VVC治疗理论与现状.ppt

理论与现状,2009-04-24,外阴阴道念珠菌病的诊疗,1,.,2,内容,VVC诊疗的理论观点VVC诊疗的中美对比VVC诊疗的实际现状VVC诊疗的临床研究,VVC诊疗的理论观点,3,.,4,术语变迁,以往名称霉菌性阴道炎现在名称中文外阴阴道念珠菌病生殖器念珠菌病外阴阴道假丝酵母菌病英文VulvovaginalCandidiasis,VVC,5,术语变迁,外阴阴道念珠菌病临床诊疗指南(妇产科学分册)中华医学会编著人民卫生出版社2007年1月第1版第12页中华妇产科学曹泽毅主编人民卫生出版社2005年5月第2版第1354页,6,术语变迁,生殖器念珠菌病性传播疾病临床诊疗指南王千秋张国成主编组编中国疾病预防控制中心性病控制中心中国医学科学院皮肤病研究所世界卫生组织性传播疾病预防控制合作中心上海科学技术出版社2007年5月第1版第56页,7,术语变迁,外阴阴道假丝酵母菌病妇产科学丰有吉沈铿主编8年制及7年制临床医学等专业用人民卫生出版社2005年8月第1版第268页妇产科学乐杰主编基础、临床、预防、口腔医学类专业用人民卫生出版社2008年4月第7版第239页,8,常见微生物分类表,病毒,原核生物细菌支原体衣原体螺旋体放线菌立克次氏体,真核生物霉菌酵母菌,9,真菌分类表,子囊菌门(Ascomycota)酵母菌亚门(Saccharomycotina)酵母纲(Saccharomycetes)担子菌门(Basidiomycota)壶菌门(Chytridiomycota)球囊菌门(Glomeromycota)接合菌门(Zygomycota),子囊菌门冬虫夏草担子菌门木耳银耳蘑菇香菇灵芝,10,常见酵母菌属,酵母菌属啤酒酵母，葡萄汁酵母。裂殖酵母属假丝酵母属白假丝酵母，热带假丝酵母，解脂假丝酵母，等。球拟酵母属红酵母属掷孢酵母属,11,基本概念-真菌,真核细胞微生物分化程度高，有完整的细胞结构(细胞壁、细胞核、核膜、核仁和染色体，胞浆内有完整的细胞器)。多数为多细胞个体，少数为单细胞个体。不含叶绿素，无根、茎、叶。以寄生或腐生方式生存。体积有大有小，大到蘑菇、木耳肉眼可见，小到白色念珠菌必须显微镜才能观察到。,12,基本概念-霉菌,多细胞真菌人工培养生长时菌落表面有毛样结构菌体以菌丝为主如：梨头霉菌，烟曲霉菌，等。,13,基本概念-酵母菌,单细胞真菌人工培养生长时菌落呈乳酪样以孢子为主如：啤酒酵母，粘红酵母等，白假丝酵母菌，等。,14,基本概念-真假菌丝,假菌丝：酵母菌芽殖时长大的子细胞与母细胞不立即分离，期间仅以狭小的面积相连，这种藕节状的细胞串称假菌丝。(图A)真菌丝：如果细胞相连，其间隔面积与细胞直径一致，则这种竹节状的细胞串称真菌丝。(图B),15,病原学,真菌中的酵母菌以白色念珠菌占大多数卵圆形的单壁细胞，成群分布。有芽生孢子及细胞发芽生长而形成的假菌丝。不耐热，加热至601小时即可死亡。对干燥、日光、紫外线及化学制剂等的抵抗力较强。,16,17,病原体种类,白色念球菌，约占80%-90%。光滑念球菌(Cglabrata)热带念球菌(Ctropicalis)近光滑念球菌(Cparasilosis)克柔念球菌高里念球菌等,18,好发因素,妊娠抗生素糖尿病免疫抑制剂或糖皮质激素长期应用其它：维生素B缺乏，衣着不透气，等。,19,临床表现,豆渣或凝乳状分泌物，粘膜水肿、充血，甚至表面糜烂。,20,临床表现,外阴潮红、水肿；表皮剥脱、皲裂，甚至有抓痕。,21,实验室检查-10KOH制片,找病原：孢子+假菌丝。阳性率70-80%。,22,实验室检查-微生物培养：白念珠菌菌落,阳性率100%，同时作药敏试验。,23,VVC分类,23,24,24,25,25,26,VVC治疗：现代概念,无症状体征，不需治疗；消除诱因；恢复阴道环境，不常规作阴道冲洗；性伴侣不需要常规治疗。,27,VVC治疗：选药原则,非孕妇VVC用药可选择局部或口服。孕妇选择局部用药，妊娠3个月内应慎用。复杂性VVC治疗应延长疗程。复发性VVC局部和口服均须延长疗程，长期口服用药须注意肝功能。,28,VVC治疗：阴道用药,价廉。全身吸收低(1.4)。安全，孕期可用。,29,VVC治疗：全身用药,优点方便，同时治疗其他部位感染。月经期、处女、出差、复杂型VVC适用。副作用消化道反应酮康唑10%，其他少。肝毒性酮康唑1/10000-15000,其他低孕期禁用,30,VVC治疗：单纯性,阴道用药咪康唑1200mg，单次用药。(依从性好)(达克宁栓)400mg，qd3d。(依从性好)(软胶囊)200mg，qd7d。克霉唑栓100mg，qd7d。100mg，bid3d。(依从性好)制霉菌素泡腾片10万U，qd14d。(效果不如唑类药物),31,VVC治疗：单纯性,口服用药氟康唑150mg，单次口服。斯皮仁诺200mg，2次/日1日。,32,出现大面积外阴红斑、水肿、表皮脱落及皮肤裂隙。短期的局部或全身用药效果欠佳。推荐用药：唑类药物，局部使用，疗程加倍，如咪康唑1200mg，单次，3d后重复1次；(达克宁栓)400mg，qd6d；(软胶囊)200mg，qd14d。或氟康唑150mg，顿服，3d后重复1次。达克宁霜，派瑞松(局部外用止痒),VVC治疗：复杂性-重度(SVVC),33,去除诱因做真菌培养及药敏试验抗真菌治疗唑类药物口服或局部外用治疗效果较好。,VVC治疗：复杂性-复发性(RVVC),34,初始治疗唑类栓剂，局部使用，疗程加倍：咪康唑1200mg，单次，3d后重复1次；(达克宁栓)400mg，qd6d；(软胶囊)200mg，qd14d；克霉唑栓100mg，bid6d；100mg，qd14d。或氟康唑150mg，口服，3d后重复1次，共3次。,VVC治疗：复杂性-复发性(RVVC),35,维持治疗氟康唑150mg，口服，qw6个月。或克霉唑栓200mg，PV，biw。或咪康唑1200mg，PV，qw。或克霉唑栓500mg，PV，qw。,VVC治疗：复杂性-复发性(RVVC),36,妊娠期治疗效果不如非孕期禁止使用口服抗真菌药物建议选择7日长疗程局部使用的唑类药物咪康唑栓200mg，qd7d，或克霉唑栓100mg，qd7d。,VVC治疗：复杂性-妊娠期,VVC诊疗的中美对比,37,38,美国CDCVVC治疗指南(2006),38,39,美国疾病控制与预防中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)从1985年起发布性传播疾病(SexuallyTransmittedDiseases,STD)治疗指南，至今已发布了6版(2006年版)。CDC所推荐的STD治疗方案，参考了世界范围内的大样本临床试验结果，是从十几种甚至几十种方案中筛选出的最有效、经济及方便的方案。,美国CDCVVC治疗指南(2006),39,40,外阴阴道念珠菌病(VulvovaginalCandidiasis,VVC)治疗是STD治疗中的一个部分。版别：2006,2002,1998,1993,1989,1985.,美国CDCVVC治疗指南(2006),40,41,中国VVC诊治规范(草案，2004),中华妇产科学分会感染性疾病协作组：外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)。中华妇产科杂志2004,39(6):430-431,41,42,CDC2006指南的主要不同之处,与“中国VVC诊治规范(草案，2004)”相比没有VVC评分表未强调局部用药与与全身用药的首选性(孕期除外)口服药只选择氟康唑。给药剂量低(咪康唑栓7日疗程)。孕期治疗，明确推荐7日疗程的局部给药方案。未提出随访要求。,43,44,45,CDC2006指南的主要不同之处,与“CDC2002指南”相比在治疗单纯性VVC的方案中，加入了1200mg的咪康唑(达克宁1200mg)剔除了500mg的克霉唑栓(凯妮汀500mg)这是一个值得关注的信息。,VVC诊疗的实际现状,46,.,47,实际现状：诊断,很多医院未采用10KOH制片。,48,实际现状：治疗,选药轻度：首选局部给药重度：首选全身给药，甚至联合局部给药。孕妇：多选用凯妮汀阴道冲洗多采用配偶常同时治疗,49,实际现状：随访,通常至少3个周期,50,廖秦平教授牵头全国81家医院35,028例汇总,2006年妇科门诊VVC诊治行为调查,51,VVC治疗情况：各类处方概况,n=6077,52,不同VVC患者的用药情况局部用药,53,不同VVC患者的局部用药情况,54,不同VVC患者的用药情况口服抗真菌药,55,VVC患者的用药情况洗剂,n=2649,56,正确选择规范治疗方案治疗的VVC比例,n=6077,VVC诊疗的临床研究,57,.,58,咪康唑1200与克霉唑500,岳帮静，祝鑫瑜：达克宁栓与凯妮汀一次一疗程治疗外阴阴道假丝酵母菌病的疗效观察。齐齐哈尔医学院学报，2006，27(3):316,(P0.01),(P0.01),88%,76%,Ref:R.J.C.T.Fred.PhD.etal.One-dosetherapywitheitherclotrimazolormiconazoleinthetreatmentofVaginalCandidosis.RJClinResearchReport.,N=93,开放、随机、平行、对照研究，93名VVC患者分别接受硝酸咪康唑1200mg与克霉唑500mg“一粒疗程”治疗，1周后发现，硝酸咪康唑栓1200mg临床治愈率更高,临床治愈率,咪康唑1200与克霉唑500,59,60,R.J.C.T.Fred.PhD.etal.One-dosetherapywitheitherclotrimazolormiconazoleinthetreatmentofVaginalCandidosis.JClinResearchReport.,复发率低，仅为3.,咪康唑1200与克霉唑500,61,(元),治疗VVC一疗程的费用,咪康唑1200与克霉唑500,62,1985-1992年美国密芝根大学数据显示：妊娠期使用硝酸咪康唑足月妊娠229,101例早孕期用7,226例主要出生缺陷率*4.2%*与未用药孕妇的正常出生缺陷率无显著差异使用硝酸咪康唑的孕妇与使用克霉唑的孕妇产后新生儿缺陷的发生率无统计学差异,唑类药物妊娠期使用安全问题,63,克霉唑500mg说明书妊娠及哺乳期：除非在医师监护下，否则在妊娠期最好不要应用本品。妊娠期治疗最好由医师进行，或在应用本品时不要使用投药器。妊娠早期检查时应特别小心，并注意请不要使用投药器。达克宁1200mg说明书尽管阴道内给药地全身吸收有限,但妊娠期前三个月内仍应在医生指导下权衡利弊使用本品。,唑类药物妊娠期使用安全问题,64,硝酸咪康唑栓(达克宁)1200mg治疗单纯性外阴阴道念珠菌病(V.V.C)临床疗效与安全性研究,65,研究目的,试验的主要目的：观察硝酸咪康唑软胶囊(达克宁)1200mg治疗单纯性外阴阴道念珠菌病的疗效试验的次要目的:观察硝酸咪康唑软胶囊(达克宁)1200mg治疗单纯性外阴阴道念珠菌病的安全性,66,研究设计,研究性质开放性、多中心、非对照性研究牵头单位上海交通大学医学院附属仁济医院,67,入选标准,女性，年龄在18-60岁之间(包括18岁和60岁)临床诊断为单纯性外阴阴道念珠菌病(散发型，临床症状较轻VVC评分7分，发作频率低)经研究者判断患者可以按时随诊签署知情同意书,68,排除标准,患有严重肝、肾、心、肺、神经系统疾病的患者对咪唑类抗真菌药物及该药物其他成份过敏者妊娠期或哺乳期妇女伴有其他阴道感染，包括滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎及复杂性VVC。就诊前1个月内使用过糖皮质激素就诊前2周内使用过抗生素就诊前2周内使用过阴道内用药包括栓剂或阴道冲洗剂研究者认为不宜入选的其他原因,69,伴随治疗,禁止同时使用抗生素和糖皮质激素治疗禁止同时使用其他阴道内用药所有非研究药物(处方药或者非处方药，从医院或从商店购到).无论是在研究开始前就已经在使用的或者在使用研究药物期间开始使用的药物，都必须在病例报告表的合并用药栏记录。,70,研究过程,71,疗效评价,1.真菌学疗效评定治愈：真菌镜检转阴性；无效：真菌镜检未转阴性。2.临床疗效评定计算临床症状体征积分的减分率,72,临床症状体征总积分减分率计算,积分变化减分率计算公式：(用药前总积分-用药后总积分)/用药前积分*100%治愈：症状总积分下降百分率75%；显效：症状积分下降百分率50%但75%；进步：症状积分下降百分率25%但50%；无效：症状积分下降百分率25%；,73,安全性评价：,对研究期间所发生的不良事件和严重程度进行评价。,74,受试者完成退出试验,完成如果受试者完成了开放治疗期的第2次随访的所有评价，则该受试者可视为完成病例。退出试验失访撤回知情同意书违反方案，合并使用方案不允许的药物在第1次随访时(用药后714天)真菌直接镜检阳性研究者认为由于安全方面的原因(如：不良事件)停止治疗是对受试者最好的选择受试者妊娠,75,研究结果,76,试验完成情况,启动：2006年7月7日参加医院：9家(上海、杭州、南京、广州)入选病例：633例,77,患者年龄分布,患者平均年龄:31.61岁8.35,78,患者职业分布,79,患者基线情况用药前临床症状总评分分布,80,结果1：VVC患者用药前、用药后7-14天及一个月时的临床症状体征评分比较(分),81,疗效评定-临床症状总评分变化,*P0.05:与治疗前比较#P0.05:停药1个月与停药714天比较,*,82,随访1停药714天临床症状总评分分布,83,随访2停药1月临床症状总评分分布,84,疗效评定-临床各症状评分变化,*P0.05:与治疗前比较#P0.05:停药1个月与停药714天比较,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,85,结果2：用药后不同时间患者的近期疗效比较,86,疗效评定-临床症状总体疗效,治疗的总有效率(治愈率+显效率):停药7-14天:90.23%;停药1个月:96.04%,87,疗效评定-真菌学镜检阴转率,88,安全性评价,对所有患者均进行了安全性评价不良事件共15例，发生率仅为2.7%主要不良事件为皮肤瘙痒，偶见局部过敏、刺激和烧灼感，均为轻到中度不良事件未经处理均在1-2天内自行缓解,89,不良事件,共15人，发生15件不良事件,90,讨论,硝酸咪康唑是美国疾病预防与控制中心(CDC)和中国VVC诊治规范推荐的局部药物之一CentersforDiseaseControlandPrevention.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines2002.RecommendationsandReports,2002.45-47.)硝酸咪康唑阴道软胶囊1200mg加用了卵磷脂能够提高局部药物浓度加快药物的粘膜转运，从而加快发挥作用使组织中的药物维