外用皮质激素的合理选择.doc

_外用皮质激素的合理选择 一、皮质类固醇的历史地位 肾上腺皮质类固醇激素的发现和使用是20世纪临床药物治疗学的三项重大发现（抗生素、激素和维生素）之一。局部外用激素治疗极大地增加了对多种炎症性皮肤疾患的疗效，并减少了系统使用激素所引起副作用的机会。二、皮质类固醇激素的药理作用解放军总医院第一附属医院皮肤科邹先彪 1抗炎、抗过敏 抑制内源性炎症介质的形成和释放，抑制细胞因子的产生和释放。 2抗增殖 抑制角质形成细胞的有丝分裂、抑制成纤维细胞DNA合成和毛细血管增生、抑制炎症后期肉芽组织增生、抑制胶原蛋白质合成和成纤维细胞增生。 3血管收缩 增加血管张力，减少血管通透性，稳定溶媒体膜。 4免疫抑制 肥大细胞破坏减少，用于某些类型白癜风。三、糖皮质激素类药物的相对效价及等效剂量药品名称大致的相对强度抗炎抗炎作用钠潴留作用等效剂量（mg）氢化可的松1.01.020可的松0.80.825泼尼松4.00.85泼尼松龙4.00.85甲泼尼龙5.00.54氟氢可的松10.0125曲安西龙5.0很小4地塞米松25.0很小0.75倍他米松25.0很小0.75四、皮质类固醇激素效力评估法 1血管收缩试验的检测 主要评价抗炎活性（该试验也称变白试验）。 2激光多普勒技术测定血流量方法来测定不同激素效价。 3鼠耳背UVB（紫外线）皮炎抑制试验，以涂药量多少判断效果。 4有丝分裂指数抑制测定，主要评价抗增生作用。 5致萎缩强度测定 主要评价抗增生作用。五、按血管收缩试验皮质类固醇效力分级效力分类通用名商品名超强效卤米松澳能丙酸氯倍他索恩肤霜氟轻松肤轻松强效曲安奈德去炎松糠酸莫米松艾洛松中效丁酸氢化可的松尤卓尔弱效醋酸氢化可的松 醋酸地塞米松 六、外用皮质类固醇可能引起的局部副作用 皮肤萎缩、毛发旺盛、色素改变、类固醇性痤疮、口周皮炎、皮肤感染、遮盖或恶化、过敏性接触性皮炎、毛细血管扩张、青光眼。七、皮质类固醇外用的快速耐受现象（快速减效反应） 此作用是外用皮质激素的常见反应，长期使用可引起此反应。快速耐受即单涂皮质激素，30小时内可抑制表皮有丝分裂和DNA合成，若重复使用，快者数日内继元DNA反跳性增加，超过原来水平，对药物应答快速下降，即使发现快速耐受的早期症状，72小时内撤换激素往往并不能避免快速耐受现象继续产生，可采用轮换疗法，即先用强效皮质激素23周后，改用其他等级的皮质激素。八、皮质类固醇外用最佳时间、持续时间、应用频率 1最佳时间 晚上外用皮质激素发生最大的活性是在午夜与内源性皮质醇最低水平在午夜相一致，经皮肤表面进入最大量在2小时内，最明显血管收缩作用在6小时。 2应用持续时间 尽量3-4周强效皮质激素每日两次显效后改为每周末q12小时3次，可免耐药及反跳，强效的激素100g/m2并密切观察患者。 3应用频率 尚无任何研究表明增加每天涂药次数，可缩短增生性，炎症性皮病疗程，夜间将激素涂抹在浸湿的皮肤，封包/不封包，比白天使用多次经济，且疗效好；白天使用时涂抹少量润湿剂。九、减少外用皮质激素致萎缩等的建议 1在高危部位：面部、腋窝、臀缝、乳房及高危人群慎用超强效及卤化皮质激素。 2宁可正确使用一种激素制剂，也不要频繁更换用尽各种皮质激素制剂。 3同时使用维甲酸类药物 维甲酸可诱发表皮细胞增加，增生胶原形成，可拮抗皮质激素致萎缩作用而不影响其抗炎作用。 4不可当作化妆品使用，不可当作单纯止痒剂使用。 十、临床使用范围 对激素反应良好的代表性病种如下： 接触性皮炎、湿疹、遗传过敏性湿疹、脂溢性皮炎、虫咬性皮炎、单纯性痒疹、光敏性皮炎、结节性痒症、皮肤淀粉样变、神经性皮炎、局限性瘙痒症、寻常型银屑病、盘状红斑狼疮、扁平苔癣、斑秃、白癜风、环状肉芽肿、剥脱性唇炎、掌跖脓疱病、类脂质渐进性坏死、痘疮样水疱病、家族性慢性良性天疱疮。十一、不同疾病对皮质类固醇选择不同 湿疹 选用弱效，炎症明显可用强效。 接触性皮炎 选用强效或中效制剂。 神经性皮炎 选用强效、超强效制剂。 脂溢性皮炎 选用中效、弱效制剂（面部） 银屑病 视病情而选用中、强、超强效制剂，但涂用面积不宜过大，用药时间控制在三个月内。十二、禁忌和不宜采用的范围 感染性的皮肤病、遗传性皮肤病、血管性皮肤病、角化性及萎缩性皮肤病、皮肤肿瘤、对激素过敏者。 激素局部外用治疗兼有对皮肤疾患的疗效,又可降低系统使用激素所引起副作用。近半个世纪以来,皮肤科医师不断地探索如何应用好激素的局部外用。 A、不同部位、不同状态的皮肤对激素的吸收程度是不同的 正常人体皮肤不同部位的吸收率,受角质层厚度、皮脂腺分布密度及皮脂含量的影响而各不相同。从吸收率最高的阴囊到吸收率最低的掌跖部,在吸收能力上有近百倍的差异。人体皮肤可分为四级区域： (1)极高吸收区,面部及会阴部； (2)高吸收区,除面部以外的头颈部、腋窝、肘窝和腮窝； (3)低吸收区,掌跖部及肘、膝关节伸侧； 中等吸收区为除上述部位以外的其它部位。 在皮肤的病理状态下,如角质层缺损时(皴裂、抓破、溃疡),吸收作用可增加万倍；皮肤炎症、充血状态也可显著增加吸收作用。当皮肤处于密闭封包状态也可增加吸收作用。因此,采用封包、敷布覆盖等方法,有利于激素的吸收,有利于治疗,但也使副作用产生得更快。相反,当皮肤处于肥厚、结痴状态时会减少吸收。 B、各种激素外用药膏的剂型吸收能力是不同的 激素药膏的剂型对吸收起决定性作用,油质软膏(ointment)较具隔绝性,适合使用于干燥、鳞屑状的患部,油质的乳霜 (cream)具有相似的效果。胶质 (gel) 的隔绝性较差,多毛部位应使用水溶性或洗剂 (化妆品中称为蜜Lotion)药品。尿素可加强水合性,会增加类固醇的吸收。 不同剂型的激素药膏吸收能力大小的排序为： 软膏霜剂凝胶剂洗剂。 C、不同品种、浓度的激素药膏具有不同强弱的效应 为了使激素的抗炎效应更加强大,人们对皮质类固醇的基本分子结构进行了多种不同的化学改造,如进行甲基化、羟基化,卤化、酯化等。目前临床使用的激素制剂多达几千种,依据其效力由强至弱,不同的学者作出了几种不同的分级标准,一般将它们作四级分类。从表可见, 外用皮质类固醇的相对强度与药品的性质、浓度及使用的赋型剂等均有关表1 常用外用激素的效力分级(按血管收缩反应) 效力分类通用名别名商品(与通用名同名者未列)超强效激素丙酸卤素倍他索特美肤卤美他松 适确得 双醋二氟松 索康 丙酸氯倍他索 恩肤霜 二丙酸倍他美松荷洛松、得宝松 强效激素氯氟舒松/哈西奈德乐肤液 醋酸去炎松/曲安缩松/曲安奈德康纳乐/肤疾宁膏 确炎舒松-A派瑞松/康宁克通A 莫米他松糠酸酯艾洛松 中效激素氢化可的松丁酸酯 尤卓尔/来可得 弱效激素醋酸氢化可的松 醋酸地塞米松皮炎平 表2外用皮质类固醇制剂比较(药效强弱与浓度/成份及其盐基有关)(引自国外资料) 最强效 二丙酸倍他美松0.1%乳霜及软膏 丙酸氯倍他索0.05%乳霜及软膏 强效 安西奈德0.1%乳霜及软膏 肤氟轻松 肤轻松/氟去炎舒松 二丙酸倍他美松0.05%乳霜软膏及洗剂 双醋二氟松0.05%乳霜及软膏 去羟米松0.25%乳霜及软膏 肤氟轻松0.2%乳霜 氯氟舒松、哈西奈德0.1%乳霜软膏及溶液 确炎舒松-A0.5%乳霜软膏 中效 安息香酸贝皮质醇0.025%乳霜软膏凝胶及洗剂 戊酸酯倍他索0.1%乳霜软膏 地奈德0.05%乳霜软膏 醋酸肤氟轻松0.01%乳霜 氟氢缩松0.025%乳霜软膏 氢化可的松戊酸酯0.2%乳霜软膏 确炎舒松-A0.025%乳霜软膏及洗剂 最弱效 地塞米松0.1%乳霜及凝胶 氢化可的松2.5%乳霜(去羟米松) 0.05%乳霜及凝胶 醋酸肤氟轻松0.025%乳霜软膏 氟氢缩松洗剂 氯氟舒松、哈西奈德0.025%乳霜 确炎舒松-A0.1% 乳霜软膏 弱效 戊酸酯倍他索0.01%乳霜 氯可托龙0.1%乳霜 氢化可的松1.0%乳霜软膏 甲基泼尼松龙醋酸酯)0.25% 从上表可见,国内治疗P的外用膏大多数是最强的激素外用药膏,其化学成分大多数含氟,主要有： 丙酸氯倍他索(包括丙酸卤倍他索),商品名特美肤,复方酮康唑霜、复方咪康唑软膏及恩肤霜中都含有丙酸氯倍他索。 二醋酸双氟拉松(0.05%),商品名索康,卤美他松(0.05%),商品名适确得。 哈西奈德(氯氟舒松,哈西缩松)(0.1%),商品名喜乐,即天津生产的氯氟舒松或乐肤液。 氟轻松(肤轻松)(0.