下肢深静脉血栓(1)PPT课件.ppt

1,下肢深静脉血栓,2,3,血栓病的病理学,1.血栓的概念：在活体的心脏和血管内血液凝固而形成的凝块。2.血栓的分类：（1）红色血栓：红细胞和纤维蛋白组成（2）白色血栓：血小板和纤维蛋白组成（3）纤维蛋白血栓：细小血管内多发性的凝血块，DIC和休克可见。（4）混合血栓：常见，由血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白组成。3.血栓形成的机理：（1）血管壁的改变：血管内皮损伤,血管内皮的功能（抗血栓及止血）（2）血流变化：血流停滞（3）血液性质的改变（血液高凝状态）,4,血栓在某种意义上可认为是血细胞及血液的凝固性坏死，机体对血栓形成也以创伤修复的过程进行积极反应。,5,概念:,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉血回流障碍。为什么右下肢发生肺梗塞的机率大？,6,上下腔静脉右心房右心室肺动脉肺泡周围的毛细血管肺静脉左心房左心室主动脉全身组织处的毛细血管（除了肺）,7,发病原因,（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态,8,血流滞缓,1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。,9,静脉壁损伤,在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸合成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。,10,血液高凝状态,血液高凝状态的发生包括先天性和后天性1.先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏：血纤维蛋白原异常：纤维蛋白溶解异常：,11,血液高凝状态,2.后天性高凝状态组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,12,临床表现：（一）疼痛是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,13,（三）浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,14,A.下肢浅静脉曲张，皮下蚯蚓状团块,B.老烂脚，色素沉着、肿胀、瘙痒、溃疡。,15,DVT的常见位置,股静脉,深股静脉终点,位于内收肌管的腘静脉,小腿肌肉内静脉,左髂静脉,胫骨后静脉,16,3.下肢深静脉血栓形成最常见。根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同而有不同临床表现。中央型周围型混合型,临床表现,17,（1）周围型（2）中央型（3）混合型,18,（1）中央型：血栓发生于髂-股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高。,临床表现,19,（2）周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。,临床表现,20,临床表现,（3）混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，常有体温升高和脉率加速（股白肿）；任何形式的活动都可使疼痛加重。若进一步发展，肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，从而导致下肢血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）;若处理不及时，可发生静脉性坏疽。,21,DVT的不同表现,22,三诊断标准,1.发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛。2.患肢广泛性肿胀。3.患肢皮肤呈暗红色，温度升高。4.患肢广泛性浅静脉怒张。,23,辅助检查,(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。,24,DVT的处理原则,非手术治疗手术治疗,25,DVT的非手术疗法,一般处理溶栓疗法抗凝疗法祛聚疗法扩血管疗法,26,DVT的非手术疗法,(1)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常生活36个月。,27,DVT的非手术疗法,（2）溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的，维持5天左右。,经小隐静脉置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓形成,28,DVT的非手术疗法,（3）祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。,29,DVT的手术治疗,手术治疗适应症1、急性髂股静脉血栓形成不超过7天者2、对已出现股青肿象且病期较长者3、接受抗凝,溶栓治疗时出现严重出血或过敏休克必须停止治疗者4、抗凝,溶栓禁忌者术后抗凝,溶栓,祛聚配合治疗,防止复发通常采用股静脉切开导管取栓术。,30,手术切开血管显示血栓手术取出的血栓,取栓术前取栓术后,31,术前：患肢大、小腿周径分别较健侧增粗12cm、8cm（箭头），明显肿胀淤血。,术后：第四天大、小腿周径分别减小8cm、5cm（箭头），两周时仅比对侧粗1cm,32,护理措施,1.心理护理2.体位及行为护理3.病情观察4.药物护理5.疼痛护理6.饮食护理7.皮肤护理8.功能锻炼9.并发症的观察及护理,33,护理措施,1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。,34,护理措施（2.体位及行为护理）,2.体位及行为护理：（1）体位：急性发病后10-14天内绝对卧床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平20-30厘米,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。10-14天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次3-5分钟,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。,35,空气波压力仪（气压泵）,36,弹力袜,37,（2）急性期间不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落,如果脱落进入肺动脉可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。,护理措施（2.体位及行为护理）,38,（3）戒烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。,护理措施（2.体位及行为护理）,39,护理措施（2.体位及行为护理）,（4）禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，对患肢不利，而且栓塞后患肢感觉受损，易造成皮肤的灼伤：冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管萎缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环。,40,护理措施,3.病情观察：测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。,41,患侧肢体与健侧肢体,42,护理措施（4.药物护理）,4.药物护理治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。,43,护理措施,5.疼痛护理急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏水平2030CM，促进静脉血液回流，疼痛时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用止痛剂。,44,护理措施,6.饮食护理给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘滞度；低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大便通畅,防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。,45,护理措施,7.皮肤护理由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单平整、干燥、无污染。8.功能锻炼鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动。每次5分钟，每日46次，促进大腿深静脉的回流。,46,护理措施,9.并发症的观察及护理（1）出血：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致机体处于低凝状态易引起出血。1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。2）观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名,47,护理措施,3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。,48,护理措施,（2）预防栓塞1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免