（针灸推拿学专业论文）醒脑阴阳透刺法对急性脑梗死患者脑保护治疗的疗效探讨.pdf

1一1 作者：袁毫仅作者：坞吕凡日期：2 0 7o年，月；，日 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文；学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。 学名戋童阻：譬锻 1 日期：扣c u 年广月；f 日 目录 中文摘要o oo oo o obo qooooo ooo ooo 00 1 英文摘要2 引言o ooooo 4 正文6 l 资料与方法o oo o oo 6 2 结果0 0 0000 oo ooooobq oooooo 1 1 3 讨论1 7 4 结论o ooo 2 7 问题与展望o o oooo 2 8 参考文献o ooooo 2 9 附录一英文缩略词表3 2 附录二综述o ooooo o ooooo 3 3 附录三病例资料表o ooooo ooo ooo 4 2 附录四患者知情同意书4 3 附录五中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表4 4 附录六日常生活活动能力量表4 6 致谢0 00000 o ooooo 4 7 个人简介4 8 贵阳中医学院颂 j 学位论文 中文摘要 目的：通过观察醒脑阴阳透刺针法对急性脑梗死患者血清中n o ( 一氧化氮) 和c a 2 + ( 钙离子) 含量及临床疗效的影响，为采用该法对急性脑梗死患者的脑保 护治疗提供一定的临床证据，并探讨该法对急性脑梗死患者脑保护治疗的作用机 理。 方法：将符合纳入标准的6 0 例急性脑梗死住院患者随机分为三组，每组各2 0 例，三组均予常规西药治疗，醒脑阴阳透刺加药物组在西药治疗基础上加用醒脑 阴阳透刺法，头针加药物组在西药治疗基础上加用头针，单纯药物组只给予常规 西药治疗；采用硝酸还原酶法和钙离子选择性电极测定患者血中n o 和c a 2 + 含量 的变化，通过神经功能缺损程度和同常生活活动( a d l ) 能力评分，判定患者的临床 疗效。 结果：三组组内比较均能明显减少神经功能缺损程度评分( p 0 0 1 ) ，组间比 较，醒脑阴阳透刺加药物组明显优于药物组( p 0 0 1 ) ，头针加药物组优于药物组 ( p 0 0 5 ) ，且醒脑阴阳透刺加药物组明显优于头针加药物组( p 0 0 1 ) ；三组 组内比较均能明显提高同常生活活动b a r t h e l 指数( b i ) 计分( p 0 0 1 ) ，组问 比较，两针刺加药物组明显优于药物组( p 0 0 1 ) ，且醒脑阴阳透刺加药物组优于 头针加药物组( p 0 0 5 ) ；三组组内比较均能明显升高血清c a 2 + 的含量 ( p 0 0 1 ) ，组问比较，醒脑阴阳透刺加药物组明显优于单纯药物组( p 0 0 1 ) ，头 针加药物组优于药物组( p 0 0 5 ) ，且醒脑阴阳透刺加药物组优于头针加药物组 ( p 0 0 5 ) ；三组组内比较两针刺加药物组均能明显降低病人血中n 0 含量 ( p 0 0 1 ) ，单纯药物组能降低患者血中n 0 含量( p 0 0 5 ) ，组问比较，两针刺加 药物组明显优于单纯药物组( p 0 0 1 ) ，且醒脑阴阳透刺加药物组优于头针加药物 组( p 0 0 5 ) 。 结论：醒脑阴阳透刺法能促进急性脑梗死患者神经缺损功能的恢复，改善患者 的临床症状，提高生活质量，其作用机制可能是通过降低患者血清中n 0 含量和 升高血清c a 斗含量，降低神经元毒性，抑制细胞内钙超载，阻断和减弱脑缺血级 联反应，改善脑部血液循环，从而达到对急性脑梗死患者的脑保护作用。 关键词：醒脑阴阳透刺急性脑梗死一氧化氮血清钙离子 贵阳中医学院倾i ：学位论义 a b s t r a c t o b j e c t i v e ：b yo b s e r v i n gn e e d l e sp e n e t r a tin gx i n g n a oy i na n dy a n gm e t h o d i ns e r u mo fp a t i e n t sw i t ha c u t ec e r e b r a li n f a r c t i o nn o ( n i t r i co x i d e ) a n d c a 2 + ( c a l c i u m ) c o n t e n ta n dt h ei m p a c to fc l i n i c a le f f i c a c y 。i no r d e rt o a d o p tt h em e t h o do f b r a i np r o t e c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t ec e r e b r a l i n f a r c t i o nt r e a t e dt op r o v i d ec e r t a i nc li n i c a le v i d e n c e ，a n dt oe x p l o r e t h em e t h o do fb r a i np r o t e c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t ec e r e b r a li n f a r c t i o n t r e a t m e n tm e c h a n is m m e t h o d ：w i l lm e e tt h ei n c l u s i o nc r i t e r i a ，6 0c a s e so fa c u t ec e r e b r a l i n f a r c t i o ni nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t sw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot h r e e g r o u p s ，e a c hg r o u p2 0c a s e s ，t h r e eg r o u p sa r et h e r e f o r ec o r r e s p o n d i n 9 1 y c o n v e n t i o n a lw e s t e r nm e d i c i n et r e a t m e n t ，x i n g n a oy i na n dy a n gp e n e t r a t i o n a c u p u n c t u r ep l u sm e d i c i n eg r o u po nt h eb a s i so fw e s t e r nm e d i c i n ey i na n d y a n gw a sa d d e dx i n g n a op e n e t r a t i n ga c u p u n c t u r e ，s c a l pa c u p u n c t u r ep l u s d r u gg r o u po nt h eb a s i so fw e s t e r nm e d i c i n ew a sa d d e ds c a l p ，s i m p l ed r u g c o n t r o lg r o u pg i v e no n l yc o n v e n t i o n a lw e s t e r nm e d i c i n et r e a t m e n t ：u s i n g n i t r a t er e d u c t a s e m e t h o da n dc a l c i u mi o n - s e l e c t i v e e l e c t r o d e d e t e r m i n a t i o no fs e r u ml e v e l so fn oa n d c a 壮c h a n g e sb yn e u r o l o g i c a l d e f i c i t sa n da c t i v i t i e so f d a i l yl i v i n g ( a d l ) a b i l i t yt os c o r e 。t o d e t e r m i n ec li n i c a le f f i c a c y r e s u l t s ： g r o u pc o m p a r e dt h r e eg r o u p sc a ns i g n i f i c a n t l yr e d u c et h e d e g r e eo fn e u r o l o g i c a ld e f i c i ts c o r e ( p o 0 1 ) ，b e t w e e nt h et w og r o u p s ， x i n g n a oy i na n dy a n gt h r o u g hb a r b e da n dd r u gg r o u pw a sb e t t e rt h a nt h e d r u gg r o u p ( p o 0 1 ) ，s c a l pa c u p u n c t u r ep l u sd r u gg r o u pp r i o r i t yi nt h e d r u gg r o u p ( p o 0 5 ) 。a n dt h ey i na n dy a n gt h r o u g hb a r b e dx i n g n a ob e t t e r t h a ns c a l pa c u p u n c t u r ep l u sd r u gg r o u pa n dd r u gg r o u p ( p o 0 1 ) ： g r o u p c o m p a r e dt h r e eg r o u p sc a ns i g n i f i c a n t l ye n h a n c et h ea c t i v i t i e so fd a i l y 、 1i v i n gb a r t h e li n d e x ( b i ) p o i n t s ( p o 0 1 ) ，b e t w e e nt h et w og r o u p s ，t h e t w od r u g sw a ss i g n i f i c a n t l yb e t t e rt h a n a c u p u n c t u r ea n dd r u gg r o u p 2 贵阳中医学院硕 ：学位论文 ( p o 0 1 ) ，a n dt h ey i na n dy a n gt h r o u g hb a r b e dx i n g n a ob e t t e rt h a ns c a l p a c u p u n c t u r ep l u s d r u gg r o u pa n dd r u gg r o u p ( p o 0 5 ) ：( 要) g r o u pc o m p a r e d t h r e eg r o u p sc o u l ds i g n i f i c a n t l yi n c r e a s es e r u mc a 2 + l e v e l s ( p 0 0 1 ) ， b e t w e e nt h et w og r o u p s ，x i n g n a oy i na n dy a n gt h r o u g hb a r b e da n dd r u gg r o u p w a sb e t t e rt h a nt h ed r u gg r o u p ( p o 0 1 ) ，s c a l pa c u p u n c t u r ep l u sm e d i c a t i o n g r o u pb e t t e rt h a nt h ed r u gg r o u p ( p o 0 5 ) ，a n dt h ey i na n dy a n gt h r o u g h b a r b e dx i n g n a ob e t t e rt h a ns c a l pa c u p u n c t u r ep l u sd r u gg r o u pa n dd r u g g r o u p ( p o 0 5 ) ： g r o u pc o m p a r e dt h r e eg r o u p so ft w oa c u p u n c t u r ea n dd r u g g r o u pp a t i e n t sc o u l ds i g n i f i c a n t l yr e d u c en oc o n t e n ti nb l o o d ( p o 0 1 ) ， d r u gg r o u pa l o n ec o u l dr e d u c en oc o n t e n ti nt h eb l o o do fp a t i e n t s ( p 0 0 5 ) ， b e t w e e nt h et w og r o u p s ，t h et w oa c u p u n c t u r ep l u sm e d i c a t i o ng r o u pw a s s i g n i f i c a n t l yb e t t e rt h a nt h ed r u gg r o u p ( p o 0 5 ) ，具有可比性。 2 1 3 治疗前三组患者病情分型比较见表3 表3 三组病情比较 经x 2 检验，三组患者治疗l j 病情分型无显著性差异( p o 0 5 ) ，具有可比性。 贵阿1 中医学院硕i ：学位论义 2 2 治疗前后三组患者各项评分及临床疗效比较 2 2 1 三组患者治疗前后神经功能缺损程度评分变化比较见表4 表4 三组治疗前后神经功能缺损程度评分变化比较 ( i s ) 注：a ：醒脑阴阳透刺组b ：头针组c ：药物组( 以- 卜表同上) p o o l ，组内比较； a p 0 0 1 ，h 组与c 组比较； a p 0 0 5 ，b 组与c 组比较： o p 0 0 5 ) ， 表明三组具有可比性；组内比较治疗前后三组病人神经功能缺损程度评分，均有 极显著性差异( p 0 0 1 ) ，表明醒脑阴阳透刺加药物组、头针加药物组、单纯药物 组均可使病人的神经功能缺损程度评分降低：组间比较治疗后醒脑阴阳透刺加药 1 2 贵m 中医学院硕i ：学位论文 物组与药物组有极显著性差异( p o 0 1 ) ，头针加药物组与药物组有显著性差异 ( p o 0 5 ) ，醒脑阴阳透刺加药物组与头针加药物组有极显著性差异( p o 0 1 ) ， 表明两针刺加药物组对神经功能缺损程度评分的改善优于单纯药物组，醒脑阴阳 透刺加药物组对神经功能缺损程度评分的改善明显优于头针加药物组。 2 2 2 三组患者治疗前后日常生活活动b a r t h e l 指数计分变化比较见表5 表5 三组治疗前后日常生活活动b a r t h e l 指数计分变化比较( i s ) 组别例数治疗前治疗后 a 组2 03 4 6 7 十9 3 7 7 8 0 0 士2 0 6 7 o b 组2 0 3 4 3 3 十9 6 36 3 0 0 + 2 6 1 3 c 组2 03 3 6 7 + 9 4 65 0 5 0 士2 9 5 9 注：p o o l ，组内比较； z x p o 0 l ，a 、b 组与c 组比较； o p o 0 5 ) ，表 明= 组具有可比性；组内比较治疗前后三组病人同常生活活动计分，= 组均有极 显著差异( p o 0 1 ) ，表明三组均能改善患者f 1 常生活质量；组间比较治疗后两针 1 3 贵阳中医学院硕f j 学化论义 刺加药物组与药物组有极显著差异( p 0 0 1 ) ，表明两针刺加药物组对提高同常生 活活动质量的作用明显优于单纯药物组；醒脑阴阳透刺加药物组与头针加药物组 比较有差异( p 0 0 5 ) ，表明醒脑阴阳透刺加药物组对提高同常生活活动质量的作 用优于头针加药物组。 2 2 3 三组患者治疗前后血清中c a 2 + 含量变化比较见表6 表6 三组治疗前后血清中c a 2 + 含量变化比较( 孑s ) ( m m o l ) 注p 0 0 1 ，组内比较： a p 0 0 1 ，a 组与c 组比较： o p 0 0 5 ，b 组与c 组比较； p o 0 5 ，h 组与b 组比较； 瓦闶 i b 组l i 旦组i 图3 三组治疗前后血清中c a 2 + 含量变化比较 经单因素方差分析和t 检验，组内比较治疗前后三组病人血清中c a 2 + 含量变 1 4 贵阳中医学院顾。i ：学位论文 化，均有极显著性差异( p 0 0 1 ) ，表明三组均能使患者血清中c a 2 + 含量升高；组 间比较治疗后醒脑阴阳透刺加药物组与单纯药物组有极显著性差异( p 0 0 1 ) ，头 针加药物组与药物组有显著差异( p 0 0 5 ) ，表明两针刺加药物组对血清中c a 2 + 的升高作用优于单纯药物组；治疗后醒脑阴阳透刺加药物组与头针加药物组比较 有差异( p 0 0 5 ) ，表明醒脑阴阳透刺加药物组对血清中c a 2 + 的升高作用优于头针 加药物组。 2 2 4 三组患者治疗前后血中n 0 含量比较见表7 表7 三组治疗前后血中n o 含量比较( i s ) ( u m o l 1 ) 注：宰p 0 0 1 ，a 、b 组内比较： 。a p 0 0 5 ，c 纽内比较； a p 0 0 1 ，a 、b 组与c 组比较： o p 0 0 5 ，a 组与b 组比较： 治疗前治疗后 面司 i b 组i 匹捌 图4 三组治疗前后血中n 0 含量比较 经单因素方差分析和t 检验，组内比较治疗自订后两针刺加药物组病人血中n 0 嚣霪荔瓢一囊 ， ， 1 擎 加 们 m o 爨m 中医学院顺i - q ：位论文 含量变化，均有极显著性差异( p 0 0 1 ) ，单纯药物组病人血中n o 含量变化有显 著性差异( p 0 0 5 ) ，表明三组均能使患者血中n 0 含量降低：组问比较治疗后两 针刺加药物组与单纯药物组有极显著性差异( p 0 0 1 ) ，表明两针刺加药物组对血 中n 0 的降低作用优于单纯药物组；治疗醒脑阴阳透刺加药物组与头针加药物组 比较有差异( p 0 0 5 ) ，表明醒脑阴阳透刺加药物组对血中n 0 的降低作用优于头 针加药物组。 2 2 5 三组患者临床疗效比较见表8 表8 三组患者治疗后临床疗效比较 注：p 0 0 1 ，a 组与c 组比较： a p 0 0 5 ，b 组与c 组比较： o p 0 0 5 ，a 组与b 组比较 ? ”_ 叠磊 力 j 7j 戮 j r “： 藜 鬻 爹。夕 i 鬻 i 戮 ? 多 t ： 目f 捌 a 组 b 组c 组 图5 三组患者治疗后临床疗效比较 经秩和检验，表明三组治疗后临床疗效有差异( p 0 0 5 ) ，纽问比较，醒脑阴 阳透刺组临床疗效明显优于单纯药物组( p 0 0 1 ) ，头针加药物组优于单纯药物 加 舳 们 加 m 0 贵阳中医学院顾- 学位论文 ( p 0 0 5 ) ，且醒脑阴阳透刺加药物组略优于头针加药物组( p 0 0 5 ) 。 3 讨论 3 1 祖国医学对中风的认识 急性脑梗死属于祖国医学的“中风”范畴。是以口眼喁斜、言语不利、半身 不遂，甚至突然昏仆，不省人事为特征的病症。因其病起病急骤，症见多端，变 化迅速，与风“善行数变”的特性相似，故名之为中风，又因其发病突然亦称之 为卒中。历代医家对中风认识程度的程度不同，观察角度不同，然而总以内、外 风为其主线。内经始至唐宋以自订论中风多以外因立论，主张“内虚邪中 ，内 经首论风邪可以直接侵袭人体，发为中风砸1 。至金元时期有了进一步的突破。 刘河问提出“心火暴盛，热盛动风”的观点，李东垣认为“正气自虚，朱丹溪 则以为“湿热生痰”，戴思恭提出“肝经受风，虚热生成”，立论虽异，但均偏重 于内因，这是中风病因的一个重大转折。宋元以后则以“非外风说占主导地位， 王履提出中风病“又非风、火、湿、痰所中 ，“亏损元气，是其本源”，倡“非 风之论”立气虚为本源。近代医家明确提出了中风为脑病，其病在于肝阳上亢、 肝风内动、气血冲逆于上，直冲犯脑，治疗宜潜阳镇逆、平肝熄风，滋补肝肾等。 而现代医家认为，中风发生主要因素在于平素气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳 失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血 - 运行受阻肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆， 挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，脑神匿乱，则神志愦乱，突然昏仆，不省人事； 神不导气，则筋肉、肢体活动不利，故现喁僻不遂。日久气血涣散，筋肉失濡， 故肢体痿软废用，经脉偏盛偏衰，故挛急僵硬。因此“窍闭神匿、神不导气是 形成中风病的总病机。 对于中风的治疗，金元以前医家因持外风入中之学，故以祛风为主。而金元 以后对中风的治疗有了较大的发展，尤在泾在金匮翼中风统论中有中风八 法：一日开关，二日固脱，三日泄大邪，四日转大气，五日逐瘫痪，六曰除热气， 七日通窍燧，八曰灸俞穴。针灸对中风病的治疗源远流长，早在灵枢- 热病 篇中就提到“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之。 益其不足，损其有余，乃可复也”。指出了针刺治疗中风的原则为实则泻之，虚 则补之。“治痿独取阳明”是针灸治疗中风偏瘫的传统主导思想。因“风 为卒 1 7 贵i 钉中医学院顾i j 学位论义 中主要病因之一，“风邪多犯阳经”，且“阳明经是多气多血之经 主宗筋。目前 临床上治疗中风方法较多，有传统针灸、头皮针、电针、眼针、项针、芒针、耳 针、水针、粗针等，均取得一定疗效，并且在针刺机理方面作了大量的研究，为 针刺治疗中风提供了大量的实验依据。本课题足通过运用醒脑阴阳透刺针法治疗 急性脑梗死来探讨该法对急性脑梗死患者脑保护治疗的作用机理。 3 2 头针治疗脑梗死 脑梗死属中医学“中风 范畴，早在内经中就有记载。素问生气通天 论：“阳气者，大怒则行气绝，而血菀于上，使人薄厥。素问调经论：“血之 与气，并走于上，则为大厥。”认为中风病变在头部。内经：“头者，精明之府”， “五脏六腑之精气皆上升于头”，“手足三阳经皆上循于头面”之说。现代医家 认为本病的病机是内风夹痰、火、血、虚，上扰清窍，致脑络阻遏，窍闭神匿，神不 导气。病变部位在脑。根据经络理论，头为“诸阳之会”即手足三阳经皆上循于 头面，脑与全身的联系最主要是通过足太阳膀胱经、督脉和足少阳胆经在头部的 循行来实现的，又间接地与足厥阴肝经、阳维脉等相通阳1 。头针穴名标准化方案 中的治疗线也是与相关的穴位相对应。其中以顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1 线及顶旁2 线4 条线的选用为主。顶颞前斜线在头部侧面，即从前神聪穴至悬厘 穴的连线。此线斜穿足太阳膀胱经、足少阳胆经。主治对侧肢体运动功能障碍。 将全线分为5 等分，上l 5 治疗对侧下肢瘫痪，中2 5 治疗对侧上肢瘫痪，下2 5 治疗对侧中枢性面瘫、运动性失语、流涎、脑动脉硬化等。顶颞后斜线在头部侧 面，从百会穴至曲鬓穴的连线，此线斜穿督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经，主治 对侧肢体感觉障碍。将全线分为5 等分，上1 5 治疗对侧下肢感觉异常，中2 5 治疗对侧上肤感觉异常，下2 5 治疗对侧头面部感觉异常。顶旁l 线在顶中线旁 开1 5 寸，属足太阳膀胱经。自通天穴沿皮向后引一条长1 5 寸的线。主治腰腿 的瘫痪、麻木和疼痛等病症。顶旁2 线在头顶部，督脉旁丌2 2 5 寸，从胆经正营 穴向后引一条长1 5 寸的线到承灵穴，主治肩、臂、手等病症，如瘫痪、麻木、 疼痛等。因此所选头穴线分别跨越督脉、膀胱经、胆经等，直接刺激诸阳之会， 醒脑丌窍、活血化瘀，疏通经络，调动五脏六腑之精气，促进脑功能恢复。 3 3 醒脑阴阳透刺法治疗a c i 的理论依据 醒脑阴阳透刺法由醒脑丌窍法和阴阳透刺法组成；是根据石学敏的“醒脑丌 贵阿1 中医学院顾+ ：学位论文 窍”和中医的“阴阳平衡”理论，结合康复医学理论脑梗死后肢体瘫痪分期 理论的一种针法。针刺治疗上取督脉和阴阳经穴为主，以醒脑开窍、滋补肝肾、 疏通经络、调和气血阴阳立法选穴。醒脑开窍以雀啄法针刺人中；阴阳透刺法采 用：发病1 5 天内取上肢阴经穴( 屈肌群穴) 透阳经穴、下肢阳经穴( 伸肌群穴) 透 阴经穴；发病1 5 天- - 3 0 天内，上肢阳经穴( 伸肌群穴) 透阴经穴；下肢阴经穴( 屈 肌群穴) 透阳经穴。 3 3 1 醒脑开窍针法的理论基础 醒脑开窍针法是石学敏院士1 9 7 2 年针对中风的基本病机，即瘀血、肝风、痰 浊等病理因素蒙蔽脑窍导致“窍闭神匿，神不导气”而提出的治疗法则和针刺方 法，在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取 穴和针刺方法0 l 。石学敏教授认为脑主神明、脑藏神。因脑为身之元首、为元神 之府、髓之海，可协调脏腑，联系全身各部，安神于内，拒邪于外，如元气论： “脑实则神全，神全则气全，气全则形全，形全则百关调于内，邪消于外。而 其对“神”的理解为：“神之所主：人体一切生命活动的外在表现；神之所病： 百病之始，皆本于神；神之所治：凡刺之法，先醒其神”。石学敏教授立“醒脑 开窍”为首要治则，即通过针刺以复苏脑窍及其连属组织的受抑、受损、受挫的 功能，恢复其主宰传导、联络和支配的作用。 3 3 2 阴阳透刺法的理论基础 、 阴阳透刺法是根据中医学“阴阳平衡”理论，在针刺过程中辨证论治，根据 病情不同兼取阴阳两经穴位，施以相应补泻手法，调节体内阴阳平衡，以达针刺 目的的针法3 。阴阳的消长平衡是维持正常生命活动的基本条件：生理状态下， 阳刚阴柔，刚柔相济，内外阴阳平衡，肢体运动协调自如；而阴阳失调是一切疾 病发生的最基本的病机。医方类聚卷之十三诸风门一：“夫中风者，皆因 阴阳不调，脏腑气偏，营卫失度，气血错乱，风邪之气乘虚而中人也。”可 见中风病总因阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所 致。而中风后肢体痉挛状态也是阴阳脉气失调所致n 引。如灵枢寒热病：“足 太阳有通项入于脑者在项中两筋间，入脑乃别。阴跷、阳跷，阴i j b 4 n 交 交于目锐眦。”说明阴阳跷脉入脑，与脑有直接关系，阴阳跷脉分主人体一身左 右之阴阳。并且跷脉的主要功能是调节肢体运动与司眼睑开合，这与中风表现肢 1 9 贵掰1 中医学院顺i ：学位论义 体运动障碍，口眼歪斜一致。又如难经二十九难：“阴跷为病，阳缓而阴 急；阳跷为病，阴缓而阳急”，阴跷( 其行于肢体内侧) 脉气阻滞，则出现肢体内 侧拘急，外侧舒缓；阳跷( 其行于肢体外侧) 脉气阻滞，则肢体外侧拘急，内侧舒 缓。中风后患者上肢屈肌( 前、内侧) 、下肢伸肌( 后、外侧) 占优势，肌张力增高， 拘急痉挛；而上肢伸肌( 后、外侧) 、下肢屈肌( 前、内侧) 则相对弛缓，从前、内 侧为阴，后、外侧为阳的阴阳概念理论上说，这种具体表现上肢属于阴急阳缓， 为阳虚阴盛之证，下肢属于阳急阴缓，为阴虚阳盛之证。 灵枢根结篇说：“用针之要，在于知调阴阳，调阴与阳，精气乃光， 合形与气，使神内藏。 素问：“儿刺之方，必别阴阳”、“善用针者，从 阴引阳，从阳引阴”，素问至真要大论篇亦说：“谨察阴阳所在而调之， 以平为期。 明确指出了针刺治病的关键在于调节阴阳的偏盛偏衰，使机体转归 于“阴平阳秘”，恢复其正常的生理功能。且中风与机体阴阳失衡，气血阴阳不 相维系密切相关，故应用阴阳两经互透，从阴引阳，从阳引阴，补虚泻实，调理 气血，疏通经络，达阴阳平衡，脉气调和，则屈肌与伸肌张力的动态平衡得以恢 复，从而有效协调肢体运动。 3 3 3 康复医学理论对a c i 的认识 康复医学理论认为中风偏瘫可分为三期：脑休克期、肢体痉挛期、恢复期； b r u n n s t r o m 提出脑梗死偏瘫后六阶段恢复理论：弛缓阶段、痉挛阶段、连带运动 及协同运动出现阶段、部分分离运动阶段、进一步分离运动阶段、j 下常阶段在 中枢性瘫痪的初期即休克期，瘫痪肢体多出现软瘫，又叫弛缓性瘫痪，表现为肌张 力下降、肌肉松弛、腱反射消失和不能维持自主性活动等，这段时间要持续数天 至2 周n3 l 。脑休克期数天至2 周以后，大多数患者的瘫痪肢体变为硬瘫，即痉挛期， 表现为肌张力增高，连带运动和协同运动，并很快出现异常的姿势反射和痉挛，腱 反射恢复不久变为亢进，并出现病理反射；连带运动及协同运动出现阶段约持续2 周，肌张力明显增高，痉挛明显，出现由部分随意运动发起的以上肢屈曲、下肢 伸展优势为主的共同运动模式；部分分离运动阶段、进一步分离运动阶段约相当 于病后5 周到3 个月，痉挛丌始减轻，出现部分分离运动，诸关节有较独立的屈伸 活动；正常阶段基本接近正常n 4 _ 盯1 。因此中枢性瘫痪的恢复过程经历了肌张力低 下、反射减弱到肌张力增强，以至于痉挛、反射亢进的过程n 5 1 。 2 0 贵阳中医学院硕i ：学位论文 脑梗死急性期，由于高级中枢对低级中枢失控，没有受到实质损害的脊中枢 因而“休克”，导致患侧肢体呈弛缓性瘫痪，以肌张力减退或丧失为主要矛盾， 而脑梗死恢复期，此时由于高级中枢的抑制性指令消失，使a 运动神经元和r 运动 神经元互相制约、互相作用的关系失衡，造成r 运动神经元占优势，致脊髓反射 亢进，下运动神经元功能过度释放，出现主动肌群( 优势肌群) 的运动神经元兴 奋性增加，牵张反射活化，张力出现并逐渐增大以至亢进，发展成痉挛；同时拮 抗肌群( 非优势肌群) 仍很软弱，肌张力降低，甚至丧失，形成偏瘫特有的异常运 动模式：表现为以上肢屈肌和下肢伸肌共同运动模式为特征n7 培1 。上肢的屈肌为 主动肌群，主要为上臂的内收肌群和内旋肌群、肘关节的屈肌群、前臂旋前肌群、 腕和指的屈肌群，均分布于上肢前、内侧，属阴，故屈肌痉挛则出现上肢屈曲、 内收。下肢的伸肌为主动肌群，主要为膝关节的伸肌群、髋肌的后群、踝关节的 内翻肌群和跖屈肌群。膝关节的伸肌主要是股四头肌，其股内、外侧肌均起于大 腿后方，属阳；髋肌后群位于大腿后、外侧，属阳；主踝关节内翻和跖屈的肌有 胫骨后肌、小腿三头肌、趾长屈肌和蹲长屈肌，均起于小腿后侧，属阳，故伸肌 痉挛时则出现下肢伸展、外旋，足内翻。 ， 阴阳经穴透刺的理论j 下是基于此，以协调肌群间肌张力的平衡为重点，即注重 强化上肢伸肌、下肌屈肌运动，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌运动，协调和平衡主动肌 与拈抗肌之肌张力，促进共同运动向分离运动转化，抑制与控制痉挛，故软瘫期 取上肢阴经透阳经、下肢阳经透阴经，用强刺激手法( 提插捻转泻法) 刺激主动肌， 使针刺作为一种外周感觉的输入，兴奋r 运动神经元，易化脊髓低位中枢，反射 性诱发肌张力产生和增强，促发共同运动；同时又可兴奋a 运动神经元，促进分 离运动产生；痉挛期主动肌肌张力恢复并逐渐增强至痉挛，则应立即转为兴奋拮 抗肌，增强拈抗肌r 运动神经元和a 运动神经元兴奋性，使其肌张力恢复或增强， 促发拮抗肌群产生运动n 引，抑制主动肌过高的肌张力，阴经穴阳经穴配合，针刺 贯穿二经，深至筋骨，扩大刺激范围，意在阴阳同治，平衡肌群之间的张力，使肌群 之间的共同运动模式向分离运动模式转化，促进肢体偏瘫的康复。 3 4 选穴依据 在中风急性期，多有神志障碍，以清窍闭阻、神气匿藏为病机的主要方面， 因此醒神当为大法，正如葛洪在肘后方救卒中恶死方中所云：“令爪其病人 2 1 贵懵1 中医学院顺i ：学位论文 人中，取醒”。中医经络理论认为，督脉入脑，总督一身之阳气，而脑为“真气 之所聚”，神即气也。就人体生命活动的过程而言，脑主真气而藏元神，并通过 命门与肾水结合形成肾间动气而后激发心、肝、脾、肺之气，主导着正常生命活 动，这就是现代中医学关于生命中枢的脑一肾学说。中风急性期，针刺水沟穴， 可调督脉之阳气而醒脑神、丌清窍，脑之神气激发肾间动气，而使机体生命活动 恢复，这就是水沟用于中风急救的基本机制。现代研究表明，针刺水沟可改善脑 及内脏的血流量，兴奋中枢神经系统，改善心功能，这就是其在中风急性期急救 的基本原理n 引。 、 解剖学研究表明，水沟穴分布着面神经及三叉神经分支，脑血管上的胆碱能 神经纤维、血管活性肠肽( r i p ) 能神经纤维均源于面神经的蝶腭神经节，它们对 脑血管起舒张作用，尤其是v i p 作用更强。免疫细胞化学研究发现，v i p 神经元与 皮层神经元和脑血管都有密切连接，使神经元活动、能量代谢与局部血流相匹配。 现代研究表明，针刺水沟穴可明显地促进脑微循环、增加脑灌注量及改善脑血管 弹性，从而促进急性脑梗死患者神经代谢和恢复，进而改善大脑生理功能圳。 内关穴属手厥阴心包经之络穴，又通阴维脉为八脉交会之一，针刺内关穴具 有养心安神、疏通气血之功，外关为三焦络穴，三焦乃原气之别始，通行三气， 气为血帅，气行则血行，故内关、外关相透，可醒神丌窍，益气活血；少海为手 心经合穴，心主血脉，曲池为大肠经合穴，且大肠经为多气多血之经，故少海、 曲池相透，可通经活络，宣通气血：阴陵泉为脾经合穴，而阳陵泉为胆经合穴， 又为筋会，故阴陵泉、阳陵泉相透，既能健脾化痰，又能疏通经络；三阴交是肝 脾肾三经之交会穴，益肾生髓、滋水熄风，悬钟属胆经，为髓会，脑为髓海，故 三阴交、悬钟相透，可滋肝肾，健脾气，生髓醒脑。因此阴阳经相透刺可以达到 补益肝肾，疏通经络，调和气血，平衡阴阳的作用。 3 5 指标评价 3 5 1 脑缺血损伤级联反应的理论基础 现代医学研究表明：在严重缺血的脑组织核心区周围存在无电兴奋但仍然存 活的脑细胞，影像学上表现为坏死核心区周围的一圈半暗带，其功能发生障碍， 但形态学改变处于可逆过程，如脑血管能迅速再通，功能可完全恢复，但如脑血 流进一步下降，则发生组织坏死。缺血缺氧后神经元死亡包括坏死和凋亡2 种方 贵阳中医学院硕i ：学位论文 式，缺血核心区以坏死为主，半暗带内发生的迟发性神经元死亡则以凋亡为主。 缺血半暗带发生发展的机制目前尚不明确，而损伤级联反应是目前缺血性中风的 研究中较有影响力的一个学说瞳。损伤级联反应包括四个阶段，包括兴奋性毒性、 梗死周围去极化、炎症反应、凋亡或死亡。这些环节互为因果，彼此重叠，并相互 联系，形成恶性循坏，各种损害因素的大量蓄积最终导致细胞凋亡或坏死而造成 不可逆的损伤心引。 损伤级联反应是目前缺血性中风的研究中较有影响力的一个学说，它的成功 之处在于以时间为坐标轴，从脑部病灶的病理生理变化角度，对脑缺血性中风的 发展、变化和结局做了纵向的总结。损伤级联反应理论的提出有助于加深认识脑 缺血损伤过程，帮助理清病理生理脉络指导治疗，是把握脑保护的主线。了解损伤 级联反应4 个阶段的因果关联、相互影响及发生时间，有助于选择治疗方法，设 计能影响或阻断其中某一环节的治疗方法，尽快启动内源性脑保护的诸多环节， 限制缺血损伤及促进可逆性受损神经组织的修复和再生，最终达到脑保护治疗的 目的。 3 5 2 急性脑梗死与的c a 2 + 的关系 人体内含钙总量约1 3 0 0 克，约占人体无机盐总量的1 2 。以两种形式在体内 存在，即结合状态和离子状态。结合状态的钙主要作为组成骨骼、牙齿的主要原 料，并没有生理活性，只有c a 2 + 才具有生理活性。c a 2 + 不仅单独作为第二信使起作 用，而且也参与或协调其他第二信使的代谢和对细胞生理功能的调节，包括降低 毛细血管及细胞膜的通透性，参与肌肉收缩、纤毛运动、阿米巴运动、白细胞吞 噬、细胞分裂、受精、电兴奋、激素分泌和代谓 等过程。c a 2 + 是重要的第二信使， 在众多的第二信使中处于枢纽地位。c a 2 + 参与真核细胞跨膜信号转导途径，细胞质 内的c a 2 + 对细胞的生存与凋亡有着重要的作用乜3 1 。 c a 2 + 是细胞膜电生理活动的重要成份，细胞的电活动受电压依赖性钙通道、 受体操控性钙通道及钙泵的调节。正常情况下，细胞内外钙保持着内低外高的动 态平衡。大量研究资料表明，当脑组织缺血、缺氧或中毒时，氧化磷酸化的能力 下降，a t p 的合成减少，导致泵失效，大量钙离子向细胞内转移，同时细胞内线 粒体和内质网的钙也被释放，使细胞内钙离子的增加达正常浓度的2 0 0 倍，病理 学称此为钙超载现象。钙超载促发和加剧继发性脑损害，是神经细胞死亡的重要 2 3 贵阳中医学院硕l ：学位论义 因素。 脑缺氧缺血时，脑组织氧供不足，能量代谢发生障碍，a t p 大量消耗，导致 a t p 依赖性酶活性降低。当n a + - k + - a t p 酶活性降低时，神经元发生去极化，电压 依赖性钙通道被激活，引起c a 2 + 内流增加，造成钙超载他们；由于e a a 不断增加，激 活n m d a 受体，该受体调控的c a 2 + 通道病理性丌放，亦可引起钙超载；脑组织内钙 的增加，可激活磷脂酶，产生甘油二酯、前列腺素等造成细胞内c a 2 + 库释放c a + ； 自由基的大量产生，使细胞脂过氧化，损伤细胞膜，影响细胞膜的通透性及离子 的转运而引起c a 2 + 内流。钙超载后，可通过多种机制影响细胞的结构和功能，对 脑组织产生严重损伤，其作用机理如下1 ： 1 直接损伤作用：当线粒体钙超载时，其氧化磷酸化过程脱耦联，a t p 生成减少； 同时，钙超载激活了磷脂酶a ( p l a ) ，使膜磷脂分解，膜的完整性遭到破坏，大量 水分进入细胞内，导致细胞肿胀、变性、坏死，p l a 被激活后，还可以激发一系 列病理过程，如：使花生四烯酸( 从) 大量释放，a a 经环氧化酶代谢形成前列腺素 ( p g ) 、血栓烷a 2 ( t x a 2 ) 、血小板活化因子( p a f ) 等血管活性物质，引起血管收缩， 加重微循环障碍及脑血管的损伤。 2 增强氧自由基的作用：当胞浆钙超载时，c a 2 + 通过与钙调蛋白( c a m ) 结合，激活 多种蛋白水解酶，导致细胞骨架降解，并使黄嘌呤脱氢酶水解成黄嘌呤氧化酶， 黄嘌呤氧化酶命名a m p 的降解产物次黄嘌呤在生成尿酸的同时产生氧自由基，引 起脂质过氧化反应，而脑组织中富含脂质，对氧自由基的损害尤为敏感，钙超载 又可增强其作用。 任家顺等啪1 在兔全脑缺血模型中发现，缺血期c a 2 + 积聚少，再灌注后c a 2 + 积聚 增多。随着缺血再灌注时间延长，c a 2 + 积聚更加明显。c a 2 + 增高可激活与凋亡有关 的各种酶，激活c a 2 + 依赖性核酸内切酶使c a 2 + d n a 降解，导致细胞凋亡。c a 2 + 增高还 可激活n n o s ，引起n 0 合成增加，n o 可通过兴奋性毒性作用导致细胞死亡。 尽管缺血一再灌注引起细胞凋亡的机制尚不完全清楚，但其引起细胞膜钙离子 通道状态改变，导致细胞内钙超载，已被普遍认为是细胞死亡的“最后共同途径 瞳7 1 研究证明，拮抗钙离子内流，在一定程度上能够抑制细胞的凋亡乜。大量研究 发现c a 2 + 通道阻滞剂可阻断c a 2 + 内流入细胞，并降低缺血后脑细胞内c a 2 + 含量，减 少由c a 2 + 所促发的一系列生化连锁反应，可以防止或解除脑血管痉挛，有利于脑 2 4 o x i d es y n t h a s e ，i n o s ) 、内皮型n o s ( e n d o t h e li a ln i t r i co x i d es y n t h a s e ，e n o s ) 。 n 0 在缺血性脑损伤中具有损伤及保护双重作用，与组织损伤的演化阶段和产生n 0 的n o s 类型密切相关。神经元型( n n o s ) 位于神经元，内皮型( e n o s ) 位于血管 内皮细胞和血小板，而i n o s 存在于各种免疫细胞和平滑肌细胞，基态下无活性， 只有在缺血、缺氧和某些细胞因子刺激下，才释放大量n 0 ，产生细胞毒性作用 。m 峭引。研究表明脑缺血时可能同时存在i n o s 的损伤和e n o s 的保护双重机制口副，