STEMI急诊治疗ppt课件.pptx

1,STEM急诊治疗,2,心肌梗死新定义,1,AMI急诊处理,2,溶栓治疗,3,STEMI的PCI治疗,4,3,1、第3版心肌梗死全球统一定义,要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,cTn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。,4,5,心肌梗死分型,根据临床或病理学不同，心梗可分5型。1型：是自发性MI，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2型：是继发于缺血失衡的MI，主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；,6,心肌梗死分型,3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义；,7,心肌梗死分型,4型和5型心梗与血管再生过程有关4a型即PCI相关性MI，常通过cTn升高99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低时cTn升高20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像；4b型与支架内血栓形成有关；5型是冠状动脉搭桥术相关的MI，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。,8,2、急诊处理,与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；在10分钟内尽快完成12导联心电图；对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；（6）所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓30分钟，直接PCI90分钟（如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60分钟）。,9,急诊处理,解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90分钟。评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。,10,3、再灌注治疗,所有症状发作12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。,11,3、再灌注治疗,指南不建议对冠脉阻塞时间较长（24小时以上）并无缺血表现患者行PCI（类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常规实施PCI，亦带来重要启示。,12,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,如何选择最佳治疗方案,13,3.1溶栓治疗,在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗；对于早期（症状发作后90分钟，应当考虑溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；,14,3.1溶栓治疗,与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天；,15,3.1溶栓治疗,抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心；溶栓失败（60分钟时ST段回落24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；如果患者没有应用双重抗血小板治疗（DAPT）的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架（BMS）相比，应当优先选择药物洗脱支架（DES）；,22,直接PCI,应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。,23,直接PCI,此外，应当考虑常规进行血栓抽吸。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。,24,直接PCI,新指南优先推荐选择DES。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移，氯吡格雷的地位有所下降。,25,直接PCI,指南建议在DAPT基础上，对高危（冠脉内有血栓）患者，可加用GPb/a受体拮抗剂。尽管新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患者情况不同，对急性STEMI患者，新型抗血小板药物效果仍需2小时达峰，对需急诊开通血管患者（要求在60分钟、最迟90分钟内完成），实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，故仍需适当加用GPb/a受体拮抗剂。,26,溶栓VS直接PCI,溶栓利弊IRA再通率比例80%再梗死发生率4%卒中总发生率2%ICH发生率1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI利弊血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率1h),溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟；但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90