1）根治手术输卵管切除术：尤其适用于内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠应争取在破裂前行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。伞端妊娠：孕卵压出术壶腹部妊娠：切开术取出孕卵峡部妊娠：病灶切除及断端吻合术,（）微创技术,优点：对需要生育的患者，微创腹腔镜技术是最佳选择且多数情况下可保留患侧输卵管，是近年来治疗异位妊娠的主要方法适应征：保守性手术适用于需保留生育功能患者。,意外结局,陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成。继发性腹腔妊娠存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育。,意外结局,持续性异位妊娠：输卵管妊娠保守手术后残余滋养细胞继续生长，再次发生出血引起腹痛等。术后hCG升高、术后一天hCG下降2595.9mIU/ml。后穹隆穿刺10ml不凝血,2018.6.9手术腹腔镜探查+左输卵管切